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低鈉血癥是臨床常遇到水鹽失衡類型，發(fā)生率約占住院患者的 30%，在老年患者中，發(fā)病率更高，同時(shí)也是臨床上最容易忽視的問題之一，相比低鉀血癥而言，低鈉血癥的處理也更為棘手。 在學(xué)習(xí)低鈉血癥的處理前，我們需要對其有充分的了解。 1. 低鈉血癥的一般分類 按血鈉濃度分類：
按發(fā)生時(shí)間分類 急性低鈉血癥：＜48 h；慢性 ≥ 48 小時(shí)，不能確定發(fā)病時(shí)間的均建議考慮為慢性低鈉血癥。 2. 低鈉血癥的發(fā)病機(jī)制是怎樣的？ 細(xì)胞外液中水的相對增多和鈉的相對減少導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生，總的效應(yīng)是血漿滲透壓降低，失鈉常伴有失水，有效血容量減少，從而引起非滲透壓性抗利尿激素精氨酸加壓素（AVP）釋放，以增加腎小管對水的重吸收，以免血容量進(jìn)一步減少。但是這種代償機(jī)制又加重了血鈉和血漿滲透壓的降低。 因此，低鈉血癥的根本機(jī)制是血漿中的 AVP 不適當(dāng)升高。 3. 低鈉血癥的臨床表現(xiàn)有哪些？ 低鈉血癥對人體造成的影響以中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為突出，其嚴(yán)重程度主要取決于血鈉下降的速度和幅度，單純依靠血鈉水平不能充分評價(jià)低鈉血癥的嚴(yán)重程度。 低鈉血癥是否出現(xiàn)臨床癥狀對判斷低鈉血癥的危害性意義更大。一般可根據(jù)臨床癥狀低鈉血癥分為輕度癥狀性低鈉血癥（如注意力不集中、煩躁不安、肌肉痙攣、反射減弱）、中度癥狀性低鈉血癥（如頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓表現(xiàn)，定向障礙）、重度癥狀性低鈉血癥（如呼吸窘迫、癲癇、嗜睡、譫妄、昏迷）。 低鈉血癥是否伴有癥狀決定著是否需要緊急補(bǔ)鈉。一般而言，低鈉血癥發(fā)生越快，癥狀越重，越應(yīng)盡快補(bǔ)鈉。 4. 什么是「血漿滲透壓」和「血容量」？ 談及低鈉血癥時(shí)離不開兩個(gè)概念，即血漿滲透壓和血容量。 血漿滲透壓公式：2（Na+K）+葡萄糖+尿素氮。血漿滲透壓是由血漿中所有溶質(zhì)顆粒加在一起所表現(xiàn)出來的滲透效應(yīng)，正常血清鈉的濃度為 135-145 mmol/L，從公式中看出，一旦血鈉異常，對滲透壓的改變是巨大的，因此血鈉是維持細(xì)胞內(nèi)外晶體滲透壓的最重要因素。正常血漿滲透壓范圍 280-310mOsm/L，＜280mOsm/L 為低滲，＞310mOsm/L 為高滲。 而血容量的評估一直都是一個(gè)重點(diǎn)難點(diǎn)，很少有什么指標(biāo)能明確告訴你患者的血容量情況，一般都要通過病人癥狀，病史，體格檢查，并結(jié)合相關(guān)輔助檢查綜合判斷。 根據(jù)滲透壓與低鈉血癥的關(guān)系，我們將低鈉血癥分為：（1）低滲性低鈉血癥：a. 低容量性低鈉血癥 b. 等容量性低鈉血癥 c. 高容量性低鈉血癥（2）等滲性低鈉血癥；（3）高滲性低鈉血癥，由于等滲性和高滲性低鈉血癥不屬于真正的血鈉水平絕對或相對降低，因此需要進(jìn)行鑒別。 這種分類的意義在于指導(dǎo)處理原則，例如處理高血容量性低鈉血癥時(shí)不宜單純以補(bǔ)鈉為唯一治療目的，治療的同時(shí)要防止進(jìn)一步液體負(fù)荷加重。 低容量性低滲性低鈉血癥是由于機(jī)體失鹽量大于失水量，在治療病因的同時(shí)應(yīng)及時(shí)擴(kuò)容兼顧補(bǔ)鈉，可輸 0. 9% 鹽水或晶體平衡液，0. 5～1 mL·kg -1·h-1，以恢復(fù)細(xì)胞外液容量。 等容量性低滲性低鈉血癥時(shí)機(jī)體并非缺鈉，而是異位抗利尿激素（ADH）分泌或 ADH 分泌調(diào)定點(diǎn)下移導(dǎo)致下丘腦在血漿低滲透壓下（<280mOsm/kg）仍產(chǎn)生 ADH，進(jìn)而導(dǎo)致腎遠(yuǎn)曲小管、集合管水重吸收增多所致。如副腫瘤綜合征、下丘腦-垂體等中樞性疾病、抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征。這種情況下，治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)限制水分?jǐn)z入，補(bǔ)鈉應(yīng)選用高滲氯化鈉溶液。如輸入等滲氯化鈉溶液將加重低鈉血癥（可資鑒別低鈉血癥性質(zhì)）。 注：SIADH：抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征；CSW：腦耗鹽綜合征 關(guān)于補(bǔ)鈉的文章論壇有許多，權(quán)威指南也給出了明確意見，作為一名低年資醫(yī)師，我們要做的就是評估病情的輕重緩急。對于嚴(yán)重的低鈉血癥 2014 歐洲權(quán)威指南給出了詳細(xì)的處理流程： 第 1 h 推薦立即靜脈輸注 3% 高滲鹽水 150 ml（20 min 以上），后復(fù)查血鈉濃度，在第 2 個(gè) 20 min 重復(fù)靜脈輸注 3% 高滲鹽水 150 ml，建議重復(fù)以上治療 2 次，或直到達(dá)到血鈉濃度增加 5 mmol/L。 1 h 后血鈉水平升高＞5 mmol/L, 推薦停止輸注高滲鹽水，可輸注 0.9% 鹽水且對因治療。 需要重點(diǎn)指出的是第一個(gè) 24 h 限制血鈉升高超過 10 mmol/L, 隨后每 24 h 血鈉升高＜8 mmol/L, 直到血鈉達(dá)到 130 mmol/L。之所以要強(qiáng)調(diào)補(bǔ)鈉上升速度，主要是避免出現(xiàn)補(bǔ)鈉過快導(dǎo)致脫髓鞘病變。 對于非緊急處理患者一般可按如下公式補(bǔ)液，大都勉強(qiáng)也能應(yīng)對，慢慢補(bǔ)，也不用著急，在糾正低鈉的同時(shí)積極尋找病因（詳見下圖低鈉血癥診斷流程）。 補(bǔ)氯化鈉（g）=[正常血鈉（mmol/L）-實(shí)測血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.6 或 0.2/17 說明：公式中正常血鈉一般按 140 mmol/L 計(jì)算，人體的體液量占體重的 60%，有些呢，也按照細(xì)胞外液量占體重的 20% 計(jì)算；1 g 氯化鈉含 17 mmol 鈉。在 24 h 內(nèi)先補(bǔ)計(jì)算量的 1/3-1/2，復(fù)查后再補(bǔ)充。 低鈉血癥的診斷流程（點(diǎn)擊查看大圖） 編輯：飛騰 投稿：xiangfeiteng@dxy.cn |
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