曾斌芳教授從事中醫(yī)藥臨床和理論研究30余年，先后師承全國(guó)名老中醫(yī)張絢邦教授、劉繼祖主任醫(yī)師，現(xiàn)為第5批國(guó)家級(jí)名中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承整理指導(dǎo)教師。曾師博采眾長(zhǎng)，學(xué)貫中西，勤于臨證，擅用經(jīng)方，臨床驗(yàn)案不勝枚舉。筆者采擷曾師當(dāng)歸芍藥散驗(yàn)案數(shù)則，淺論其診治經(jīng)驗(yàn)，旨在與同道共同學(xué)習(xí)和交流。

當(dāng)歸芍藥散載于《金匱要略》。原載當(dāng)歸芍藥散方以“當(dāng)歸三兩，芍藥一斤，茯苓四兩，白術(shù)四兩，澤瀉半斤，川芎三兩。上六味，杵為散，取方寸匕，溫酒和，日三服”。方中重用芍藥以斂肝止痛，白術(shù)、茯苓健脾益氣，合澤瀉淡滲利濕，佐當(dāng)歸、川芎調(diào)肝養(yǎng)血。諸藥合用，共奏養(yǎng)血調(diào)肝、健脾利濕之功?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治第二十篇》和《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二篇》分別記載當(dāng)歸芍藥散用治“婦人懷妊，腹中疞痛”與”婦人腹中諸疼痛”。曾師認(rèn)為當(dāng)歸芍藥散所治疾病諸多，詳審其病機(jī)則不外肝脾不調(diào)、氣血不和、血虛有瘀、水濕停聚，即血水同病?！把迸c“水”二者相互影響，互為因果，血病不離水，水病不離血[1]。《血證論》曰：“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行”。曾師引唐容川所言，主張運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散氣、血、水并調(diào)，以化瘀行水以治之。故凡證屬血虛水盛或血瘀水停者，皆可用之。

患者，女，47歲，2016年3月17日初診。主訴：少腹隱痛伴腰困2個(gè)月余?；颊咦栽V2個(gè)月前出現(xiàn)少腹隱痛，腰酸困重，納少，乏力，小腹墜脹，近感加重，遂來就診。癥見：時(shí)感少腹隱痛墜脹，腰酸困不舒，納食少，口微干，月經(jīng)后期，經(jīng)期延長(zhǎng)，量少色淡質(zhì)稀，帶下色白量多，尿頻便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：腹痛，證屬肝脾不調(diào)，陽(yáng)郁水停。治以益氣養(yǎng)血，利水化飲。處方：當(dāng)歸10 g，白芍15 g，川芎6 g，茯苓30 g，澤瀉12 g，生白術(shù)10 g，桂枝9 g，生龍牡各30 g。7劑，水煎服。2016年3月24日復(fù)診，腰酸困較前好轉(zhuǎn)，少腹隱痛已愈，白帶量減少，前方加炒杜仲12 g，狗脊12 g，繼服7劑而愈。

按：《金匱要略論著》曰：“疞痛者，綿綿而痛，不若寒疝之絞痛，血?dú)庵掏匆病Ｕ龤饽瞬蛔?，使陰得乘?yáng)，而水氣勝土，脾郁不伸，郁而求伸，土氣不調(diào)，則痛綿綿矣”。故曾師以歸、芍養(yǎng)血，苓、術(shù)扶脾，澤瀉瀉其有余之蓄水，川芎暢其欲遂之血?dú)?。以達(dá)健脾益氣養(yǎng)血，利水化飲之功。加桂枝、生龍牡溫陽(yáng)氣，助氣化，通營(yíng)血。桂枝既能“通血脈”以使經(jīng)血流暢，又能“導(dǎo)引三焦，下通膀胱以利小便”。此外，桂枝與當(dāng)歸芍藥散中之茯苓、芍藥合用，有桂枝茯苓丸之意，功能通血脈而消瘀血，助氣化而行津液?！把鼮槟I之府”，加炒杜仲、狗脊以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，壯筋骨。全方共奏溫陽(yáng)化飲、健脾利濕之功，藥證相符，故療效顯著。

患者，女，35歲，2015年10月27日初診。主訴面目、四肢水腫2個(gè)月余?；颊咴V近2個(gè)月出現(xiàn)四肢及面目水腫，全身困重不適，乏力甚，經(jīng)前胸悶乳脹，月經(jīng)色暗夾瘀，查心肺肝腎功能均未見異常；刻下：經(jīng)期將至，患者面浮，下肢水腫，按之凹陷，隨之而起，全身困乏，胸悶乳脹，舌紅，苔薄白，脈沉弦。中醫(yī)診斷：水腫，證屬肝氣郁結(jié)，脾虛濕困。治以疏肝理氣，健脾利濕。予當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸10 g，白芍10 g，川芎6 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，生白術(shù)15 g，澤蘭10 g，益母草15 g，桂枝9 g。7劑，水煎服。2015年11月3日復(fù)診，經(jīng)來色紅量多，水腫減輕，前方加柴胡10 g，繼服7劑后諸癥悉除。

按：曾師指出，《金匱要略·水氣病脈證并治》有“經(jīng)為血，血不利則為水”，蘊(yùn)含“水溢經(jīng)脈而為腫”的含義，唐容川所言“血積即久，其水乃成”，即指明婦女經(jīng)血不利可致水停于內(nèi)?！爸T濕腫滿，皆屬于脾（《內(nèi)經(jīng)》）”“青水者，先從面腫遍一身，其根在肝（《諸病源候論·十水候》）”等，均言肝脾失調(diào)可致氣滯水停。此案患者經(jīng)前肝經(jīng)循行所過之處脹痛、水腫與行經(jīng)并現(xiàn)，經(jīng)血色暗夾瘀，故辨為肝郁脾虛，氣滯血瘀，經(jīng)血不利，水液布化失常之證。先予當(dāng)歸芍藥散疏肝理脾，健脾利濕，再加益母草、澤蘭活血利水，水腫消失后加柴胡取逍遙散之意疏肝理氣，養(yǎng)血健脾。方證相合，收效甚佳。

患者，男，45歲，體胖，2016年3月30日初診。主訴間歇性右脅脹滿隱痛1個(gè)月余?；颊咂剿伢w胖，自訴工作壓力大，精神處于長(zhǎng)期緊張狀態(tài)，現(xiàn)自感間歇性右脅脹滿隱痛已1個(gè)月余。刻下：右脅肋脹滿隱痛不適，口干口苦，納可，夜寐安，時(shí)感乏力，大便溏，日行1~2次，小便色黃，舌紅苔薄黃，脈弦。自訴2016年3月查肝功提示甘油三酯2.70 mmol/L，總膽固醇,8.10 mmol/L。腹部超聲提示脂肪肝，肝臟增大；無創(chuàng)肝纖維化診斷脂肪衰減指數(shù)：278 db/m。中醫(yī)診斷：肝積，證屬肝郁脾虛，濕濁瘀滯。治以調(diào)達(dá)肝脾，化濁行瘀。處方：當(dāng)歸10 g，白芍10 g，茯苓20 g，川芎10 g，白術(shù)10 g，澤瀉12 g，茵陳10 g，薏苡仁30 g，荷葉10 g，焦山楂30 g，14劑，水煎服，1劑/d，分早晚飯后溫服。囑患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。2016年4月20日復(fù)診：右脅肋脹滿減輕，無明顯口干，大便基本成形，日行1次，仍感乏力，納寐尚可，舌淡齒痕，苔薄黃，脈弦細(xì)。上方加木香6 g，黃芪30 g。繼服14劑后，精神可，脅肋部脹滿消失，復(fù)查肝功能：總膽固醇5.50 mmol/L，甘油三酯1.77 mmol/L，腹部超聲提示肝膽胰脾未見異常。無創(chuàng)肝纖維化診斷脂肪衰減指數(shù)：257 db/m。

按：曾師指出，該患者長(zhǎng)期精神緊張，致使肝失疏泄；肝郁日久，克伐脾土，脾胃運(yùn)化功能失職，水谷精微不能生化氣血，反成濕濁阻滯中焦，濕濁內(nèi)阻，氣機(jī)不暢故口干口苦，脅肋脹滿隱痛；其治當(dāng)以當(dāng)歸芍藥散為主方調(diào)達(dá)肝脾，化濁行瘀?！侗静菪戮帯吩疲骸稗踩首钌评恢梁膿p真陰之氣，凡濕盛在下身者，最宜用之。視病之輕重，準(zhǔn)用藥之多寡，則陰陽(yáng)不傷，而濕病易去?！惫士捎谏戏街屑愚曹尤室岳疂B濕，茵陳以清肝熱祛濕濁，山楂、荷葉化濁升清。復(fù)診加黃芪、木香補(bǔ)氣健脾，理氣通滯。全方在調(diào)肝健脾的基礎(chǔ)上利濕化濁、行瘀軟堅(jiān)故藥效顯著。

患者，女，41歲，2016年4月15日初診。主訴：解黏液膿血便2周余?；颊咦栽V2周前出現(xiàn)解黏液膿血便，既往潰瘍性結(jié)腸炎病史，因情志不暢而復(fù)發(fā)?？滔拢耗c鳴腹痛，解黏液膿血便，一日4～5行，肛門下墜，面白虛浮，脘腹痞悶，噯氣少食，乏力神疲，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬肝郁脾虛，濕瘀互結(jié)。治以和肝健脾，祛濕化瘀。方選當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸15 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，白芍15 g，川芎6 g，白術(shù)12 g，白頭翁10 g，秦皮15 g，仙鶴草15 g，馬齒莧30 g，水煎，l劑/d，分2次服，共7劑。2016年4月23日復(fù)診：腹痛已減，大便次數(shù)減少，2～3次/d，大便未見黏液及膿血，繼服14劑愈。

按：此疾以肝脾失和為本，濕瘀互結(jié)為標(biāo)。用當(dāng)歸芍藥散加味可收和肝健脾，祛濕化瘀之效。鄒澍《本經(jīng)疏證》言白芍可“通順血脈”“散惡血，逐賊血，去水氣”，即言白芍尚可除濕瘀之邪，其“合利水藥則利水，合通瘀藥則通瘀”。又《本經(jīng)》中言當(dāng)歸主“諸惡瘡瘍，金瘡”。潰瘍性結(jié)腸炎可視內(nèi)在之癰瘍，故可以當(dāng)歸活血行血，補(bǔ)血生?。淮ㄜ簽闅庵兄?，配伍當(dāng)歸入血分，和血解郁；助白芍養(yǎng)血柔肝；茯苓、澤瀉、白術(shù)健脾祛濕，全方疏肝和血之際，又能兼顧脾虛不健、痰濕停滯之病機(jī)。加白頭翁、秦皮取仲景方白頭翁湯之義——痢則下焦虛，“皆苦以堅(jiān)之也”。馬齒莧清熱解毒，散血消腫；仙鶴草收斂止血止痢。全方標(biāo)本兼顧，切中病機(jī)，遂收良效。

當(dāng)歸芍藥散多用治各種以腹痛為主要表現(xiàn)的婦科疾患[2]。尤在涇曰：“《說文》：‘疞，腹中急也’。乃血不足，而水反侵之也。血不足而水侵，則胎失其所養(yǎng)，而反得其所害矣，腹中能無疞痛乎?芎、歸、芍藥益血之虛，苓、術(shù)、澤瀉除水之氣”[3]。又張仲景曰：“血不利則為水”。曾師認(rèn)為，當(dāng)歸芍藥散由3味“血分藥”和3味“水分藥”組成，擅治血行不利所致之津液代謝異常。然當(dāng)歸芍藥散的應(yīng)用不必拘泥于經(jīng)方條文所述之“婦人腹中諸疾痛”，臨證可據(jù)異病同治之則，靈活運(yùn)用于治療水腫、肝病、泄瀉等內(nèi)科雜病。以上驗(yàn)案病雖不同，但病機(jī)均為肝郁脾虛，血脈瘀阻致水停于內(nèi)，久則終成水血互結(jié)之證。此外，曾師認(rèn)為中醫(yī)不傳之秘乃劑量也，血虛為主者，3味水藥用量宜小，血瘀者3味血藥用量宜大，濕盛水停者，重用3味水藥。此方藥味雖少，但組方嚴(yán)謹(jǐn)，重在養(yǎng)血、潤(rùn)肝、益脾并舉，只要嚴(yán)守病機(jī)，便可運(yùn)用自如。