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中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志 作者：馮全志 孔垂麗 韓彤 僅供學(xué)習(xí)交流，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處！ 小腦發(fā)育不良性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤是原發(fā)于小腦的罕見(jiàn)良性病變，病因?qū)W尚未闡明，最早由L’hermitte和Duclos于1920年報(bào)告，亦稱(chēng)為L(zhǎng)’hermitte-Duclos病 （LDD）。2016 年世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)第4版修訂版將其歸于神經(jīng)元及混合性神經(jīng)元-膠質(zhì)腫瘤，屬WHOⅠ級(jí)腫瘤。迄今國(guó)外文獻(xiàn)已報(bào)道200余例，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)已報(bào)道100余例，好發(fā)于單側(cè)小腦半球或小腦蚓部，而雙側(cè)小腦半球同時(shí)受累者極為罕見(jiàn)。2007年P(guān)uri等首次報(bào)告1例雙側(cè)LDD病例，至今僅有3例雙側(cè)發(fā)病的個(gè)案報(bào)道，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)雙側(cè)小腦同時(shí)受累的文獻(xiàn)報(bào)道。天津市環(huán)湖醫(yī)院診斷與治療了1例經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的雙側(cè)LDD患者，結(jié)合文獻(xiàn)分析其影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)，總結(jié)診斷要點(diǎn)，為術(shù)前診斷提供參考。 女，44歲。主因頭暈伴視力下降4月余，于2018年7月31日入院。4月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈，發(fā)作間隔不定，發(fā)作時(shí)“天旋地轉(zhuǎn)”，近1月癥狀進(jìn)行性加重呈持續(xù)狀態(tài)，并伴輕度視力下降，無(wú)頭痛、惡心嘔吐、四肢抽搐、發(fā)熱、寒顫、意識(shí)障礙等癥狀。入院后神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射存在，左眼視力0.8、右眼視力0.9，各向眼動(dòng)充分，視野無(wú)缺損，無(wú)復(fù)視。四肢肌力和肌張力正常，雙側(cè)快復(fù)輪替動(dòng)作、指鼻試驗(yàn)、跟-膝-脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，痛溫覺(jué)無(wú)明顯減退。生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)均在正常值范圍。影像學(xué)資料：CT顯示雙側(cè)小腦半球多發(fā)不均勻低密度影。MRI檢查可見(jiàn)雙側(cè)小腦半球及小腦蚓部多發(fā)不規(guī)則異常信號(hào)影，邊界較為清晰，右側(cè)小腦半球病灶大小約3.4cm×2.0cm×1.9cm，左側(cè)小腦半球及小腦蚓部病灶大小約3.9cm×3.4cm×2.3cm。Ｔ1WI呈條紋狀相間的等或低信號(hào)，Ｔ2WI呈條紋狀相間的等或高信號(hào)，即“虎紋征”，DWI呈高信號(hào)，ADC表現(xiàn)為等或高信號(hào)，右側(cè)小腦病灶處rＡDC值為1.48，左側(cè)小腦及蚓部rＡDC值為1.47，F(xiàn)LAIR像呈條紋狀相間的高、低信號(hào)，病灶周?chē)匆?jiàn)水腫，第四腦室略受壓，幕上腦室擴(kuò)張，T1WI矢狀位可見(jiàn)鞍上池下疝及小腦扁桃體下疝。T1WI增強(qiáng)顯示病灶內(nèi)少許線樣強(qiáng)化血管影。灌注加權(quán)成像顯示腦血容量輕度增高，右側(cè)小腦病灶處rCBV值為1.61，左側(cè)小腦及蚓部rCBV值為1.5（圖1）。MRI診斷：腫瘤性病變，LDD可能性大。手術(shù)資料：2018年8月7日于全身麻醉下施行后顱窩占位性病變切除術(shù)聯(lián)合后顱窩減壓成形術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)腫瘤位于雙側(cè)小腦半球及小腦蚓部，質(zhì)軟色白，血運(yùn)中等，與周?chē)ＤX組織界限不清。術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)液、止血、抗感染等綜合治療，患者頭暈癥狀消失、切口愈合出院。病理資料：經(jīng)手術(shù)切除的腫瘤組織行HE染色和免疫組織化學(xué)染色。光鏡下HE染色（圖2），小腦小葉略膨脹、增厚，層狀結(jié)構(gòu)異常，小腦皮質(zhì)顆粒細(xì)胞和浦肯野細(xì)胞被大量異常神經(jīng)節(jié)細(xì)胞所取代。免疫組織化學(xué)染色（圖3），腫瘤細(xì)胞胞核NeuN、 胞質(zhì)Syn表達(dá)呈陽(yáng)性，GFAP表達(dá)呈陰性，Ki-67抗原標(biāo)記指數(shù)<1%。病理診斷為L(zhǎng)DD（WHOⅠ級(jí)）。
圖 1a 橫斷面CT顯示雙側(cè)小腦半球呈多發(fā)不均勻低密度影。圖1b 橫斷面T1WI顯示病灶呈條紋狀相間的等或低信號(hào)影。圖 1c 橫斷面T2WI 顯示病灶呈條紋狀相間的等或高信號(hào)影。圖 1d 橫斷面DWI序列顯示病灶呈高信號(hào)影。圖 1e 橫斷面ADC圖示病灶呈高信號(hào)影。圖 1f 橫斷面 FLAIR像顯示病灶呈條紋狀相間的高或低信號(hào)。圖 1g 矢狀面T1WI 顯示小腦扁桃體下疝形成。圖 1h 增強(qiáng)T1WI顯示病灶無(wú)強(qiáng)化征象。圖 1i 腦血容量輕度增高。圖2 光學(xué)顯微鏡（HE染色）觀察可見(jiàn)小腦皮質(zhì)顆粒細(xì)胞和浦肯野細(xì)胞被大量異常神經(jīng)節(jié)細(xì)胞取代。圖3 免疫組織化學(xué)染色 （SP二步法）。腫瘤細(xì)胞胞核ＮeｕN呈陽(yáng)性、腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)Syn呈陽(yáng)性、腫瘤細(xì)胞不表達(dá)GFAP。目前LDD的發(fā)病率尚無(wú)確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)， 由于LDD極為罕見(jiàn)，許多臨床及影像醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。新生兒至老年均可發(fā)病，高峰發(fā)病年齡為 10~30歲，無(wú)性別差異。小腦半球和中線結(jié)構(gòu)均可發(fā)生，多呈散發(fā)，與 Cowden綜合征伴隨發(fā)生者呈常染色體顯性遺傳，有文獻(xiàn)報(bào)道，約有 40%的LDD與Cowden綜合征相關(guān)。Roｂinson等報(bào)告的5例LDD患者均伴隨Cowden綜合征表現(xiàn)。Cowden綜合征表現(xiàn)為各種錯(cuò)構(gòu)瘤或腫瘤性病變，可累及多臟器致乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌或非髓樣甲狀腺癌等。本病例未發(fā)現(xiàn)Cowden綜合征的相關(guān)證據(jù)。患者可無(wú)臨床癥狀，亦可表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、頭痛、眩暈、腦神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重者可見(jiàn)腦積水或顱內(nèi)高壓等典型癥狀。癥狀?？沙掷m(xù)數(shù)年，進(jìn)展較慢。本例患者間斷性頭暈4月余，近1月呈持續(xù)狀態(tài)，考慮為顱內(nèi)高壓所致，同時(shí)伴視力下降，考慮與顱內(nèi)高壓引起的視乳頭水腫有關(guān)。組織學(xué)特征明顯，表現(xiàn)為彌漫性或局限性小腦皮質(zhì)顆粒細(xì)胞層增生，正常顆粒細(xì)胞和浦肯野細(xì)胞被大量異常神經(jīng)節(jié)細(xì)胞取代，常伴有異常髓鞘形成，腦白質(zhì)變薄或完全變性，神經(jīng)元成分具有異質(zhì)性且呈高分化，自神經(jīng)節(jié)細(xì)胞成分中發(fā)生的軸突深入分子層并垂直于表面。免疫組織化學(xué)染色，腫瘤細(xì)胞表達(dá)NeuN、Syn，不表達(dá)GFAP，Ki-67抗原標(biāo)記指數(shù)<1%，提示腫瘤無(wú)明顯增殖活性。部分患者存在PTEN/MMAC1基因突變，主要見(jiàn)于成年患者。本病例組織學(xué)特征典型，免疫表型亦符合診斷，故未行基因檢測(cè)。影像學(xué)方面，CT呈低密度，邊界清晰，但由于顱后窩偽影和軟組織分辨力較低，診斷價(jià)值有限。MRI特征性表現(xiàn)為層狀或條紋狀外觀，病灶在Ｔ1WI上呈等信號(hào)與低信號(hào)相間，在Ｔ2WI上呈等信號(hào)與高信號(hào)相間，即典型的“虎紋征”。其病理學(xué)機(jī)制是小腦皮質(zhì)顆粒細(xì)胞層和浦肯野細(xì)胞層大量異常神經(jīng)元增生，白質(zhì)萎縮，脫髓鞘改變。Ｔ1WI 低信號(hào)和Ｔ2WI高信號(hào)主要是增厚的分子層內(nèi)側(cè)、增寬的顆粒細(xì)胞層和變薄的腦白質(zhì)，Ｔ1WI和Ｔ2WI等信號(hào)由分子層外側(cè)與腦溝內(nèi)軟腦膜共同形成。值得注意的是，并非所有患者均可見(jiàn)“虎紋征”。此外，增強(qiáng)掃描病灶無(wú)強(qiáng)化亦是特征性表現(xiàn)，考慮與病灶無(wú)血-腦屏障破壞且無(wú)腫瘤新生血管有關(guān)，病灶內(nèi)線樣強(qiáng)化影為擴(kuò)張的靜脈。由于Ｔ2的穿透效應(yīng)，DWI呈高信號(hào)，ＡDC呈等或稍高信號(hào)，無(wú)水分子擴(kuò)散受限。而極少數(shù)患者出現(xiàn)水分子擴(kuò)散受限，提示存在病理改變，即顆粒細(xì)胞和浦肯野細(xì)胞被大量神經(jīng)節(jié)細(xì)胞取代， 軸突聚集于分子層。本例患者DWI呈高信號(hào)，ＡDC呈等或高信號(hào)，提示無(wú)明顯水分子擴(kuò)散，除Ｔ2穿透效應(yīng)外，推測(cè)可能與白質(zhì)神經(jīng)膠質(zhì)增生和顆粒細(xì)胞層內(nèi)側(cè)細(xì)胞外間隙增加有關(guān)，這一特征有可能助于發(fā)現(xiàn)不典型小病灶。18Ｆ-脫氧葡萄糖（18-FDG）PET、SPECT和灌注加權(quán)成像檢查病灶通常呈高灌注，與磁敏感加權(quán)成像（SWI）或GRE所顯示的擴(kuò)張血管相對(duì)應(yīng)。由于這些血管缺乏內(nèi)部彈性膜，因此高灌注可能僅提示擴(kuò)張的靜脈，也可能因血管反應(yīng)性增高、發(fā)育不良的組織代謝或酶活性增強(qiáng)，而非“惡性”病變。本例患者腦血容量呈輕度高灌注，與擴(kuò)張的靜脈相符，更加支持病灶本身并無(wú)灌注改變，高灌注僅提示擴(kuò)張的靜脈。此外，磁共振波譜MRS）的特征性表現(xiàn)為Ｎ-乙酰天冬氨酸（NAA）峰降低和乳酸峰明顯升高，本病例術(shù)前未行MRS檢查。鑒別診斷：①小腦髓母細(xì)胞瘤，主要發(fā)生于15歲前，好發(fā)于小腦蚓部，腫瘤一般為實(shí)性，呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶呈明顯均勻強(qiáng)化。②胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤，好發(fā)于顳葉，囊性為主，呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，邊界清晰，增強(qiáng)掃描病灶無(wú)強(qiáng)化或僅呈局限性強(qiáng)化，無(wú)明顯占位效應(yīng)。③節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤，以?xún)和颓嗌倌甓嘁?jiàn)，可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部位，尤其好發(fā)于顳葉，易發(fā)生囊性變，囊壁可見(jiàn)鈣化，患者多有癲癇病史，MRI增強(qiáng)掃描病灶無(wú)強(qiáng)化征象。④毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，好發(fā)于兒童，成人少見(jiàn)，MRI表現(xiàn)為完全囊性或囊性伴附壁結(jié)節(jié)。⑤對(duì)于不典型LDD，還應(yīng)注意與缺血性卒中相鑒別，后者呈急性病程，病灶與血管分布區(qū)相一致，無(wú)典型“虎紋征”，占位效應(yīng)不明顯，增強(qiáng)掃描病灶無(wú)強(qiáng)化或僅輕度強(qiáng)化，而不易鑒別的缺血性卒中亞急性期，應(yīng)多次復(fù)查MRI，以資鑒別。LDD的治療首選外科手術(shù)，完整切除病變的患者預(yù)后良好；無(wú)法完整切除者術(shù)后放射治療和藥物化療的意義尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后聯(lián)合雷帕霉素化療有一定療效。本例患者術(shù)后隨訪1年，無(wú)明顯不適癥狀。綜上所述，LDD臨床罕見(jiàn)，典型病灶的體積較大，MRI表現(xiàn)具有特征性，即“虎紋征”及增強(qiáng)病灶無(wú)強(qiáng)化，有助于術(shù)前診斷。
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