言歸正傳，急性缺血性卒中大血管閉塞的血管內(nèi)治療涵蓋了術(shù)前病人的篩選、手術(shù)策略制定、技術(shù)操作實(shí)施和圍術(shù)期綜合管理等諸多方面，我們今天挑出支架取栓和接觸性抽吸技術(shù)較量一番。

提到這一點(diǎn)，馬上有人會(huì)說(shuō)，這還用說(shuō)，看看五大研究+DAWN+DEFUSE3，無(wú)一例外干預(yù)組的治療都應(yīng)用支架取栓（下表）1。

再看，2018年1月美國(guó)指南如何推薦的，答案不就如此明了。正如指南所說(shuō)：目前血管內(nèi)治療推薦首選支架，Merci是一代美國(guó)FDA率先批準(zhǔn)的取栓裝置，現(xiàn)臨床已淘汰2。

哇哦，事實(shí)勝于雄辯啦？！支架取栓的臨床試驗(yàn)和研究已經(jīng)數(shù)不勝數(shù)，以下扒一扒抽吸技術(shù)、抽吸裝置及相關(guān)研究。

工欲善其事，必先利其器，下面琳瑯滿目的抽吸導(dǎo)管或稱再灌注導(dǎo)管，正是發(fā)揮抽吸技術(shù)的利器。 包括ACE、Catalyst6、ARC、SOFIA導(dǎo)管等，文獻(xiàn)報(bào)道可見(jiàn)抽吸導(dǎo)管的發(fā)展趨勢(shì)：抽吸導(dǎo)管頭端約柔軟，順應(yīng)性越好；管徑越粗，血管開(kāi)通成功率越高，抽吸效力越高。

舉例說(shuō)明，SOFIA Plus抽吸導(dǎo)管（MicroVention Inc, Tustin, CA, USA），最大管徑可達(dá)0.070”（長(zhǎng)度125，131cm）,可在無(wú)導(dǎo)絲導(dǎo)引情況下，直接達(dá)到血栓閉塞的血管近端，即SNAKE技術(shù)，體現(xiàn)了該導(dǎo)管的順應(yīng)性，縮短開(kāi)通的時(shí)間，且便于術(shù)者的操作，降低術(shù)中因?qū)Ыz或?qū)Ч艽┛椎炔l(fā)癥3。

自從血管內(nèi)治療治療大血管閉塞的缺血性卒中開(kāi)始，抽吸技術(shù)就神一般的存在。抽吸的技術(shù)借鑒了冠脈治療的理念。該技術(shù)得到了很多介入醫(yī)師的關(guān)注和臨床實(shí)踐，2018年JNIS雜志發(fā)表10年來(lái)高引用的TOP1004文章，NO.1的文章就是寫(xiě)ADAPT技術(shù)5。

ADAPT技術(shù)應(yīng)用的抽吸裝置及操作流程，詳見(jiàn)下圖6：

兩篇代表性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，介紹了ADAPT技術(shù)的臨床結(jié)局。首先，2017年Gory等人報(bào)道了一篇ADAPT技術(shù)取栓的meta分析，該研究匯總了16篇文獻(xiàn)，納入1378例患者，結(jié)果顯示：患者入院NIHSS平均分17分，血管內(nèi)治療前患者靜脈溶栓率51%，ADAPT技術(shù)TICI≥2b的血管再通率為66%，使用支架補(bǔ)救措施者31%，90d mRS（0-2分）者50%，90d 死亡率為15%癥狀性顱內(nèi)出血率5%。

Phan等人，通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)ADAPT技術(shù)和支架取栓分析，研究顯示ADAPT技術(shù)具有更高的血管完全再通率，血管再灌注時(shí)間更短。仍需要更多頭對(duì)頭的臨床研比較二者的有效性及安全性7。

限于篇幅，這里不再介紹抽吸泵、真空注射器等抽吸效力的相關(guān)研究。

如此便捷和有效的技術(shù)，在臨床試驗(yàn)中療效和安全性如何？具體來(lái)看兩個(gè)試驗(yàn)：ASTER和CAPASS研究。首先，法國(guó)Lapergue教授，報(bào)道了抽吸技術(shù)和支架取栓首個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)——ASTER trail8。

該研究主要終點(diǎn)：成功再通率≥2b，抽吸取栓組85.4%，支架取栓組為：83.1%，未能達(dá)到15%優(yōu)效性結(jié)果的試驗(yàn)初衷。

且該研究中提示抽吸組患者使用更多的補(bǔ)救措施（與支架取栓組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）。但在亞組分析中我們看到了抽吸組穿刺到再通的時(shí)間較支架組明顯縮短（31 min vs 44 min），接觸性抽吸可以做到更快地開(kāi)通。

規(guī)避ASTER研究的局限性，另一個(gè)RCT——COMPASS試驗(yàn)實(shí)現(xiàn)了。2018年美國(guó)國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）中，報(bào)道了18項(xiàng)最新研究，COMPASS研究位列其中。

有趣的是該研究在2018.1.28在ISC展示前1周內(nèi)完成了試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)和試驗(yàn)數(shù)據(jù)的最終分析，其他大多最新研究先后在2018年先后發(fā)表（如2018年5月 《Stroke》雜志發(fā)表了新型取栓支架Embotrap II的最新研究——ARISE II試驗(yàn) ），而COMPASS研究截止目前仍未發(fā)表，小編深感ASTER研究發(fā)表在JAMA上，COMPASS會(huì)不會(huì)努力奔向了NEJM（新英格蘭），結(jié)果可能悲劇了，以上猜測(cè)純屬小編臆想。

COMPASS研究中Turk（ADAPT技術(shù)的先驅(qū)）和Mocco教授是該研究的PI，該研究是接觸性抽吸和支架取栓的隨機(jī)對(duì)照研究，且是一項(xiàng)非劣性研究（ASTER是優(yōu)效性研究）。哈哈，看到這一點(diǎn)，真想知道ASTER的研究PI的心理陰影面積。COMPASS試驗(yàn)將研究的主要終點(diǎn)設(shè)計(jì)為90d mRS（與五大研究契合），而ASTER研究的主要終點(diǎn)上文提到，即血管再通率（TICI≥2b）。另外，COMPASS為非劣效性設(shè)計(jì)，最終得到了陽(yáng)性研究結(jié)果（見(jiàn)下圖）。次要研究終點(diǎn)：接觸性抽吸組的穿刺到再通45min內(nèi)完全再通率、血管再通≥2b率更高。全因性死亡、腦出血及癥狀性腦出血二組無(wú)明顯差異。

而今的取栓舞臺(tái)上，抽吸取栓和支架取栓并非是針?shù)h相對(duì)地共存，尤其在困難、復(fù)雜病變，如高負(fù)荷量的血栓（量）、分叉病變或遠(yuǎn)端分支血管（部位）、血栓堅(jiān)韌（性質(zhì)）血管內(nèi)治療應(yīng)用單一方法很難達(dá)到mTICI 3級(jí)再通或在最短的時(shí)間內(nèi)、最安全地完成操作，因而抽吸及支架取栓相結(jié)合，或許是上述病變的高效處置方案之一，但需要考慮手術(shù)費(fèi)用，費(fèi)效比等指標(biāo)。欣喜的是，clinicaltrial.com上查到了ASTER2新注冊(cè)的研究，該研究為一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，旨在評(píng)估急性腦梗死患者接觸性抽吸聯(lián)合支架取栓與單獨(dú)支架取栓再通的療效分析，預(yù)計(jì)招募408例患者，預(yù)計(jì)2020.02.28試驗(yàn)結(jié)束。

相信今后抽吸裝置仍不斷更新發(fā)展，抽吸技術(shù)不斷完善進(jìn)步，抽吸技術(shù)和裝置會(huì)名正言順地寫(xiě)入臨床指南中，關(guān)鍵是真實(shí)世界中，各中心和醫(yī)師應(yīng)結(jié)合自身的經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢(shì)和具備的器械特點(diǎn)，發(fā)揮最大潛能，使患者的臨床獲益最大化。

取栓之路漫長(zhǎng)修遠(yuǎn)，吾輩定將上下求索！