1990年代社會醫(yī)保制度建立伊始，即形成統(tǒng)籌基金與個人賬戶兩大板塊。其中，統(tǒng)籌基金用于風(fēng)險共濟，即通常所說的“醫(yī)保報銷比例”，健康的參保人為發(fā)生疾病的參保人分擔(dān)因病產(chǎn)生的費用風(fēng)險；個人賬戶則主要用于個人支付，用于支付醫(yī)保目錄內(nèi)費用的自付部分，也可以用來在藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品等。

發(fā)展20年至今，個人賬戶當(dāng)前的運行已經(jīng)不再適用于當(dāng)初制度設(shè)計的初衷，亟需作出制度性變革，以強化醫(yī)?；鸬姆稚L(fēng)險、互助共濟功能。

在制度設(shè)計伊始，個人賬戶是保證勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療制度向社會醫(yī)保制度平穩(wěn)過渡的“穩(wěn)定器”，同時，作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金互助共濟、橫向調(diào)劑的補充，強制個人儲蓄可以實現(xiàn)風(fēng)險的跨期分攤，也與經(jīng)濟體制改革中“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則保持一致。在這一設(shè)計下，個人賬戶應(yīng)至少發(fā)揮兩方面的功能：

• 一是分擔(dān)政府和企業(yè)壓力，實現(xiàn)費用的自我保障，

• 二是強化個人成本意識，減少不必要的醫(yī)療需求，實現(xiàn)醫(yī)療費用的控制。

但就目前個人賬戶的運行而言，存在以下幾方面明顯的問題。

第一，基金積累的收益不明確?；鸱e累制的固有缺陷在于，不僅資本運營管理的成本較高，而且一旦儲蓄利率（或投資回報）比不上費用增速，則基金的跨期積累不僅無法很好分擔(dān)風(fēng)險，而且會帶來基金使用效率的損失。近十年來我國醫(yī)藥衛(wèi)生費用年均增幅超過15%，遠高于同期資本回報率，由此可見醫(yī)保采取積累制并不可取。

第二，沒有互助共濟功能?；鸱e累制本身不能實現(xiàn)轉(zhuǎn)移支付和收入再分配，而且受到社會籌資能力的約束，將繳費（全部個人繳費+單位繳費的30%左右）用于個人賬戶積累則必然降低統(tǒng)籌基金的籌資水平，削弱了醫(yī)保統(tǒng)籌互濟的功能。

第三，個人賬戶基金浪費嚴重。各地的個人賬戶使用政策有所差異，大部分地區(qū)個人賬戶可以用于藥店、門診自付和住院自付，而個人賬戶在藥店的支出浪費嚴重是眾所周知的事實。個別地區(qū)如北京，個人賬戶可以取現(xiàn)，相當(dāng)于取消了個人賬戶，但并沒有降低企業(yè)繳費負擔(dān)，還保有征繳和支取成本，造成無謂浪費。

第四，門診共濟不足。統(tǒng)籌基金籌資有限，往往優(yōu)先用于住院費用報銷，絕大多數(shù)地區(qū)沒有較好的門診統(tǒng)籌，這使得門診費用較高的老年人負擔(dān)較重。此外，這會激勵患者為了醫(yī)保報銷，小病大治，過度住院。

2017年全國職工醫(yī)保參保人百人住院人次達到18.4，其中在職職工9.8，退休職工42.4，而門診統(tǒng)籌支付待遇較好的地區(qū)，如北京、上海（門診統(tǒng)籌支出占統(tǒng)籌基金支出比重分別為66%和45.7%），參保人百人住院人次僅有8.6（在職4.3、退休28.2）和15.2（在職7.4、退休31），大大低于全國平均水平。這說明門診統(tǒng)籌支付較差的地區(qū)存在明顯的過度住院現(xiàn)象，意味著統(tǒng)籌基金的極大浪費。

基于上述問題，個人賬戶的改革方向應(yīng)是將個人賬戶并入統(tǒng)籌基金，實現(xiàn)更大范圍的互助共濟，在不增加繳費的條件下，提高全體參保者的保障水平。

考慮四方面的原則，可以有助于這一改革平穩(wěn)推進：第一，減少改革沖擊力度，穩(wěn)妥推進；第二，不能降低（實際上會提高）參保者尤其是退休人員的保障水平；第三，同步建立門診共濟保障制度；第四，將門診和住院納入同一基金池，統(tǒng)一管理和使用。

具體到政策實施，可以考慮以下幾種路徑選擇。

第一種，不直接取消個人賬戶，而是建立門診共濟保障制度，由參保人的個人賬戶基金自愿繳費購買。在規(guī)定的窗口期內(nèi)，參保人沒有明確表示拒絕參加，即為自動同意用個賬基金購買門診共濟。這一辦法的好處在于不會造成改革沖擊，阻力較小，而且“不主動取消即默認同意”的方式也會提高繳費率。窗口期的設(shè)計用于防范道德風(fēng)險，即防止有病時參保、沒病時退保。

第二種，一步到位取消個人賬戶，全部并入統(tǒng)籌基金。這一方式造成的改革沖擊可能較大，但關(guān)鍵是要同步建立較好的門診共濟保障制度。實際上，真正在這一過程中利益受損的是生病少的年輕人（個人賬戶的錢用于分擔(dān)老年人的統(tǒng)籌費用支出），而老年人增益多、社會關(guān)注度也更高。對于門診費用較高的老人來說，門診共濟支付待遇比原來的個賬支付更合算，可以客觀減少改革阻力。

第三種，兩步過渡，即第一步將原本30%左右的單位繳費停止劃入個人賬戶，個人繳費仍然劃入個賬；第二步再擇機取消個人賬戶。但分步取消不能減少每次改革帶來的損失感，同時在第一步操作中可能難以同步建立較好的門診共濟保障制度（在不增加繳費的情況下，統(tǒng)籌基金增長有限），不能通過提高參保人的獲得感彌補改革帶來的利益損失。

客觀地講，在不增加繳費的情況下，利用個人賬戶資金建立完善門診共濟保障制度，會提高參保人整體獲得感。門診（包括慢病、大病）費用較高的參保人可以通過基金互濟獲得更多的統(tǒng)籌支付，生病較少、費用較低的參保人雖然損失了個賬資金，但獲得了門診保障和更好的住院保障，等于用那些花不了也取不出來的“閑錢”買了一份實實在在的保險，也是凈受益者。

在此過程中，可能出現(xiàn)的政策震蕩也要考慮在內(nèi)，特別是可能出現(xiàn)的改革阻力，要相機化解。老年人在個人賬戶取消后的損失感要通過門診共濟力度提高而及時彌補；藥店可能因此失去部分收入來源，但可以通過擴充醫(yī)藥機構(gòu)定點、增強門診處方可及性等方式，形成利好而非利空。

相對于表面明顯的“利益受損者”，更加需要注意的是改革后的“受益”的合理性。統(tǒng)籌基金擴大規(guī)模后可能出現(xiàn)大量資金被三級醫(yī)院虹吸的情況，這要求醫(yī)保管理部門及早著手配套制度建設(shè)，強化基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力以及擴充醫(yī)保在基層醫(yī)療機構(gòu)的覆蓋面，加大對符合醫(yī)保定點條件的社會辦醫(yī)的開放度，以支付方式、支付標準等為杠桿，引導(dǎo)分級診療和全科醫(yī)療體系發(fā)展，推動醫(yī)藥分開，引導(dǎo)醫(yī)患行為合理化，讓統(tǒng)籌基金可以花更少的錢、以更便捷的方式為參保人提供更滿意的醫(yī)療服務(wù)，提高老百姓獲得感。