?真武湯

方義：此補陽利水之方。

按：此方有人認為是強心利尿的方劑，我認為該提法不妥。這種心不強，是由于陽虛形成的，而不是由于陰虛、氣虛、血虛形成的，此其一；在陽虛方面，也是兼有水氣的心不強，而不是單純的陽虛心不強，此其二。不然的話，四逆湯、四逆加人參湯、獨參湯等治證都是心不強，為什么不用本方強心利尿，而要分別使用上述諸方呢?

主治：少陰病，陽虛水邪不化，或氣喘不得臥，或咳嗽，或頭眩，或腫滿下利，以及熱性病服清涼藥后其病不解，或神昏譫妄，或斑點隱隱等證。但必須具有小便不利，或小便不多?；蚋怪杏兴暭安幌怖湫燥嬍?，脈沉而微。

按：此證有時從表面上看去，好象是有惡熱的熱證現(xiàn)象，但細加診察，其脈沉細而微，四肢厥逆，舌潤不燥，這是真寒假熱現(xiàn)象。

藥品：茯苓二至三錢 生杭芍二至三錢 生姜一至二錢 生白術二至三錢 附子二至三錢

咳者加五味子、細辛、干姜；小便利者去茯苓；下利者去芍藥加干姜；嘔者去附子加生姜。

煎服法：水三茶杯，煎至半茶杯，去滓溫服。

禁忌癥：凡是喜冷，口渴舌燥，及無水氣證者，均忌之。

用藥大意：白術、茯苓利水補脾；生姜辛溫暖胃散寒；附子回陽以助水氣之吸收；芍藥護陰以防辛熱之劫液，或影響肝臟也。

類似方劑參考：

(1)五苓散：此是治寒性蓄水之方。

(2)豬苓湯：此是治熱性蓄水之方。

(3)茯苓甘草湯：此是溫散利水之方。

(4)茯苓四逆湯：此是治陽虛氣虛兼水氣之方。

(5)桂枝去桂加茯苓白術湯：此治太陽病偏重利水之方。

(6)十棗湯：此是逐水之峻劑。

譚杰中論述：

    【11.37】  少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。

    真武湯方

    茯苓三兩  芍藥三兩  白術二兩  生姜三兩（切）  附子一枚（炮去皮，破八片）

    右五味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，細辛、干姜各一兩。若小便不利者，加茯苓一兩；若下利者，去芍藥，加干姜二兩；若嘔者，去附子，加生姜足前成半斤。

    "腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛。"，這個是蠻好的辨證點，就是真武湯證的人他一定關系到這個人"泌尿的腎"的問題，所以可能他小便是特別的白茫茫，或者是尿尿的時候覺得陰部很鈍，就是"我到底尿完沒有??？"不用看的都感覺不出來，就是有這樣的情況，整個陰部都麻木掉了。有這個小便不利的主證可以抓的時候，你就很容易用真武湯了。因為其他幾個湯證，除了豬苓湯之外，就沒有什么特別小便不利的問題了；而豬苓湯證很好分，所以不用緊張。

    【11.45】  少陰病，飲食入口即吐，或心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之；若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯。

    然后另外一點，真武湯少陰病其它幾個方子都不太有咳嗽，可是真武湯證因為水代謝不掉對不起，我不能這樣講，四逆湯證有咳嗽我剛剛講到的意思是說，陰證咳嗽是肺積水嘛，這個肺積水真武湯可能有。另一個是《少陰篇》的這個倒數(shù)的第二條，這一條歷代注家簡直是注到人都要瘋掉，它說"上焦如果有不干凈的東西，你可以用吐法；可是如果是上焦有冷的寒飲的話，那就千萬不可以吐，要用四逆湯"。很多注家看到以后都呆掉：用瓜蒂散，不是專吐上焦有寒的嗎？上焦有寒飲為什么不能吐？那"上焦有寒飲"在《少陰篇》指的是什么？是肺積水、心包積液、肋膜積水，這些都是要溫補腎陽，讓人體自己的水代謝機能回來了，才能夠退得掉的。那個你不能用任何藥去抽它的，心包積液亂用藥去退的話，那個人會死掉的哦，就是這樣的一個狀況。當然積水的問題，咳嗽的話，可能關系到四逆、可能關系到真武，如果治咳嗽的話，桂林本《少陰篇》是用四逆散。但是至少我們要知道這個病的調調。

    但是如果你說，只憑小便跟咳嗽的感覺，我還是不敢斷定是用真武湯的話，那真武湯證的拉肚子，以病機來講，是因為這個人的水代謝不了，他的腸子抽不動水，所以腸子一直是濕的，所以這個東西跟四逆湯證的命門沒有火，不能消化食物的下利是不同種的，跟白通湯的陰寒一團堆在那邊散不掉的也不一樣。真武湯是"泌尿的腎"虛了，水抽不掉，所以腸子里面一直處在有積水的狀態(tài)。

    真武湯還有一個好的辨證點，平常我們太陽病發(fā)了汗之后，還繼續(xù)發(fā)燒，那時候不會出現(xiàn)這個辨證點，可是在少陰病會出現(xiàn)，就是真武湯證的"四肢沉重疼痛"。這個辨證點，不但是真武湯證下利的時候用的辨證點，也是真武湯跟附子湯的辨證差別。附子湯是"骨節(jié)痛"為主；真武湯的痛感，是溫吞吞不太明顯，就特別覺得手重腳重。所以你要辨真武湯跟附子湯證，附子湯的骨節(jié)痛是比較刺痛，比較像麻黃湯證的那種痛，也就是附子湯的痛是關系到風濕的那種感覺。而真武湯的痛是水毒來的，所以是整個人覺得手腳重的那種痛，不是很痛，但是重。一個是沉重為主，一個是骨節(jié)刺痛為主，這樣就能夠分得出來。那四逆湯、白通湯呢？手腳冷為主。這樣子分的話，這個比較是屬于少陰偏冷證的四逆、真武、白通，這三個大概就可以分得出來了，那白通是什么？是沒有脈嘛。

    那如果你要說白通湯的話，蔥白是又腥又滑的東西，腥滑是行氣藥。所以如果要說白通湯是什么東西，你也可以說是循環(huán)障礙。就這個人心、腎力道都不夠的時候，他體內血液都已經到不了該去的地方了，所以我們中國人覺得的陰實，換個西醫(yī)的講法，就是循環(huán)障礙啊。這一類循環(huán)障礙的病證四逆湯還有別的條文是說，少陰病如果"脈沉下去"是四逆湯，所以脈沉、下利清谷是四逆湯；水瀉、無脈是白通湯。

    白通湯有的時候也可以有一些參考點，就是一個人在下利無脈的時候，如果他的臉開始浮腫，這是白通湯；或者是這個人是四逆湯的下利清谷，可是他特別頭痛，有頭痛的話，就要用到通脈四逆湯或白通湯把陽氣拉回去。四逆湯證加頭痛，代表他陽氣是上脫的，那個時候也是要用到蔥白的。真武湯的話，就小便不利、肚子痛，跟手腳沉重的痛，這樣子來分。

    那如果，不屬于寒證拉肚子的話，陰虛下利的話，我想朱鳥湯跟豬膚湯要分一分。朱鳥湯的下利是痛得不得了，有出血的；豬膚湯是整個人是發(fā)干的，全身發(fā)干發(fā)燥還在拉肚子，下焦又不夠暖，那這種陰虛的時候，你光是用附子不行，一定要有膽固醇，命門火才點得起來。就是附子好像是去點那個火，膽固醇是汽油，沒有油給它燒，命門火不能持續(xù)的。

    那至于下利下到下焦虛到"尾閭不固"了，變成腸膜脫落而出血的，那是桃花湯。之后的課還會教一個少陰豬苓湯，豬苓湯是水熱互結，那他的病比較是三焦的水跟熱結到一起不通。

    那這樣子幾個層次的下利，我們對少陰病有一個認識的時候呢，我想會比較好一點。我們雖然說張仲景他三陰病糊在一起，可是一個少陰病該有的層次都還是有的啊。如果說少陰病麻附辛、麻附甘跟真武湯，其實那一個系列的主證都比較會掛到"小便不利"為主，比較不到下利這一邊。

    那這樣子少陰病一個一個方子的層次，大概有個感覺，那剩下來的通脈四逆湯、豬苓湯這些，我們就對不起，只好下次見面的時候再來講了。那還有什么漏講的地方，跟昨天的課相比我有什么漏的嗎？好，因為好一陣子不見了，惟恐有漏。有漏了，陰證的方子吃錯了在家里面會吃死人的啊。我覺得少陰病的整個思考原則都是非常值得珍惜的。因為我們人一定會死對不對，我們都有機會看我們家人死對不對，那大家在家里要死人時這些東西都會經過一次，所以就是知道一下。