枸櫞酸是一種三羧酸，為弱酸，又稱為檸檬酸。枸櫞酸可從胃腸道中吸收，也可以通過(guò)乙酰輔酶A與草酰乙酸縮合在體內(nèi)形成。從腎小球?yàn)V過(guò)的枸櫞酸在近端腎小管重吸收，只有約10％—35％從尿液排出。尿液中的枸櫞酸已被認(rèn)識(shí)可以抑制尿液中的鈣鹽結(jié)晶。枸櫞酸的排泄是經(jīng)過(guò)濾過(guò)、重吸收、管周轉(zhuǎn)運(yùn)、腎小管上皮細(xì)胞合成的過(guò)程。正常人每天尿枸櫞酸的平均排泄量是640mg。低枸櫞酸尿是指尿中的枸櫞酸含量較低, 是尿結(jié)石形成的重要危險(xiǎn)因素。低枸櫞酸尿常見(jiàn)于腎結(jié)石，代謝性酸中毒，慢性腹瀉綜合征的患者。在尿液中，枸櫞酸可與Ca²⁺離子形成含有1個(gè)五元環(huán)和1個(gè)六元環(huán)的螯合物。尿內(nèi)枸櫞酸主要由未被腎小管重吸收的枸櫞酸組成，而由腎小管分泌的很少，它可經(jīng)腎小球自由濾過(guò)，主要是在近端腎小管被重吸收。從1930s起就提出尿液枸櫞酸鹽排泄減少在鈣性結(jié)石病因?qū)W中的作用，當(dāng)時(shí)Sabatini證實(shí)了枸櫞酸具有與鈣結(jié)合的能力。1934年，Boothby and Adams發(fā)現(xiàn)兩例結(jié)石患者的尿液枸櫞酸鹽排泄減少。但這些在此后的近50年內(nèi)沒(méi)有引起足夠的重視，研究者認(rèn)為低枸櫞酸鹽尿僅出現(xiàn)在尿路感染的患者，把低枸櫞酸尿歸結(jié)為細(xì)菌感染的結(jié)果。1983年Rudman等重新發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石患者尿液的枸櫞酸鹽排泄減少。

一、低枸櫞酸尿的定義

美國(guó)達(dá)拉斯研究組曾將枸櫞酸尿的正常低值定義為：無(wú)論年齡、男女，枸櫞酸排泄量為220 mg/d，而1983年Menon and Mahle將低枸櫞酸尿定義為：男性每天枸櫞酸排泄量少于0.6 mmol (115 mg)，女性每天少于1.03 mmol (200 mg)。目前所公認(rèn)的是把尿枸櫞酸排泄量小于1.66mmol/ (320mg/24h) 時(shí)稱為低枸櫞酸尿。重度的低枸櫞酸尿是指每天枸櫞酸的排泄少于100 mg，輕度至中度低枸櫞酸尿是指每天枸櫞酸的排泄在100-320mg。但是這些定義都有其局限性，其局限性來(lái)自于其參考值所適用的統(tǒng)計(jì)學(xué)及人口學(xué)資料，這些定義值不能很好地反應(yīng)尿結(jié)石成石所需的枸櫞酸濃度。女性尿液枸櫞酸鹽通常比男性高，絕經(jīng)前比絕經(jīng)后要高。因?yàn)槿绱耍诓煌膶?shí)驗(yàn)室枸櫞酸的正常范圍有所不同。除了具有單純二水草酸鈣結(jié)石的男性，低枸櫞酸尿在結(jié)石形成中的女性要比男性更常見(jiàn)。

雖然每天枸櫞酸的排泄少于320毫克被定義為低枸櫞酸尿，但是大多數(shù)健康人每天尿枸櫞酸的排泄超過(guò)600 mg。一些研究認(rèn)為目前有關(guān)低枸櫞酸尿的定義中忽略了尿中枸櫞酸濃度，而側(cè)重于24小時(shí)尿枸櫞酸的排泄量。他們認(rèn)為尿結(jié)石成石的合適枸櫞酸濃度水平，應(yīng)超過(guò)健康人尿枸櫞酸濃度參考值范圍的下限,更接近于統(tǒng)計(jì)學(xué)中參數(shù)組中的均值或接近于中位數(shù)的值。尿石形成的適合尿枸櫞酸濃度水平可能會(huì)從每天500至800mg不等，并且有研究者將每日枸櫞酸排泄的臨界值定為男性450mg/24h，女性 550mg /24h。

二、低枸櫞酸尿的流行病學(xué)

不同人群中腎結(jié)石的發(fā)病率是有差異的，Ramello等報(bào)導(dǎo)亞洲人群中的發(fā)病率為1-5％，歐洲為5-9％，北美為13％，在沙特阿拉伯為20％。但在這些地區(qū)低枸櫞酸尿尚未見(jiàn)報(bào)道。在美國(guó),伴有低枸櫞酸尿的腎結(jié)石患者大約為15-63％。低枸櫞酸尿是大約1/3腎結(jié)石患者結(jié)石發(fā)病的重要因素。低枸櫞酸尿作為含鈣腎結(jié)石形成的單獨(dú)致病因素約為10％，與其它代謝紊亂合并存在的約占50％。在美國(guó)黑人結(jié)石的發(fā)病率較白人少，其比例約為1:4。然而，對(duì)1141例結(jié)石患者的調(diào)查顯示白人，黑人，亞洲人之間低枸櫞酸尿發(fā)病率相似。含鈣結(jié)石的發(fā)生率有性別之差，男性為女性發(fā)病的3倍。在對(duì)非結(jié)石患者24h尿枸櫞酸測(cè)定發(fā)現(xiàn)，女性較男性高，女性平均為710mg，男性平均為531mg，但是低枸櫞酸尿在女性結(jié)石患者中要比在男性結(jié)石患者中更常見(jiàn)。尿結(jié)石的發(fā)病年齡多見(jiàn)于30-50歲。

低枸櫞酸尿更多見(jiàn)于絕經(jīng)前的女性尿結(jié)石患，而不是絕經(jīng)后的患者。老年結(jié)石病患者的低枸櫞酸尿的發(fā)生率要比青年人要高，分別為29％和17％。一些研究發(fā)現(xiàn)正常女性尿液枸櫞酸鹽排泄比男性要多，但結(jié)石患者中女性枸櫞酸鹽下降程度比男性大。

 三、低枸櫞酸的病理生理

枸櫞酸鹽是尿液中一種重要的鈣結(jié)合物，可以降低離子鈣的濃度，抑制草酸鈣晶體自發(fā)和異相成核形成。如果單從每一摩爾量的角度考慮，枸櫞酸鹽抑制能力遠(yuǎn)不如其他物質(zhì)，但其在尿液中的生理濃度又遠(yuǎn)高于其他物質(zhì)，因而是一種強(qiáng)力抑制物。枸櫞酸鹽廣泛分布在體內(nèi)，也是一種重要的能源。吸收的枸櫞酸鹽被氧化使其帶有堿基，堿基可以提高小管細(xì)胞內(nèi)的pH值和HCO₃^-濃度，以及通過(guò)減少枸櫞酸鹽向線粒體轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)抑制小管枸櫞酸鹽的重吸收。給正常受試者口服既定劑量的碳酸氫鉀或枸櫞酸鉀，尿液PH值與枸櫞酸鹽同等程度升高。Sakhaee發(fā)現(xiàn)尿液檸檬酸鹽的分泌和堿的吸收存在正相關(guān)，并且正常受試者與結(jié)石患者之間無(wú)差異。

在體液循環(huán)中，枸櫞酸鹽的濃度大約0.14mmol，以三價(jià)陰離子單體存在。腎臟濾過(guò)的75%枸櫞酸鹽大多在近端小管重吸收，其余被排泄。腎皮質(zhì)中枸櫞酸鹽濃度一般超過(guò)外周血。由近端小管重吸收的枸櫞酸鹽進(jìn)入胞內(nèi)線粒體，然后經(jīng)三羧酸循環(huán)氧化成二氧化碳和水。代謝性酸中毒加速枸櫞酸鹽在皮質(zhì)線粒體的流入，抑制流出。線粒體介導(dǎo)的枸櫞酸鹽代謝受激后，胞質(zhì)中檸檬酸鹽下降，這樣增加了經(jīng)刷狀緣膜鈉－枸櫞酸鹽協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)的檸檬酸鹽吸收。因此代謝性酸中毒通過(guò)增加枸櫞酸鹽的重吸收和線粒體氧化來(lái)減少枸櫞酸鹽的排泄。代謝性堿中毒減少線粒體枸櫞酸鹽的攝入，增加尿液枸櫞酸鹽的分泌。一些誘發(fā)胞內(nèi)酸中毒的因素，諸如低血鉀,含酸高的高蛋白飲食，運(yùn)動(dòng),均減少枸櫞酸鹽的排泄。而一些諸如蘋果酸鹽，延胡索酸鹽，琥珀酸鹽，酒石酸鹽等有機(jī)酸通過(guò)增加堿負(fù)荷，增加腎內(nèi)枸櫞酸鹽底物的合成來(lái)增加尿液枸櫞酸鹽的分泌。懷孕期間，尿液枸櫞酸鹽排泄增加可能是與雌激素或孕酮的活動(dòng)有關(guān)。據(jù)報(bào)道PTH，腎鈣素，維生素D能夠增加枸櫞酸鹽的排泄，而雄激素則減低排泄。

枸櫞酸在尿結(jié)石形成的機(jī)制中扮演著重要的角色。首先，在尿液中，枸櫞酸可與Ca²⁺離子形成含有1個(gè)五元環(huán)和1個(gè)六元環(huán)的螯合物，使鈣離子的活性下降，從而降低磷酸鈣和草酸鈣在尿中的過(guò)飽和。目前并不完全清楚枸櫞酸與鈣的絡(luò)合機(jī)制，但研究已證明其涉及鈣-檸檬酸-磷酸鹽復(fù)合物的形成。復(fù)合物的形成過(guò)程依賴于尿pH值，pH值的增加似乎要比尿枸櫞酸本身的增加更重要。枸櫞酸對(duì)尿中結(jié)晶的形成和鈣鹽的沉淀有著直接的抑制作用。正常人和尿石癥患者的尿中大分子不僅在濃度上存在差異，而且在結(jié)構(gòu)和性質(zhì)上存在差異。大分子物質(zhì)中有成石促進(jìn)因子如骨橋蛋白，或成石抑制因子如Tamm-Horsfall蛋白，結(jié)石患者尿中成石抑制因子的抑制活性(而非濃度)比正常人低。枸櫞酸可以增加尿中抑制草酸鈣聚集的Tamm-Horsfall蛋白，同時(shí)抑制尿骨橋蛋白的表達(dá)，骨橋蛋白是尿結(jié)石基質(zhì)蛋白的重要組成。此外尿枸櫞酸的排泄可以提高尿pH值，以及上述的鈣-檸檬酸-磷酸復(fù)合物的形成，低尿pH值是尿酸結(jié)晶和尿酸結(jié)石形成的重要因素。尿pH值的提高可以預(yù)防尿酸結(jié)石的形成。

酸堿狀態(tài)對(duì)枸櫞酸的排泄影響很大。枸櫞酸鹽自身的抑制活性也隨尿pH升高而增大，如在pH為7．4時(shí)，枸櫞酸鹽的抑制活性是pH為6．0時(shí)的2倍。堿中毒可以增加枸櫞酸的排泄，酸中毒則降低其排泄。酸性狀態(tài)可以增加線粒體內(nèi)三羧酸循環(huán)對(duì)檸檬酸的利用。其結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)較低的檸檬酸促進(jìn)胞外檸檬酸的重吸收，從而減少枸櫞酸排泄。枸櫞酸的排泄障礙可因酸中毒，低血鉀(導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒)，高動(dòng)物蛋白飲食，尿路感染（UTI）所引起。低枸櫞酸尿可以促進(jìn)尿中鈣鹽的飽和，降低枸櫞酸對(duì)鈣結(jié)晶形成的抑制，從而有利于結(jié)石的形成。此外,低枸櫞酸尿也與尿酸的溶解性和尿酸結(jié)石的形成有關(guān)。繼發(fā)于低枸櫞酸尿的結(jié)石通常形成典型的羥基磷灰石（磷酸鈣），并伴有草酸鈣結(jié)石。

枸櫞酸及其鹽可以同時(shí)抑制尿石主要礦物CaOx a晶體的成核和生長(zhǎng)。1994年Cody等研究表明，枸櫞酸根可與各型草酸鈣晶體發(fā)生吸附，與晶體中的鈣更好的配位抑制晶體的生長(zhǎng)。同時(shí)，在膜模擬體系中發(fā)現(xiàn)隨著枸櫞酸濃度的增大，不但一水草酸鈣晶體的密度減小，而且它的尺寸也變小了。枸櫞酸及其鹽與尿液中的Ca²⁺形成難于離解的高度可溶的枸櫞酸鈣后，可以隨著尿液排出體外，從而降低尿鈣的濃度和尿中草酸鈣及磷酸鈣的飽和度。在模擬遞質(zhì)中，添加1.49 mmol/L的枸櫞酸，對(duì)草酸鈣自發(fā)沉淀的抑制活性可以提高76％；當(dāng)枸櫞酸的濃度為0．285 mmol/L時(shí)氯化鈣和草酸鈉溶液中一水草酸鈣晶體的生長(zhǎng)速度降低50％。此外，枸櫞酸及其鹽還可以封閉尿石礦物生長(zhǎng)的活性部位。枸櫞酸可以在草酸鈣(CaOxa)的2種水合物COM和COD表面上發(fā)生吸附。枸櫞酸根離子由于其特殊的空間結(jié)構(gòu)，不但能同鈣離子強(qiáng)烈地配位，抑制尿石礦物的成核和生長(zhǎng)，而且還能影響尿液環(huán)境，使其不利于泌尿系結(jié)石形成。因此，能夠防止鈣性結(jié)石的生成。

四、低枸櫞酸尿的病因

低枸櫞酸尿最常見(jiàn)的原因有四種:①遠(yuǎn)端腎小管酸中毒②慢性腹瀉狀態(tài)③噻嗪類藥物誘導(dǎo)的低枸櫞酸尿④特發(fā)性低枸櫞酸尿。此外，高動(dòng)物蛋白飲食、劇烈運(yùn)動(dòng) 高鈉攝入量、 痛風(fēng)或痛風(fēng)素質(zhì)以及尿路感染也是重要因素等。

（一）遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒（RTA）

低枸櫞酸尿常見(jiàn)于遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒（RTA），可以是完全性的，也可以是不完性的。完全性的或不完全性RTA可致高鈣和低枸櫞酸尿，尿呈堿性形成磷酸鈣結(jié)石，少數(shù)還可伴有草酸鈣結(jié)石的形成。遠(yuǎn)端腎小管酸中毒(I型)為獲得性或先天性腎小管酸中毒，是一種嚴(yán)重且少見(jiàn)的臨床類型。病因可能不同，但化驗(yàn)檢查的顯著特點(diǎn)是尿中枸櫞酸濃度低(低枸櫞酸尿)及伴隨不適當(dāng)?shù)哪蛞焊?/span>PH。通常測(cè)定24小時(shí)尿枸櫞酸的含量相當(dāng)?shù)停陀?/span>1 00mg/d。尿pH在6.5或以上?；?yàn)血通常表現(xiàn)為低鉀血癥和高氯血癥。表現(xiàn)為非陰離子間隙酸中毒。檢查晨尿的pH可以篩查腎小管酸中毒。腎小管酸中毒患者夜間不能酸化尿液，尿pH應(yīng)不低于5.5。

    遠(yuǎn)端腎小管酸中毒可以單獨(dú)表現(xiàn)，也可以是各種系統(tǒng)和腎疾病的繼發(fā)表現(xiàn)。超過(guò)三分之二的遠(yuǎn)端腎小管酸中毒患者為成年人，但有時(shí)可發(fā)現(xiàn)兒童患者。嬰兒常表現(xiàn)為嘔吐或腹瀉，不發(fā)育，成長(zhǎng)緩慢。兒童通常表現(xiàn)為代謝性骨病和腎結(jié)石。成人的癥狀常常由腎結(jié)石和腎鈣質(zhì)沉著引起。近70%的遠(yuǎn)端腎小管酸中毒的成年患者有腎結(jié)石。早期發(fā)病患者或嚴(yán)重者可發(fā)生腎鈣質(zhì)沉著癥及腎功能不全。腎小管酸中毒在女性多見(jiàn)，約占患者的80%。許多常見(jiàn)的泌尿系疾患可引起繼發(fā)性腎小管酸中毒，可以在診斷獲得性腎小管酸中毒后找到病因。包括梗阻性腎病、腎盂腎炎、急性腎小管壞死、腎移植、止痛藥性腎病、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性高鈣尿癥和原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。有些患者的表現(xiàn)不典型，缺少典型的低枸櫞酸尿，尿pH正常。不典型的類型可以用氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)診斷。在實(shí)驗(yàn)中，禁食患者在軟飲料中混入碎的氯化按顆粒，每公斤體重0.1g，然后，4—6小時(shí)中每小時(shí)測(cè)定尿pH，每2小時(shí)測(cè)定血清pH或碳酸氫鹽。如果血清pH低于7.32或碳酸氫鹽水平降到低于16mmo1/L，但尿液pH仍在5.5或以上，可診斷不完全性腎小管酸中毒。如果任何時(shí)間尿液pH降到低于5.5，可排除不完全性腎小管酸中毒的診斷。

（二）慢性腹瀉綜合征

慢性腹瀉綜合征可以導(dǎo)致體內(nèi)液體流失和腸道內(nèi)堿的損失。慢性腹瀉及炎癥性腸病患者由于碳酸氫鹽從腸道損失，可以導(dǎo)致低枸櫞酸尿。由RTA或慢性腹瀉綜合征引起的低枸櫞酸尿也與其它代謝異常有關(guān)（例如高鈣尿癥，高尿酸尿癥）。 慢性腹瀉綜合征還可以增加成石的危險(xiǎn)因素（例如低尿量，高草酸尿癥，低鎂癥和低尿pH值）。

（三）慢性腎臟?。–KD）            

隨著腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，腎小球?yàn)V過(guò)的枸櫞酸量將逐步減少。但是，在CKD的早期階段，通過(guò)增加枸櫞酸排泄分?jǐn)?shù)，以防止尿枸櫞酸的急驟下降，尿枸櫞酸的水平并沒(méi)有明顯改變，直到CKD晚期階段，才能觀察到枸櫞酸的水平的下降[8]。

（四）口服噻嗪類利尿劑或乙酰唑胺

 噻嗪類藥物誘導(dǎo)的低枸櫞酸尿。噻嗪類藥物的副作用之一就是低枸櫞酸尿。這一副作用可能繼發(fā)于低鉀血癥，且長(zhǎng)期噻嗪類藥物治療后導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒的結(jié)果。這類患者對(duì)噻嗪類藥物治療有上述表現(xiàn)。也就是說(shuō)，他們經(jīng)常出現(xiàn)輕到中度的低枸櫞酸尿和輕到中度的低鉀血癥。由于噻嗪類藥物仍廣泛作為利尿劑和抗高血壓治療應(yīng)用，有些患者長(zhǎng)期應(yīng)用這類藥物可能有結(jié)石表現(xiàn)。結(jié)石患者應(yīng)用噻嗪類藥物治療高血壓應(yīng)當(dāng)進(jìn)行這種代謝異常的監(jiān)測(cè)。

噻嗪類利尿劑或乙酰唑胺可以引起低枸櫞酸尿。噻嗪類利尿劑可以引起低血鉀, 低血鉀又致細(xì)胞內(nèi)酸中毒,從而誘導(dǎo)低枸櫞酸尿。乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制劑，用于治療青光眼）的應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生類似于腎小管酸中毒的表現(xiàn)，出現(xiàn)尿液成分的改變，由于其抑制碳酸氫鈉在近端腎小管的重吸收而致高氯性酸中毒。代謝性酸中毒引起了低枸櫞酸尿。

（五）托吡酯

托吡酯（碳酸酐酶抑制劑）是常用的抗驚厥藥物，它的應(yīng)用有增加磷酸鈣結(jié)石成石的危險(xiǎn)性。托吡酯能抑制腎碳酸酐酶的活性,引起低枸櫞酸尿，從而增加尿結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。Warner等研究表明，枸櫞酸腎臟排泄與托吡酯應(yīng)用劑量有關(guān)，具有劑量依賴性。首劑量托吡酯服用后，可觀察到患者尿枸櫞酸排泄減少40％; 高劑量托吡酯可以減少尿枸櫞酸排泄65％。

（六）高動(dòng)物蛋白飲食

增加肉類的攝入量,可以使尿中鈣，草酸，尿酸排泄增加，尿pH減低以及枸櫞酸的排泄減少。以高蛋白,低碳水化合物的減肥飲食也可增加結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)，此類飲食已被證明可以降低尿枸櫞酸和pH值，并且增加尿鈣和尿鈉水平。

（七）過(guò)量鈉的攝入．

過(guò)量鈉的攝入也可能導(dǎo)致低枸櫞酸尿。類固醇，含鋁抗酸劑，袢利尿劑和維生素D等藥物均可以導(dǎo)致高鈣。而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑通過(guò)增加三磷酸腺苷（ATP）檸檬酸裂解酶的活性導(dǎo)致尿中枸櫞酸減少，有增加磷酸鈣結(jié)石成石的危險(xiǎn)性。

（八）劇烈體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)

長(zhǎng)期從事劇烈體力活動(dòng)或劇烈的體育鍛煉者，易導(dǎo)致體內(nèi)乳酸性酸中毒，酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)增加線粒體內(nèi)三羧酸循環(huán)對(duì)枸櫞酸的利用。其結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)較低的枸櫞酸促進(jìn)胞外枸櫞酸的重吸收，從而降低枸櫞酸尿排泄，可以產(chǎn)生低枸櫞酸尿。

（九）原發(fā)性醛固酮增多癥

原發(fā)性醛固酮增多癥患者多伴有低枸櫞酸尿。原發(fā)性醛固酮增多癥可以通過(guò)鈉依賴性容量擴(kuò)張以及慢性低血鉀導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒、高鈣和低枸櫞酸尿。

（十）特發(fā)性低枸櫞酸尿

在沒(méi)有任何疾病狀態(tài)下，特發(fā)性低噻嗪尿患者24小時(shí)尿中枸櫞酸的含量分別低于450mg(男性)和550mg(女性)。由于未發(fā)現(xiàn)的不完全性腎小管酸中毒長(zhǎng)期存在，應(yīng)該考慮此診斷。另外，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集病史篩查腸道功能失調(diào)。低枸櫞酸尿的定義可以差別很大。嚴(yán)重的低枸櫞酸尿應(yīng)當(dāng)立即想到腎小管酸中毒。

此外，減肥手術(shù) 、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、髓質(zhì)海綿腎、短腸綜合征、感染性結(jié)石也會(huì)出現(xiàn)低枸櫞酸尿。

五、低枸櫞酸尿的評(píng)估與治療

兒童尿結(jié)石、以及結(jié)石反復(fù)發(fā)作，或孤立腎結(jié)石患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行24小時(shí)尿收集的評(píng)估，其中最重要的是枸櫞酸。首次結(jié)石發(fā)作的患者，或者長(zhǎng)期需要進(jìn)行結(jié)石預(yù)防治療的患者，若同時(shí)伴有增加結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)，需要選擇性的進(jìn)行24小時(shí)尿收集的評(píng)估（如有結(jié)石病家族史，或有骨或腸道疾病，痛風(fēng)，慢性尿路感染，腎鈣化等）。24小時(shí)尿樣本的收集，是在患者維持其正常習(xí)慣活動(dòng)，飲食和液體攝入的情況下，得到一個(gè)相對(duì)完整的結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)狀況的評(píng)估。一些研究者常使用兩次獨(dú)立樣本進(jìn)行分析，以避免飲食或活動(dòng)中的干擾因素對(duì)評(píng)估的影響。如果患者正在進(jìn)行飲食的控制或者正在經(jīng)歷腎絞痛發(fā)作，此時(shí)不適應(yīng)進(jìn)行結(jié)石的代謝評(píng)估。

代謝評(píng)估不僅要分析24小時(shí)尿的數(shù)據(jù)，還應(yīng)包括血清中的數(shù)據(jù)，評(píng)估與代謝相關(guān)的危險(xiǎn)因素（如鈣，草酸，尿酸，檸檬酸，pH值以及鈉，磷，鎂的量），計(jì)算危險(xiǎn)因素的過(guò)飽和率，提出針對(duì)結(jié)石形成類型的具體風(fēng)險(xiǎn)。只要患者保持日常的飲食和活動(dòng)，對(duì)24小時(shí)尿收集的評(píng)估，并不需要被推遲到結(jié)石排出后的幾星期后再進(jìn)行評(píng)估。如果對(duì)24小時(shí)尿評(píng)估的結(jié)果是正常的，可重復(fù)兩次24小時(shí)尿的評(píng)估。如果兩次不同評(píng)估，其結(jié)果仍然正常，就要懷疑是否有特發(fā)性腎結(jié)石病。如果24小時(shí)的尿評(píng)估呈假陽(yáng)性，可能與患者測(cè)試時(shí)改變了日常的飲食有關(guān)。

    檸檬和橘子汁長(zhǎng)期以來(lái)被用作水的輔助物增加尿量，同時(shí)增加尿枸櫞酸的排泄。對(duì)12例低枸櫞酸尿患者研究，飲用的檸檬水是由檸檬汁制取，可以提供足夠的枸櫞酸，其中7例患者低枸櫞酸尿得到糾正，每天尿鈣的分泌減少30mg，而草酸的分泌無(wú)變化。檸檬水混合物的耐受良好，僅2例患者抱怨輕度消化不良，不需要停止治療。Wabner和Pale 對(duì)橘子汁影響正常人的尿參數(shù)有相似的評(píng)價(jià)，并且發(fā)現(xiàn)與枸櫞酸鉀比較，橘子汁釋放等量的鉀負(fù)荷，引起相似的尿液pH增加(6.48對(duì)6.75，從5.71開(kāi)始增加)和枸櫞酸的增加(952對(duì)944，從571 mg/d開(kāi)始增加)。因此，橙汁和枸櫞酸鉀一樣降低尿液中未溶解的尿酸水平和增加透鈣磷石(磷酸鈣)抑制物的活性(形成物)。然而，橙汁增加尿草酸，而且不改變鈣分泌，而枸櫞酸鉀降低尿中鈣，不改變尿草酸。他們的結(jié)論是，橙汁對(duì)控制含鈣和尿酸結(jié)石有益。

    低枸櫞酸尿性草酸鈣結(jié)石，枸櫞酸鉀能夠恢復(fù)尿中枸櫞酸鹽的正常水平，降低尿液的飽和度，抑制鈣鹽結(jié)晶。由于低枸櫞酸尿癥見(jiàn)于許多不同的情況，每一種情況的處理不同。

    遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒的患者應(yīng)用枸櫞酸鉀療法可糾正代謝性酸中毒和低血鉀。此外它能恢復(fù)尿枸櫞酸鹽的正常水平，在嚴(yán)重酸中毒的患者中可能需要大劑量的枸櫞酸酸鉀(120 mEq/d )。在糾正酸中毒的同時(shí)使尿鈣降至正常。腎小管酸中毒的患者尿pH偏高，治療后尿pH較治療前升高較少。枸櫞酸鉀可降低尿中草酸鈣的飽和度(降低尿鈣水平及形成枸櫞酸鈣復(fù)合物鰲合物)。尿中磷酸鈣飽和度不增加，因磷酸鹽分解增加相對(duì)較小，足以被鈣離子濃度下降所抵消。此外枸櫞酸鹽直接作用增強(qiáng)了抑制草酸鈣及磷酸鈣結(jié)晶的活性。

    對(duì)于慢性腹瀉狀態(tài)治療的一部分包括應(yīng)用枸櫞酸鹽糾正酸中毒(這些患者伴隨慢性腹瀉導(dǎo)致碳酸氫根慢性丟失)。枸櫞酸鉀的劑量取決于低枸櫞酸尿的嚴(yán)重程度。劑量范圍60-120mEq/d，分三次或四次口服。因藥物在這類患者的腸道中通過(guò)較快，而緩釋片劑吸收慢，故推薦應(yīng)用液性的枸櫞酸鉀。液性的枸櫞酸鉀的生物學(xué)活性較短，用藥頻率tid或qid。   

由于噻嗪類藥物引起低鉀血癥導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒，可導(dǎo)致低枸櫞酸尿癥。高尿鈣的患者應(yīng)用噻嗪類藥物治療時(shí)，需要以枸櫞酸鉀的形式補(bǔ)鉀。因應(yīng)用噻嗪類藥物引起低鉀血癥的患者應(yīng)行補(bǔ)鉀治療，枸櫞酸鉀與氯化鉀同樣有效。此外，在應(yīng)用噻嗪類藥物治療期間，枸櫞酸鉀不但防止尿中枸櫞酸鹽濃度下降，還可增加其分泌。

特發(fā)性低枸櫞酸尿性草酸鈣腎結(jié)石包括單純的低枸櫞酸尿癥和同時(shí)合并其他異常(如高鈣尿癥或高尿酸尿癥)。結(jié)石的主要成分為草酸鈣。枸櫞酸鉀可增加尿中枸櫞酸鹽濃度，使尿中草酸鈣的飽和度下降。用于治療低枸櫞酸尿癥的藥物有兩種: 枸櫞酸鈉鉀多應(yīng)用于歐洲;液性的枸櫞酸鉀或蠟?zāi)て瑒┒鄳?yīng)用于美國(guó)。或許是因?yàn)殍蹤此徕c治療的結(jié)果導(dǎo)致鈉負(fù)荷增加，枸櫞酸鈉不能降低尿鈣分泌。一般來(lái)說(shuō)，枸櫞酸鹽的耐受性較好，但潛在的引起胃部不適也是事實(shí)。蠟?zāi)ぐb的枸櫞酸鉀可減緩胃部不適的癥狀。建議患者進(jìn)食時(shí)服用藥物。枸櫞酸鹽的耐受險(xiǎn)較好僅可能有輕度的消化道不適癥狀。枸櫞酸鹽為治療腎小管酸中毒、噻嗪類藥物引起的低枸櫞酸尿癥和特發(fā)性低枸櫞酸尿癥的一線藥物。

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