隨著越來越多的免疫藥獲批上市，使得患者有了更多的選擇。從過往的一些臨床研究數(shù)據(jù)來看，不同的免疫抑制劑對不同癌種的患者所產(chǎn)生的療效和副作用是不同的，患者需根據(jù)自身病情、抑制劑獲批的適應(yīng)癥、經(jīng)濟(jì)條件等多方面共同考慮選擇最佳免疫治療方案。
截止到目前，PD-1/PD-L1抑制劑已經(jīng)獲批的癌種有：惡性黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、肝癌、胃癌、腎癌、膀胱癌、頭頸部腫瘤、霍奇金淋巴瘤、Merkel細(xì)胞癌以及所有微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）的實體瘤。
不僅如此，在一些臨床試驗中，PD-1/PD-L1抑制劑在結(jié)直腸癌、食管癌、三陰性乳腺癌、鼻咽癌、卵巢癌、宮頸癌、前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌、膠質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、惡性間皮瘤、非霍奇金淋巴瘤等其他多種實體瘤中也取得了不錯的療效。
多項臨床試驗表明，單獨使用免疫藥物的有效率較低。如PD-1/PD-L1抑制劑在黑色素瘤和小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的臨床實驗中，患者的緩解率（ORR）為45%，二線治療的ORR僅為20%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者的需求[1]。
因此，臨床腫瘤學(xué)家一直期望能將常規(guī)治療手段與免疫治療結(jié)合（如放化療、介入治療、靶向治療等），以獲得更高的療效。Keynote189、IMpower130 、IMpower132、Keynote407和 IM power131等多項Ⅲ期臨床研究表明化療聯(lián)合免疫治療能顯著提高患者的ORR，顯著降低疾病進(jìn)展和死亡風(fēng)險且耐受性良好。
可以看出，免疫聯(lián)合其他治療方案的效果明顯高于免疫單藥，結(jié)合目前越來越多的免疫聯(lián)合治療的臨床試驗正在進(jìn)行，相信未來免疫聯(lián)合治療能給患者帶來更大的希望。
免疫藥物這么多，該如何選擇適合自己的免疫治療方案呢？
①看適應(yīng)癥：每種免疫藥物都有自己的適應(yīng)癥，如納武利尤單抗（O藥）適用于黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、小細(xì)胞肺癌、晚期腎細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌等；帕博麗珠單抗（K藥）適用于黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、頭頸部鱗狀細(xì)胞癌、胃癌、尿路上皮癌、宮頸癌、肝細(xì)胞癌......
因此在應(yīng)用免疫藥時，首先應(yīng)該看這種藥的適應(yīng)癥是否包括自身的癌種。
②看自身的身體條件：和其他治療方案相同，免疫治療也會對患者自身的情況有一定的要求，并不是所有患者都適用于免疫治療。如帕博麗珠單抗在霍奇金淋巴瘤的治療中僅適用于那些難治性經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（cHL），或者既往接受過 3 種或 3 種以上系統(tǒng)治療后疾病復(fù)發(fā)的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（cHL）成人和兒童患者的治療。
此外，應(yīng)用免疫藥物時，應(yīng)該向主管醫(yī)生進(jìn)行詢問，聽從主管醫(yī)師的建議，再結(jié)合自身的經(jīng)濟(jì)條件，合理選擇適合自己的免疫方案。
目前主要有4類免疫治療的生物標(biāo)志物可以相對較為準(zhǔn)確地預(yù)測免疫治療的效果：
①PD-L1的表達(dá)：可以通過做免疫組化檢測來判斷其表達(dá)量的高低，一般來說，PD-L1表達(dá)越高，其免疫治療的效果就越好。以K藥為例，2019年ASCO大會公布的數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)PD-L1表達(dá)大于50%時，能明顯提高K藥在非鱗非小細(xì)胞肺癌中的治療效果[2]。
②腫瘤組織突變負(fù)荷（TMB）：患者的腫瘤突變負(fù)荷越大，產(chǎn)生的新抗原就越多，就會吸引更多的免疫T細(xì)胞，應(yīng)用免疫治療的效果也就越好?？梢圆捎没驒z測的方法來判斷患者的TMB的高低。一般認(rèn)為TMB＞20個突變/Mb，就表示患者TMB高。
③MSI檢測：即腫瘤微衛(wèi)星穩(wěn)定性檢測。MSI-H（腫瘤微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）的患者，其應(yīng)用免疫治療的效果較好。MSI檢測尤其適用于一些消化道腫瘤（如結(jié)直腸癌、胃癌等）、子宮內(nèi)膜癌等患者。同樣，可以采用基因檢測的方法來檢測MSI水平的高低。
④TIL檢測：即腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞檢測，通過免疫組化染色（CD3、CD4、CD8細(xì)胞等），可以看出腫瘤組織中是否有較多的淋巴細(xì)胞浸潤。浸潤的淋巴細(xì)胞越多，PD-1抑制劑的有效率就越高。
越來越多的證據(jù)表明，免疫藥物聯(lián)合其他治療方案能夠明顯提高療效，可以在減少副作用的同時獲得更大收益。目前主流的聯(lián)合治療方案有：
多項臨床證據(jù)表明化療聯(lián)合免疫治療能對免疫治療起到累加效應(yīng)，增強(qiáng)免疫治療的療效。如在晚期非小細(xì)胞肺癌中，K藥聯(lián)合化療能夠降低患者51%的死亡風(fēng)險，顯著延長患者的總生存期。正因為如此，目前免疫聯(lián)合化療已經(jīng)被批準(zhǔn)用于晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌的一線治療[3]。
放療聯(lián)合免疫治療的協(xié)同機(jī)制最早是在動物模型中發(fā)現(xiàn)的，隨后進(jìn)行了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，近年來也愈來愈受到醫(yī)學(xué)界的重視。不論是前瞻性或者回顧性研究均顯示：放療聯(lián)合免疫治療可以提高患者遠(yuǎn)處緩解率，而遠(yuǎn)處緩解率可以潛在延緩疾病進(jìn)展，延長患者生存期。
抗血管生成的靶向藥聯(lián)合免疫治療在肺癌、黑色素瘤、三陰乳腺癌、肝癌等多種癌種中均顯示出了驚人的療效。在肺癌方面，一項名為IMpower150的研究結(jié)果顯示，安羅替尼聯(lián)合信迪利單抗能使肺癌患者患者的客觀緩解率達(dá)到72.7%，疾病控制率高達(dá)100%，并且不受PD-L1表達(dá)水平和腫瘤突變符合（TMB）狀態(tài)的影響[4]。在肝癌方面，阿替珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗（即T+A）同樣在肝癌領(lǐng)域取得重大突破：整體的疾病控制率高達(dá)78%，患者的無進(jìn)展生存期（PFS）長達(dá)14.9個月[5]。
雙免疫療法是近年研究的熱點，目前比較熱門的組合即為納武單抗聯(lián)合伊匹單抗（即O+Y組合）。Ⅰ期和Ⅱ期臨床數(shù)據(jù)表明，O藥+Y藥能夠顯著提高肝癌患者的總緩解率（ORR）和持續(xù)緩解時間，幾乎是免疫單藥療效的雙倍。同樣的，O藥+Y藥在肺癌領(lǐng)域也取得了不錯的成績。
此外，免疫治療還可以聯(lián)合溶瘤病毒、個性化腫瘤疫苗、特異性腫瘤免疫細(xì)胞治療等，均取得了不俗的成績。
由于免疫治療是通過激活和增強(qiáng)機(jī)體自身的免疫功能來實現(xiàn)抗癌作用的，因此如下病人不建議嘗試免疫治療：做過器官移植的患者，有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、白塞班等自身免疫病尚未控制的患者；有急性細(xì)菌感染尚未控制的患者；終末期患者等。
此外，進(jìn)行免疫治療之前，應(yīng)該進(jìn)行體格檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、凝血、心電圖等，符合要求才能進(jìn)行免疫治療。
免疫治療同樣會產(chǎn)生許多副作用，對癥處理后能明顯有效改善這些副作用，具體該如何處理免疫治療的副作用可查看以往發(fā)布的這篇文章：一文打盡！免疫治療常見的7大不良反應(yīng)！
綜上所述，免疫治療作為一種前沿的治療方案，在多種癌種均取得了不錯的成效，其聯(lián)合其他治療也能取得更為喜人的治療效果。目前多項免疫聯(lián)合治療的臨床試驗正在進(jìn)行，相信能進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量。
