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導(dǎo)讀 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)，但腹腔鏡肝葉切除術(shù)因其較高的手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)仍未廣泛開(kāi)展。腹腔鏡肝葉切除術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在第一肝門(mén)及第二肝門(mén)解剖上，腹腔鏡肝葉切除術(shù)中第一肝門(mén)解剖已逐漸成熟被大家廣泛應(yīng)用，但第二肝門(mén)解剖因其手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)大而很少被應(yīng)用。今天的文章將結(jié)合左肝葉切除術(shù)闡述第二肝門(mén)的解剖要點(diǎn)。 · 術(shù)前行胃腸減壓。全身麻醉成功后，患者取頭高腳低30°仰臥位，根據(jù)需要調(diào)整左右側(cè)臥位幅度。設(shè)定CO2氣腹壓力為14mmHg（ImraHg=0.133kPa），臍上或下緣刺入10mm Trocar，置入30°角內(nèi)視鏡頭，左右鎖骨中線肋緣下2cm分別放置10mm Trocar、5mm Trocar，劍突下5cm放置5mm Trocar，平臍右鎖骨中線放置5mm Trocar。觀察腹腔肝臟無(wú)惡變轉(zhuǎn)移情況。 · 超聲刀切斷肝圓韌帶及左肝周韌帶。 · 解剖第一肝門(mén)：左半肝切除者（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段）游離出肝左動(dòng)脈和門(mén)靜脈左支，在其分出尾狀葉支后鈦夾夾閉后切斷（圖1），并游離左肝管；左外葉切除者（Ⅱ、Ⅲ段）在矢狀部解剖分離出需要切除的（Ⅱ、Ⅲ段）肝段脈管，清晰分離后直接用鈦夾夾閉后離斷（圖2）。
· 按肝面缺血分界線及肝段、肝葉的解剖學(xué)標(biāo)志，用電凝在肝表面標(biāo)志預(yù)切線。 · 解剖第二肝門(mén)：貼近肝臟離斷肝胃韌帶，解剖肝靜脈韌帶（Arantius導(dǎo)管）并于近左肝靜脈處鈦夾夾閉后離斷（圖3），并以此為入路，超聲刀切開(kāi)第二肝門(mén)處前后肝包膜，鈍-銳性結(jié)合分離肝靜脈周?chē)谓M織，肝內(nèi)顯露患側(cè)肝靜脈。左半肝切除患者顯露肝左靜脈及肝中靜脈左側(cè)壁，鈦夾夾閉并離斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側(cè)壁及肝表面預(yù)切線逆行斷肝至中段（圖4），所遇肝中靜脈向左肝分支鈦夾夾閉后離斷，再予順行斷肝。
· 左肝外葉切除患者顯露肝左靜脈：如有明顯左葉間裂支和右支，則沿肝左靜脈左側(cè)壁及肝鐮狀韌帶左側(cè)逆行斷肝至中段，所遇肝左靜脈向左肝外葉分支（左后上緣支、中支、內(nèi)側(cè)支）鈦夾夾閉后離斷（圖5），再予順行斷肝；如無(wú)明顯左葉間裂支和右支則根部離斷左肝靜脈（圖6），沿肝鐮狀韌帶左側(cè)順逆行結(jié)合斷肝。肝斷面電凝止血。合并肝外膽管結(jié)石的患者在腹腔鏡下進(jìn)行相應(yīng)的處理。
（1）術(shù)前對(duì)患側(cè)肝靜脈進(jìn)行仔細(xì)研究，明確肝靜脈及分支位置和數(shù)量，對(duì)肝靜脈解剖做到胸有成竹。肝靜脈解剖變異較多，術(shù)前增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI可明確其變異，有利于指導(dǎo)術(shù)中第二肝門(mén)解剖，減少手術(shù)盲目性，縮短手術(shù)時(shí)間。 （2）應(yīng)先對(duì)患側(cè)第一肝門(mén)進(jìn)行解剖并離斷患側(cè)肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈，使患側(cè)肝臟缺血變軟，有利于下一步對(duì)患側(cè)第二肝門(mén)的解剖，并避免肝靜脈阻斷后肝臟淤血。 （3）第二肝門(mén)解剖時(shí)，左肝靜脈解剖特點(diǎn)決定了肝外解剖左肝靜脈成功的比例不高，因此可在肝內(nèi)解剖顯露左肝靜脈和肝中靜脈。先解剖并離斷肝靜脈韌帶（Arantius導(dǎo)管）可明顯有利于顯露第二肝門(mén)背側(cè)。解剖出左肝靜脈及其分支后分別應(yīng)用鈦夾夾閉后離斷。 （4）越靠近第二肝門(mén)處肝靜脈壁越厚，越不宜撕破，若有小破口可先行壓迫止血或小鈦夾夾閉破口，避免產(chǎn)生恐懼急躁的心理。 （5）低中心靜脈壓有利于第二肝門(mén)解剖，減少術(shù)中出血，但是否易導(dǎo)致氣體栓塞有待進(jìn)一步研究。 （6）以肝靜脈為導(dǎo)向的先逆行后順行的斷肝技術(shù)可明顯縮短斷肝時(shí)間，減少肝靜脈出血及氣體栓塞的可能，并與肝表面預(yù)切線標(biāo)志結(jié)合以避免肝斷面偏移。 |
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