25天！湘雅二醫(yī)院一例ECMO串聯(lián)血漿置換患者好轉(zhuǎn)出院！

王功信 2020-09-06

展開全文

高翹的拇指，

堅定的笑容，

涂女士顯得格外精神。

殊不知在此之前，涂女士經(jīng)歷了人生中最為“黑暗”的數(shù)個日夜——

“有創(chuàng)呼吸機輔助通氣、

俯臥位通氣、

體外膜肺氧合（ECMO）、

ECMO串聯(lián)血漿置換、

早期康復(fù)治療……”

終于，歷經(jīng)25天，

涂女士好轉(zhuǎn)出院了！

回眸·醫(yī)患同奮斗的25個日夜

7月28日

47歲的涂女士由于咳嗽、氣促來到中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院就診。7月28日中午，患者因病情變化在急診經(jīng)口氣管插管接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣后緊急轉(zhuǎn)入呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科重癥監(jiān)護病房（RICU）。

涂女士入院時血流動力學(xué)極其不穩(wěn)定、快速房顫、四肢濕冷、指脈氧低，而且病情進展迅速：炎性指標(biāo)持續(xù)上漲、升壓藥物劑量逐漸增大、呼吸支持參數(shù)不斷上調(diào)、指脈氧和動脈氧分壓進行性降低……

7月29日

下午15時50分，RICU重癥團隊對涂女士行有創(chuàng)呼吸機輔助下俯臥位通氣，但涂女士的氧合情況并未得到改善，在給予涂女士純氧的情況下氧合指數(shù)仍低至34.2mmHg。

7月30日

凌晨，呼吸支持的“終極武器”——ECMO上場。

體外膜肺氧合（ECMO）這個被醫(yī)務(wù)人員稱為“在死神手里搶時間”的最高生命支持技術(shù)成了涂女士唯一的希望。

凌晨01時50分順利完成ECMO建立，儀器運轉(zhuǎn)正常，患者氧合情況迅速改善，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)。

8月1日

患者肌炎抗體臨床檢驗數(shù)據(jù)回報，結(jié)合患者雙肺病變、肌炎抗體異常，修正診斷為：抗合成酶抗體綜合征繼發(fā)肺間質(zhì)病變并感染。

【拓展：抗合成酶抗體綜合征是一種罕見疾病，當(dāng)合并間質(zhì)性肺病時該疾病預(yù)后極差。而對抗合成酶綜合征合并間質(zhì)性肺病，目前暫無標(biāo)準治療?！?/strong>

8月2日

根據(jù)患者病情及多學(xué)科會診意見，需要為患者進行血漿置換，以清除患者體內(nèi)異?？贵w。

建立新的通路進行血漿置換對ECMO的運行和血流動力學(xué)影響小，但涂女士右頸內(nèi)、右股靜脈已留置ECMO管道，左股動脈已進行動脈留置，同時患者現(xiàn)全身肝素化抗凝，再置管的穿刺難度大、出血和感染的風(fēng)險高。

ECMO小組成員為此展開了激烈討論后，考慮患者現(xiàn)在是治療的關(guān)鍵期，ECMO串聯(lián)的風(fēng)險可控，還是選擇不另外使用抗凝劑的ECMO串聯(lián)血漿置換治療。

【拓展：ECMO串聯(lián)血漿置換存在許多的技術(shù)難點：連接方式的選擇、抗凝藥物調(diào)整和管路相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)測與處理等。】

8月3日

在與患者家屬也進行風(fēng)險溝通后，8月3日12時整，由科室ECMO護理團隊嚴格無菌操作下由ECMO膜后通路連接血漿置管引血端，由膜前通路連接血漿置管回血端，這樣確保血漿置換后回輸進患者體內(nèi)的血液能充分氧合，同時降低了血栓形成和空氣栓塞的風(fēng)險。

同時做好血漿置管管路預(yù)沖和儀器調(diào)節(jié)與監(jiān)測?；匮啡ㄈ块_放，引血通路三通只開放三分之一，盡量減少壓力差給血透機帶來的沖擊。

在團隊的默契配合下，兩臺機器運轉(zhuǎn)一切正常，患者生命體征平穩(wěn)。

經(jīng)過團隊兩個小時的密切監(jiān)護，ECMO串聯(lián)血漿置管過程順利，成功下機。

8月5日

涂女士的生命體征逐步平穩(wěn)、氧合指數(shù)漸至正常、各項指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)……

在穩(wěn)定病情的同時為預(yù)防涂女士發(fā)生嚴重并發(fā)癥，產(chǎn)生不可挽救的功能障礙。呼吸重癥康復(fù)團隊對涂女士系統(tǒng)評估并實施ECMO期間的早期康復(fù)，嚴格控制風(fēng)險、避免造成二次損傷。主要治療包括四肢被動關(guān)節(jié)活動、神經(jīng)肌肉電刺激療法、淋巴引流技術(shù)、輔助氣道廓清手法治療等。

8月10日

8月10日在呼吸治療師嚴格評估后成功拔除氣管插管，有創(chuàng)呼吸機脫機成功。

涂女士因原發(fā)疾病及長時間佩戴有創(chuàng)呼吸機，導(dǎo)致體力虛弱，氣道廓清障礙?？剖液粑祻?fù)治療師對涂女士進行系統(tǒng)評估、權(quán)衡利弊后，予以患者下肢motomed、“五步走”呼吸訓(xùn)練、改良八段錦床上呼吸操等治療。

8月18日

涂女士歷經(jīng)ECMO串聯(lián)血漿置換8天，RICU 22天的系統(tǒng)治療后，于8月18日轉(zhuǎn)出ICU并于普通病房由呼吸康復(fù)師繼續(xù)后期康復(fù)治療。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)拔除留置空腸管。

8月21日

涂女士好轉(zhuǎn)出院。

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科團隊在幾任科主任的帶領(lǐng)下已成長為一支多元化的團隊：高效化的呼吸診斷醫(yī)療團隊、專業(yè)化的ECMO和CRRT重癥護理團隊、精準化的呼吸治療團隊、系統(tǒng)化的康復(fù)治療團隊、特色化的呼吸介入團隊。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科是全國首批認證的PCCM單專修基地，肺功能、呼吸治療、介入呼吸病、RICU/MICU及呼吸康復(fù)5大單項技術(shù)均入選首批PCCM單修基地，無可厚非成為呼吸醫(yī)學(xué)領(lǐng)域集醫(yī)教研于一體的現(xiàn)代化診治中心與人才基地。