文章來源: 陳永兵，于愷英，饒本強(qiáng)，石漢平.癌性腸梗阻內(nèi)科治療的'6 字方針'[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志，2020，7（2）：141-144.

正文

癌性腸梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤本身及其抗腫瘤治療引起的腸梗阻。MBO是晚期腫瘤患者的常見并發(fā)癥，總體發(fā)生率為 3%~15%，超過50%的MBO患者會因腸梗阻復(fù)發(fā)再次住院治療，這給患者帶來了極大的生理痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)【1】。MBO中位發(fā)病年齡為52~63歲，女性患者占 64%~77%【2,3】。MBO常繼發(fā)于腹盆腔腫瘤，多數(shù)由腫瘤局部復(fù)發(fā)或腹膜廣泛轉(zhuǎn)移引起，從腫瘤確診到發(fā)生MBO中位時間為14個月，平均生存期只有1~9個月，因此MBO常提示不良預(yù)后【4,5】。 晚期原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤并發(fā)MBO的發(fā)生率為5%~43%，常見原發(fā)腫瘤為卵巢癌、結(jié)直腸癌和胃癌【6】。腹腔外的腫瘤亦可引起MBO，如乳腺癌和黑色素瘤等【4,7,8】。

MBO的病因可分為癌性和非癌性兩類。癌性病因主要是指由于腫瘤播散（小腸梗阻常見）和原發(fā)腫瘤（結(jié)腸梗阻常見）造成的梗阻。惡性腫瘤導(dǎo)致的機(jī)械性腸梗阻可能合并炎性水腫、便秘、腫瘤及其治療所致的纖維化、惡液質(zhì)或電解質(zhì)紊亂如低鉀、腸道動力異常、腸道分泌降低、腸道菌群失調(diào)及藥物不良反應(yīng)等因素，從而使病情進(jìn)一步復(fù)雜及惡化【9】。 非癌性病因是指術(shù)后或放療后引起的腸粘連、腸道狹窄及腹內(nèi)疝，年老體弱者糞便嵌頓等，非癌性原因所致的MBO發(fā)生占3%~48%【10】。根據(jù)梗阻部位，分為小腸梗阻（50%~61%）、大腸梗阻（33%~37%）、大腸和小腸同時梗阻（＞20%）【11】。根據(jù)復(fù)雜程度，分為一段腸道梗阻（約占20%）和多段腸道梗阻（約占80%）。根據(jù)梗阻嚴(yán)重程度，分為完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻。根據(jù)病理類型，惡性腸梗阻包括機(jī)械性和功能性腸梗阻兩大類，其中以機(jī)械性腸梗阻最為常見。

MBO主要的治療方法包括手術(shù)治療、內(nèi)鏡下支架治療和內(nèi)科治療等【12】。然而，多數(shù)腫瘤晚期患者的身體狀況較差無法耐受手術(shù)，彌漫腹膜轉(zhuǎn)移、多段梗阻、腹水和既往曾接受放療等因素也限制了手術(shù)的實(shí)施，導(dǎo)致6%~50%的患者無法接受手術(shù)治療。就 MBO的治療目標(biāo)來說，改善生活質(zhì)量是第一位的，延長生存是第二位的。宜遵循姑息治療的原則，根據(jù)患者疾病的階段、預(yù)后、進(jìn)一步接受抗腫瘤治療的可能性、全身狀況及患者的意愿，制訂個體化治療方案（圖1）【13，14】。

根據(jù)惡性腸梗阻的基本病理生理特點(diǎn)，我科在總結(jié)數(shù)百例惡性腸梗阻病例診治經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出了簡單實(shí)用的“6字方針”，即減、加、抑、激、利、動。

1 減壓

腸道內(nèi)液體分泌 -吸收平衡障礙導(dǎo)致的梗阻近端腸管壓力增加，是惡性腸梗阻病理生理變化的關(guān)鍵。鄰近端腸管減壓是阻斷3個“惡性循環(huán)”的有效方法。通過減壓，可將積聚在腸管里的消化液引流出來，減輕胃腸道負(fù)荷，使腸壁充血水腫消退，是MBO急性期常用治療手段。小腸梗阻首選經(jīng)口腸梗阻導(dǎo)管減壓，結(jié)腸梗阻首選腸管支架置入，暫時不能放支架的可經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管減壓，對于大小腸管均有梗阻或結(jié)腸梗阻合并小腸擴(kuò)張的亦行經(jīng)口腸梗阻導(dǎo)管減壓【15】。 經(jīng)皮針減壓治療MBO僅限于危重的癌性腸梗阻治療，穿刺部位感染和腹腔感染是經(jīng)皮針減壓治療MBO最常見的并發(fā)癥【16】。

2 加營養(yǎng)

MBO發(fā)生時，由于腸黏膜對水與電解質(zhì)吸收能力減弱、分泌增加，加上禁食水、嘔吐，臨床常見水與電解質(zhì)平衡紊亂、酸堿失衡、循環(huán)血容量減少、低蛋白、消瘦等表現(xiàn)。MBO患者營養(yǎng)治療的途徑包括腸內(nèi)營養(yǎng)（口服、管飼）及腸外營養(yǎng)（周圍靜脈和深靜脈）。 由于MBO患者有完全或不完全性腸梗阻， 腸外營養(yǎng)治療是多數(shù) MBO患者營養(yǎng)治療的主要選擇。

MBO患者是否進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療需根據(jù)病情具體分析，一般采用五階梯法（圖2）。不完全性腸梗阻患者適量腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以讓患者獲得經(jīng)口進(jìn)食的滿足感、減少腸外營養(yǎng)需求量、改善胃腸功能和免疫功能，提高生活質(zhì)量和延長生存期，也可為后續(xù)腫瘤手術(shù)或放化療創(chuàng)造條件，應(yīng)鼓勵這部分患者經(jīng)口或口服營養(yǎng)補(bǔ)充，不足部分可經(jīng)部分腸外營養(yǎng)或補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)供給。部分完全腸梗阻患者經(jīng)過腸梗阻導(dǎo)管減壓和藥物治療等可以逆轉(zhuǎn)為不完全腸梗阻，進(jìn)而獲得腸內(nèi)營養(yǎng)治療的機(jī)會。部分完全腸梗阻患者雖然經(jīng)各種治療方法仍無法恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性，但通過腸梗阻導(dǎo)管減壓治療后，在腸梗阻導(dǎo)管減壓治療的胃腸段給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

MBO患者多為臥床，需下調(diào)能量供給量，建議臥床患者25kcal/（kg·d），非臥床患者 30kcal/（kg·d）。MBO患者常有消化液的顯性或隱性丟失，需確保每日攝入適量的電解質(zhì)、微量元素和維生素等。合并肝腎功能障礙或者處于應(yīng)激狀態(tài)的MBO患者，需提高抑炎脂肪乳劑的比率。MBO患者營養(yǎng)治療的制劑和配方總體上與其他腫瘤沒有原則性區(qū)別。對于梗阻未解除的患者，原則上應(yīng)用高蛋白、高能量密度、無渣飲食。

MBO患者一般情況較差，對腸外營養(yǎng)耐受性較低，使用魚油脂肪乳劑能減輕患者炎性反應(yīng)，提高患者腸外營養(yǎng)耐受性。MBO患者使用代謝調(diào)節(jié)劑可以減少機(jī)體分解代謝、促進(jìn)能量-營養(yǎng)素吸收合成代謝、為細(xì)胞提供必需的營養(yǎng)素，胰島素、ω-3多 不飽和脂肪酸、甲地孕酮、支鏈氨基酸、糖皮質(zhì)激素、谷氨酰胺等藥物有利于改善MBO患者的營養(yǎng) 狀況。

3 抑制消化液分泌

可以抑制胰腺、胃腸道的內(nèi)、外分泌，抑制多種胃腸道激素釋放，通過減少胃腸道分泌調(diào)節(jié)胃腸道功能，降低腸道運(yùn)動、減少膽道分泌、降低內(nèi)臟血流、增加腸壁對水和電解質(zhì)的吸收，從而有效控制MBO相關(guān)的惡心、嘔吐癥狀【17】。在 MBO發(fā)生的早期，生長抑素類似物還可能通過抑制MBO病理生理過程中的“分泌-擴(kuò)張 -運(yùn)動”過程，從而逆轉(zhuǎn)MBO進(jìn)展【18】。國外有研究證實(shí)，與傳統(tǒng)抗膽堿藥物相比，奧曲肽能有效降低惡心嘔吐的嚴(yán)重程度，減少消化液分泌量【19,20】。對于東莨菪堿治療失敗的上部腸道梗阻，奧曲肽仍然有效，且耐受性良好。早期聯(lián)合甲氧氯普胺、地塞米松，不僅能有效緩解癥狀，還可協(xié)同加速胃腸道功能的恢復(fù)，逆轉(zhuǎn)腸梗阻的進(jìn)展【21,22】。

4 激素

類固醇皮質(zhì)激素在MBO治療中所發(fā)揮的作用是多方面的，不僅可以起到止吐作用，還可以減輕腫瘤周圍及腸道的炎性反應(yīng)和水腫，從而使腸道梗阻得到緩解【24】。同時亦能降低對腸神經(jīng)的壓迫，因而糾正神經(jīng)功能障礙，改善與功能相關(guān)的梗阻【25】。MBO合并有炎性反應(yīng)及應(yīng)激狀態(tài)的患者，使用糖皮質(zhì)激素（地塞米松4~12mg/d）可以減輕腫瘤及腸壁炎癥，減輕腸道膨脹，起到間接鎮(zhèn)痛，中樞性止吐作用。許多小樣本、非隨機(jī)對照研究及大量薈萃分析表明，短期使用（1個月）幾乎沒有副作用，但不延長生存期。但如果預(yù)計手術(shù)干預(yù)，就需要避免使用激素。

5 利尿

成人消化腺每日分泌約8000ml，MBO患者消化液積聚腸腔，局部擴(kuò)張，腸壁變薄，腸道對水、電解質(zhì)吸收能力下降，腸壁表面積增大，腸腔內(nèi)液體分泌量進(jìn)一步增加，腸壁充血水腫致炎性因子分泌增多，加劇腸腔內(nèi)液體積聚，形成“分泌 -擴(kuò)張 -分泌”惡性循環(huán)。另外，MBO患者腸管狹窄致腸道持續(xù)不協(xié)調(diào)蠕動，梗阻近端腸道擴(kuò)張，腸腔內(nèi)壓增高，腸壁靜脈回流障礙，毛細(xì)血管、小靜脈淤血腸壁充血水腫炎性因子分泌增多局部腫瘤組織水腫，瘤體增大加重局部腸管狹窄，這些因素形成“不協(xié)調(diào)蠕動 -組織水腫-不協(xié)調(diào)蠕動”惡性循環(huán)。因此，惡性腸梗阻患者多伴有營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、組織水腫等，補(bǔ)充白蛋白、血漿或代用品以提高滲透壓，并配合使用利尿劑有利于減輕腸壁水腫，阻斷“不協(xié)調(diào)蠕動-組織水腫 -不協(xié)調(diào)蠕動”惡性循環(huán)的發(fā)生、發(fā)展，緩解癌性腸梗阻癥狀。腹脹和腸梗阻癥狀嚴(yán)重的患者對腸外營養(yǎng)治療和液體輸入耐受性降低，應(yīng)下調(diào)液體供給量，保持尿量1000ml/d為宜。

6 運(yùn)動及促進(jìn)腸蠕動

2007年美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)會提出“運(yùn)動是良醫(yī)（exercise is medicine，EIM）”理念【26】。研究表明，運(yùn)動可以顯著提高腫瘤患者生活質(zhì)量、身體功能，減輕疲勞【27】。循序漸進(jìn)的呼吸肌訓(xùn)練可明顯增加腫瘤患者呼吸肌力量、減輕呼吸困難癥狀、提高運(yùn)動能力和生活質(zhì)量【28】。另外，體力活動/運(yùn)動能夠緩解和降低腫瘤患者的心理壓力【27】。 運(yùn)動及功能鍛煉既可促進(jìn)腸蠕動，利于營養(yǎng)吸收、營養(yǎng)代謝，利于維持肌肉保有量。

在眾多的促進(jìn)排空藥物中，以口服水溶性顯影劑（oral water soluble contrast，OWSC）對腸梗阻的作用最為明確，但要注意潛在腎毒性。OWSC是一種含碘顯影劑，是泛影酸鈉和泛影葡胺的高滲溶液。Ceresoli M 等【29】薈萃分析了OWSC在手術(shù)后 粘連性腸梗阻的價值，發(fā)現(xiàn)對于預(yù)測非手術(shù)緩解的敏感性為92%、特異性為93%?？诜?OWSC 8h后拍攝腹部X線片，可以顯著提高診斷準(zhǔn)確率，24h內(nèi)到達(dá)結(jié)腸提示可以非手術(shù)緩解。使用OWSC降低了手術(shù)需求（OR=0.55，p=0.003），縮短了住院時間（-2.18d，p＜0.00001），縮短了腸梗阻緩解時間（-28.25h，p＜0.00001）。 但是對于MBO，Syrmis等【30】的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，只有Lee C等【31】的一個研究符合標(biāo)準(zhǔn)，入組病例只有9例，研究者本人無法獲得研究結(jié)論。不過，對于口服（OWSC劑量為100ml）后何時拍攝腹部X線片，他們的研究給出了一個明確的時間點(diǎn)，分別是30min、6h、12h、24h，然后每天1次，直至第14 天【31】。需要說明的是， OWSC在MBO中的應(yīng)用缺乏研究，是多方面原因?qū)е碌?，倫理學(xué)的障礙是一個現(xiàn)實(shí)的挑戰(zhàn)【32】，缺乏有效研究證據(jù)并非意味著OWSC無效，而是意味著需要更多的研究。我們的體會是OWSC對MBO效果良好。傳統(tǒng)中藥在手術(shù)后粘連性腸梗阻也有很多應(yīng)用，據(jù)此Suo T等【33】進(jìn)行了薈萃分析，然而由于原始研究方法學(xué)的局限性，作者未能得出任何結(jié)論。傳統(tǒng)中藥在MBO中的作用未見隨機(jī)對照試驗研究。灌腸在很多地方是腸梗阻治療常規(guī)，灌腸液內(nèi)加入甘露醇等高滲液體，既可以刺激腸道排空，又可以消除腸黏膜水腫，但是對完全性、機(jī)械性腸梗阻作用有限。

需要強(qiáng)調(diào)的是，晚期及終末期腫瘤患者M(jìn)BO治療的主要目標(biāo)是改善癥狀，提高生活質(zhì)量【34】；應(yīng)該堅持個體化的治療原則，根據(jù)患者疾病的階段、病因及表現(xiàn)、預(yù)后、進(jìn)一步接受抗腫瘤治療的可能性、全身狀況以及患者意愿來決策治療方案。