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解剖性肝切除術(shù)其定義是完整切除解剖上相對(duì)獨(dú)立的肝段、亞段或聯(lián)合肝段的切肝技術(shù)，相對(duì)于非解剖性肝切除術(shù)。 解剖性肝切除在切除病灶的同時(shí)，一并切除了相應(yīng)門靜脈分支流域的肝段，理論上可以降低腫瘤隨門靜脈血流在荷瘤肝段播散轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，并可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此目前被認(rèn)為是肝癌肝切除首選手術(shù)方式。 Makkuchi 等倡導(dǎo)解剖性肝切除術(shù)應(yīng)以門靜脈為主的 Glissonean 蒂血供范圍和肝靜脈引流區(qū)域?yàn)榻馄式缦?，徹底清除肝?nèi)微小轉(zhuǎn)移灶，并避免殘肝缺血。 1642 年 Glisson 提出了 Glissonean 肝蒂（Glissonean pedicle）的概念 18 世紀(jì)末期 Rex 和 Cantlie 根據(jù)門靜脈系統(tǒng)分布和中肝靜脈位置，提出「Rex-Cantlie」線，將肝臟分為左右半肝 1954 年法國醫(yī)生 Claude Couinaud 在此基礎(chǔ)上提出 Couinaud 分段，在 Henri Bismuth 醫(yī)生撰寫的兩篇里程碑意義的文章中得以推廣，被認(rèn)為是肝臟的解剖學(xué)原理及解剖手術(shù)時(shí)代的開始。 上下滑動(dòng)查看肝臟解剖發(fā)展歷史 
圖 1 A Couinaud 分段 鞘內(nèi)入路是指單個(gè)血管橫斷法，而鞘外入路是指 Glissonean 肝蒂途徑，根據(jù)是否有肝實(shí)質(zhì)的破壞，分為肝內(nèi)途徑和肝外途徑。鞘外和經(jīng)裂隙入路是通過門靜脈主干或臍隙進(jìn)行肝大部分切除術(shù)。肝內(nèi)入路可能伴有門脈、肝靜脈和膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而肝外 Glissonean 肝蒂途徑無需破壞肝實(shí)質(zhì)即可實(shí)施目標(biāo)肝段的血流控制，是較為理想的解剖性肝切除方法。2017 年，Sugioka 等發(fā)表了基于 Laennec 囊的系統(tǒng)性肝外游離 Glissonean 肝蒂行解剖性肝切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程，對(duì) Laennec 囊解剖重要性的重新認(rèn)識(shí)，使得安全簡便地實(shí)施肝外 Glissonean 肝蒂途徑解剖性肝切除術(shù)成為可能。「四個(gè)解剖標(biāo)志」和「六個(gè)門」「四個(gè)解剖標(biāo)志」分別為 Arantius 板、臍板、膽囊板和尾狀突，「六個(gè)門」均在這些解剖標(biāo)志所指示的點(diǎn)上，只有在這些「門」的位置才可無需破壞肝實(shí)質(zhì)進(jìn)入 Laennec 囊和 Glissonean 肝蒂之間的解剖間隙，使肝外 Glissonean 肝蒂的游離標(biāo)準(zhǔn)化，從而完成腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)。
圖 2 基于 Laennec 囊的解剖圖，紅線、橘線為 Laennec 囊，覆蓋了肝臟裸露區(qū)、肝內(nèi)、Glissonean 鞘系統(tǒng)（綠線）、板狀系統(tǒng)；藍(lán)線為漿膜層；黃線分別為：為 Arantius 板、臍板、膽囊板和尾狀突；在 Laennec 囊和 Glissonean 鞘（平板系統(tǒng)）之間存在間隙（灰色空間）使我們能夠分離出肝外 Glissonean 鞘系統(tǒng)；橘線覆蓋了上下腔靜脈，考慮 Laennec 囊起源于隔膜。（來源：Atsushi Sugioka，Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec’s capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver，2017）隨著現(xiàn)代外科學(xué)的發(fā)展，基于 8 段的肝切除術(shù)已不能滿足肝臟外科及肝移植，故在此基礎(chǔ)上基于血管的解剖性肝切除術(shù)應(yīng)用產(chǎn)生。1985 年 Makuuchi 首先報(bào)道了通過術(shù)中超聲引導(dǎo)下門靜脈分支內(nèi)注射美藍(lán)標(biāo)記肝段界限，成功實(shí)施規(guī)則性解剖性肝段和亞肝段切除術(shù)。在目標(biāo)肝蒂的穿刺以及主肝靜脈顯露時(shí)合理應(yīng)用超聲引導(dǎo)，以 ICG 代替美藍(lán)進(jìn)行肝段染色，術(shù)中可獲得肝表面及實(shí)質(zhì)內(nèi)確切持久的熒光染色。肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部的熒光標(biāo)記可實(shí)時(shí)引導(dǎo)斷肝操作中肝斷面的選擇，持續(xù)時(shí)間可達(dá) >8 h，有了 ICG 肝段染色的引導(dǎo)，外科醫(yī)師可完成真正意義上的解剖性肝段切除。當(dāng)腫瘤數(shù)目是 l-3 個(gè)且直徑在 3-5 cm 時(shí)，大血管和微小血管浸潤可能性增加，肝段內(nèi)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)提高，由于解剖性肝切除能完整移除腫瘤供血門脈所屬肝段，可清除通過門靜脈局部播散的亞臨床微小病灶，抑制肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的作用更顯著，在充分保證切緣的情況下，選擇解剖性肝切除效果更好；當(dāng)腫瘤單發(fā)或多發(fā)且最大直徑 >5 cm 時(shí)，經(jīng)常伴有大血管或微小血管浸潤，同時(shí)病人也常伴有較重的肝硬化，或腫瘤恰位于多個(gè)肝段之間，應(yīng)該考慮預(yù)防術(shù)后肝功能失代償，而可以選擇行非解剖性肝切除。相比較非解剖性肝切除術(shù)，解剖性肝切除具有以下優(yōu)勢：①具有根治性：其切除病灶的同時(shí)也清除了肝內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶，安全性更高；②出血少：其在分離肝實(shí)質(zhì)時(shí)通過相對(duì)無血管界面，出血量大大減少；③破壞性弱：其術(shù)中避免了大血管、膽管的破壞，防止剩余肝臟缺血壞死，保證了肝功能的恢復(fù)；④減少傳播：術(shù)中避免了對(duì)腫瘤的壓迫，防止癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。解剖性肝切除術(shù)中切除了腫瘤以及荷瘤所在的肝段，清除門靜脈轉(zhuǎn)移的微小潛在病灶，較非解剖性肝切除在降低術(shù)后復(fù)發(fā)上具有明顯優(yōu)勢，可提高患者總體存活率和無瘤存活率。但肝切除手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等近期療效較非解剖性肝切除無明顯差別甚至處于相對(duì)劣勢，這也要求外科醫(yī)生應(yīng)有較高的手術(shù)技巧來安全順利實(shí)施解剖性肝切除術(shù)。最后，對(duì)于肝癌解剖與非解剖肝切除的選擇，應(yīng)建立在 R0 切除的基礎(chǔ)上，結(jié)合腫瘤的部位、大小，肝硬化程度，肝功能評(píng)估，三維重建等進(jìn)行精確的術(shù)前規(guī)劃，并充分考慮到術(shù)者自身的手術(shù)技術(shù)進(jìn)行個(gè)體化選擇。
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