“個人繳費完全進(jìn)入個人賬戶、單位繳費較高比例劃入的情況，降低了醫(yī)保基金發(fā)揮互助共濟(jì)的功能?！眹倚l(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員顧雪非表示，需要回歸醫(yī)療保障的本質(zhì)，對個人賬戶作出與新環(huán)境、新形勢、新政策目標(biāo)相適應(yīng)的調(diào)整和改革。

“隨著職工醫(yī)保全覆蓋以及全民醫(yī)保建成，個人賬戶已完成了激勵職工醫(yī)保參保積極性、提高職工繳費意愿的歷史任務(wù)。同時，以個人賬戶制度來承擔(dān)門診費用的保障，問題越來越多?！敝袊鐣茖W(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震將“問題”總結(jié)為3點：一是個人賬戶不能調(diào)劑使用，存在大量結(jié)存，一部分群體出現(xiàn)較大的門診費用支出時卻難以承擔(dān)；二是個人賬戶保障功能有限，雖然可以從年輕時積累、老年時使用，但個人賬戶對緩解老年時的高額醫(yī)療費用也是有限的；三是個人賬戶保障功能較弱，參保人員在就醫(yī)時更傾向通過住院使用統(tǒng)籌基金。

改革后，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區(qū)改革當(dāng)時基本養(yǎng)老金2%左右測算，今后年度不再調(diào)整。

“之前個人賬戶的資金是基本醫(yī)保的一部分，執(zhí)行基本醫(yī)?；鸬囊?guī)定，只能支付職工本人的醫(yī)療費用?！眹裔t(yī)保局待遇保障司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，改革后，將擴(kuò)大到可以支付職工配偶、父母、子女的費用；過去只能支付定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用，改革后將擴(kuò)大到可支付在藥店購買藥品、醫(yī)療耗材、小型醫(yī)療器械的費用；同時還將探索用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

國家醫(yī)保局待遇保障司相關(guān)負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)，改革不涉及個人賬戶存廢，改革后不僅醫(yī)保待遇不會減，同時也不增加個人繳費，改革前個人賬戶積累的資金仍歸個人所有。

劃入個人賬戶的錢少了，統(tǒng)籌基金的盤子就變大了。“資金置換”后，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是今后改革的著力點。

當(dāng)前，我國職工醫(yī)保除了有限數(shù)量、費用較高的門診慢特病納入統(tǒng)籌基金支付范圍、獲得較高的待遇保障外，其他大部分門診費用主要通過個人賬戶支付或個人自付。大部分健康人群個人賬戶大量結(jié)余，少部分年老、體弱人群個人賬戶入不敷出，個人負(fù)擔(dān)沉重。比如，一些門診特殊疾病，如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異治療、白血病等，所花費用往往比住院更高、負(fù)擔(dān)更重；我國慢病人群數(shù)量龐大還在遞增，如一般的高血壓、糖尿病每次治療費用并不高，但長期持續(xù)治療吃藥，年度累積的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)就比較重；普通門診費用不能報銷影響就醫(yī)行為，延誤早發(fā)現(xiàn)、早治療，反而帶來更大的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

“門診費用不一定低，不少門診疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)也相當(dāng)沉重?！敝袊鴦趧雍蜕鐣Ｕ峡茖W(xué)研究院研究員王宗凡表示，從醫(yī)保的角度來看，不保小病雖節(jié)約了小額門診費用支出，但帶來了更多的大病、更大的住院費用支出，造成了基金使用低效率。

根據(jù)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，改革后，多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費將納入統(tǒng)籌基金支付范圍?！疤岣唛T診保障水平，是通過優(yōu)化個人賬戶的結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)做大統(tǒng)籌基金，同步擴(kuò)大基金的保障范圍，把門診小病納入到保障范圍，讓老百姓對身邊的醫(yī)療服務(wù)放心、滿意。”國家醫(yī)保局待遇保障司相關(guān)負(fù)責(zé)人說。

當(dāng)前慢性病已經(jīng)成為威脅我國居民健康水平的主要疾病。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出實現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理。

“門診統(tǒng)籌的健全和完善，意義不僅在于提供更好、更公平的門診保障，還在于為醫(yī)療保險促進(jìn)健康管理打開了一扇關(guān)鍵之門?！蓖踝诜脖硎?，在建立健全職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的過程中，隨著基層服務(wù)能力提升，需要逐步實行門診基層定點就醫(yī)、按人頭付費等舉措。通過門診的支付方式改革，可以激勵基層醫(yī)務(wù)人員積極主動開展健康管理、慢病管理，從而促進(jìn)人民群眾的健康，提升醫(yī)?；鹗褂眯?。

“群眾參保不是為了個人賬戶上資金的積累?！蓖跽鸨硎?，將計入個人賬戶的部分資金置換為門診費用的共濟(jì)保障機(jī)制，弱化個人賬戶不會對參保人員的門診保障權(quán)益造成負(fù)面影響，實際保障水平還是提高的。同時，將原先因為沒有門診統(tǒng)籌而發(fā)生的過度住院減下來，減少對住院的需求，也是當(dāng)前推動分級診療的重要措施。

“慢病的診治主要集中在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診等場所。”中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院教授仇雨臨認(rèn)為，完善職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障機(jī)制也將為深化醫(yī)改、實現(xiàn)“?；?、強(qiáng)基層、促健康”的理念提供抓手。

一些專家也表示，《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》提出支付比例從50%起步，相較于職工醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)80%以上的報銷比例，仍然較低，今后還需通過降低起付線、提高報銷比例和封頂線等舉措，逐步提高普通門診統(tǒng)籌待遇水平，更好引導(dǎo)患者基層就醫(yī)、門診看病。