歸脾湯在內(nèi)科學(xué)中的應(yīng)用新知，一起探討！

一葉一如來(lái) 2020-09-18

展開(kāi)全文

歸脾湯原載于宋代嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》，方中不含當(dāng)歸、遠(yuǎn)志，至明代薛己為加強(qiáng)養(yǎng)血寧神之效將此二味補(bǔ)入。全方由白術(shù)、人參、黃芪、當(dāng)歸、炙甘草、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、龍眼肉、大棗、生姜組成，具有益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心的功效，心脾同治，重在補(bǔ)脾，氣血并補(bǔ)，重在益氣。主治思慮過(guò)度，勞傷心脾，氣血不足所致心悸怔忡、健忘失眠、諸多血證，臨床可見(jiàn)體倦食少、面色萎黃、盜汗虛熱，舌脈可見(jiàn)舌質(zhì)淡苔白、脈細(xì)緩無(wú)力等。

筆者根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中運(yùn)用歸脾湯治療的各類(lèi)病證做一總結(jié)，以便更加清晰地體會(huì)歸脾湯對(duì)“氣為血之帥、血為氣之母”的詮釋?zhuān)瑫r(shí)可進(jìn)一步洞察歸脾湯所體現(xiàn)的“血（脈）舍神”脈絡(luò)主旨。

心悸（心血不足證）

主癥為心悸氣短，伴見(jiàn)頭暈?zāi)垦?、失眠健忘、面色無(wú)華、倦怠乏力、納呆食少，舌淡苔紅、脈細(xì)數(shù)。證機(jī)為心血虧損、心失所養(yǎng)而致心神不寧。臨床常用歸脾湯聯(lián)合安神定志丸治療，或配伍養(yǎng)血安神之品，如柏子仁、石菖蒲、首烏藤等。心悸的臨床證型有虛有實(shí)，虛為氣血陰陽(yáng)不足，實(shí)為痰火、血瘀、水飲。心血不足是心悸最常見(jiàn)類(lèi)型，治療得當(dāng)，可以阻止疾病進(jìn)一步加重，故及時(shí)準(zhǔn)確地應(yīng)用歸脾湯補(bǔ)血養(yǎng)心在心悸的治療中顯得尤其重要和必要。

不寐（心脾兩虛證）

主癥為多夢(mèng)易醒，伴見(jiàn)心悸健忘、神疲食少、頭暈?zāi)垦?、腹脹便溏、面色無(wú)華，舌淡苔薄、脈細(xì)無(wú)力。證機(jī)為脾虛血虧、心神失養(yǎng)致神不安舍。心主神志與血脈，有人把心分為“血脈之心”和“神志之心”，前者以血瘀為常見(jiàn)，后者以血虛為基礎(chǔ)。“神志之心”所患疾病中，虛證大多歸結(jié)于血不養(yǎng)神，也即神不安舍。若不寐較重者，加五味子、首烏藤、柏子仁，或加龍骨牡蠣、琥珀以鎮(zhèn)靜安神；若心血不足甚者，加熟地黃、當(dāng)歸、阿膠以養(yǎng)心血；若兼脘悶納呆苔滑膩，加蒼術(shù)、陳皮、法半夏以健脾燥濕。

不寐的臨床常見(jiàn)證型有心肝火旺、陰虛火旺、心脾血虛、痰火擾神、腦絡(luò)瘀阻等。歸脾湯即是養(yǎng)血安神的代表方，如果說(shuō)龍膽瀉肝湯證是不寐的早期表現(xiàn)，那么歸脾湯證即是不寐的必經(jīng)階段。如果說(shuō)，心悸是歸脾湯證的早期表現(xiàn)，那么不寐將是其必然過(guò)程。因而，及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用歸脾湯進(jìn)行治療顯得尤其關(guān)鍵和極其重要。

健忘（心脾兩虛證）

證見(jiàn)健忘失眠，伴見(jiàn)心悸神倦、納呆氣短，舌淡、脈弱。證機(jī)為精血虧虛、腦失濡養(yǎng)。臨床應(yīng)用歸脾湯補(bǔ)氣養(yǎng)血，配合還少丹滋補(bǔ)肝腎治療，或者配伍菟絲子、益智仁、枸杞子、山茱萸等填精補(bǔ)髓之類(lèi)的藥物。若伴隨血瘀、痰火或濁毒之實(shí)證，可補(bǔ)瀉兼施。

眩暈（氣血虧虛證）

證見(jiàn)眩暈動(dòng)則加劇，勞累即發(fā)，伴見(jiàn)神疲乏力、倦怠懶言、心悸少寐，面色?白、唇甲不華、發(fā)色不澤，舌淡苔薄白、脈細(xì)弱。證機(jī)為氣血虧虛、清陽(yáng)不展導(dǎo)致腦失所養(yǎng)。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中眩暈的常見(jiàn)證型有四種，即肝陽(yáng)上亢、氣血虧虛、痰濁上擾、腎精不足。其中，氣血虧虛型多見(jiàn)于貧血患者，此類(lèi)型大多是血虛在先，隨之氣虛，“血為氣之母”“血能載氣”是其具體體現(xiàn)。故臨床上單純補(bǔ)血沒(méi)有氣血雙補(bǔ)效果明顯，同時(shí)血不能速生，所以健脾生血是治療血虛重中之重，也是氣血同治的機(jī)理所在。

陽(yáng)痿（心脾虧虛證）

證見(jiàn)陽(yáng)舉困難、力不從心、遇勞加重，伴見(jiàn)神疲乏力、心悸、失眠多夢(mèng)、納少腹脹、大便溏薄，舌質(zhì)淡齒痕苔薄白、脈細(xì)弱。證機(jī)為心脾兩虛、氣血乏源以致宗筋失養(yǎng)。陽(yáng)痿大多為脾腎陽(yáng)虛，若有下焦?jié)駸峥捎谬埬憺a肝湯治療，也有部分病人呈現(xiàn)氣血雙虛，可用歸脾湯一試。臨證可酌加巴戟天、仙靈脾、九香蟲(chóng)、露蜂房等，重者另配人參燉湯。

早泄（心脾虧損證）

主癥為早泄，伴見(jiàn)神疲乏力、形體消瘦、面色少華，心悸怔忡、食少便溏，舌淡、脈弱。證機(jī)為氣血虧虛、心脾失養(yǎng)。臨床可用歸脾湯合金鎖固精丸加減。

郁證（心脾兩虛證）

證見(jiàn)善疑、心悸膽怯，伴見(jiàn)失眠健忘、頭暈神疲、食欲不振、面色不華，舌質(zhì)淡苔薄白、脈細(xì)弱。證機(jī)為脾虛血虧、心失所養(yǎng)。治療應(yīng)用歸脾湯健脾養(yǎng)心、補(bǔ)益氣血。心胸郁悶、情志不遂者，加合歡花、郁金、佛手；心煩者加地黃、麥冬、黃連。

關(guān)于郁病，臨床虛證為多見(jiàn)，單純實(shí)證如肝郁化火、肝氣郁滯、痰氣郁結(jié)等僅僅是心理疾病早期表現(xiàn)。鑒于此類(lèi)患者的易感特質(zhì)，以及反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，考慮思慮傷脾貫穿本病始終，虛證或虛實(shí)兼夾是本病的重點(diǎn)，因而以補(bǔ)脾氣、養(yǎng)心血為主的歸脾湯是郁病治療的主方或基礎(chǔ)方，而偏于氣虛者，可用逍遙丸合定志丸來(lái)治療。

汗證（心血不足證）

主癥為自汗或盜汗，伴見(jiàn)心悸少寐、神疲氣短、面色不華，舌質(zhì)淡、脈細(xì)。證機(jī)為心血耗傷、心液不藏。臨床可用歸脾湯合牡蠣散加減治療，血虛甚者，可加制首烏、枸杞、熟地等補(bǔ)益精血。

內(nèi)傷發(fā)熱（血虛發(fā)熱證）

主癥為發(fā)熱，熱勢(shì)多為低熱，伴見(jiàn)頭暈眼花、身倦乏力、心神不寧、面白少華、唇甲色淡，舌質(zhì)淡、脈細(xì)弱。證機(jī)為血虛失養(yǎng)、陰不制陽(yáng)。歸脾湯具有補(bǔ)氣生血、健脾養(yǎng)心的功效，適用于心脾氣血不足引起的發(fā)熱。血虛甚者，可加熟地黃、枸杞子、制首烏等補(bǔ)益精血；發(fā)熱甚者，可加柴胡、白薇等；因慢性失血所致，仍有少許出血者，可加三七、仙鶴草、茜草等；脾虛失健、納差腹脹者，可去黃芪、龍眼肉，加陳皮、神曲、麥芽、谷芽等以健脾助運(yùn)。補(bǔ)中益氣湯是氣虛發(fā)熱的基礎(chǔ)方，該方含升麻、柴胡寓解毒退熱之效，所以，應(yīng)用歸脾湯可參照此方，或聯(lián)合小柴胡湯，或加用青蒿、白薇等退熱之品。

血證（氣不攝血證）

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中，歸脾湯可治療血證，從上到下、從內(nèi)到外無(wú)不涉及，如鼻衄、吐血、便血、尿血和紫癜等，但總體離不開(kāi)失血?dú)鈸p、血虛及氣、氣不攝血、氣血雙虛這樣一個(gè)循環(huán)。中醫(yī)認(rèn)為血證、汗證的大體病因有三：火熱、血瘀（陽(yáng)郁）和虛損；早期因熱、中期郁滯、后期虧虛；上焦多熱，與肝、心有關(guān)，下焦多寒，與脾腎有關(guān)。因熱可用龍膽瀉肝湯治療，因虛可用歸脾湯治療。

從以上列舉歸脾湯所治療的各類(lèi)病證可以看出，心悸、眩暈、健忘、不寐、陽(yáng)痿、早泄、郁病無(wú)不是直接或間接屬于神志病范疇，汗病、血證為溢出性疾病，而內(nèi)傷發(fā)熱用到歸脾湯，只是補(bǔ)中益氣湯的衍化而已，若單獨(dú)應(yīng)用，則效果不明顯并且機(jī)理勉強(qiáng)。此觀(guān)點(diǎn)是遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院孫其新講解秦伯未謙齋醫(yī)學(xué)中提出的。故歸脾湯治病框架無(wú)非是血證之氣不攝血與神志病之血不養(yǎng)心。

需要關(guān)注的是，補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯、八珍湯、人參養(yǎng)榮湯之間的區(qū)別：補(bǔ)中益氣湯最適宜治療的病證為氣虛發(fā)熱、脾虛泄瀉，側(cè)重于氣虛或脾虛；歸脾湯最適宜治療的病證為血虛不寐、脾虛血證，側(cè)重于血虛及氣；而八珍湯和人參養(yǎng)榮湯是治療氣血雙虛，其中氣虛與血虛的側(cè)重不明顯。

文｜湖北省十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院陳立兵李國(guó)臣

編輯 | 徐婧

審核 | 厲秀昀白曉蕓

本站是提供個(gè)人知識(shí)管理的網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ)空間，所有內(nèi)容均由用戶(hù)發(fā)布，不代表本站觀(guān)點(diǎn)。請(qǐng)注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購(gòu)買(mǎi)等信息，謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)點(diǎn)擊一鍵舉報(bào)。

轉(zhuǎn)藏 分享

QQ空間 QQ好友新浪微博微信

獻(xiàn)花（0） +1

來(lái)自：一葉一如來(lái) > 《中醫(yī)中藥》

舉報(bào)/認(rèn)領(lǐng)