肺主氣，為水之上源，輸布全身津液。若燥熱傷至肺臟，而致病變有二，一則津液不能輸布而直趨下行，小便次數(shù)增加；二則肺津液輸布失常，口渴多飲，以上稱之為上消。若脾胃受燥熱之傷，胃火旺盛，脾陰不足，則口渴多飲，多食易饑；脾氣虛，脾失健運(yùn)，轉(zhuǎn)輸水谷精微失常，久而久之，形體消瘦，以上稱之為中消。腎陰虧虛則虛火內(nèi)生，上燔心肺則煩渴多飲；腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)，水谷精微直趨下泄，故尿多味甜，以上稱之為下消。

許某，女，71歲。

初診日期：2013年12月5日。

主訴：反復(fù)口渴、多飲、多食、多尿10年余，消瘦6個(gè)月。

刻下見(jiàn)：口渴，煩渴多飲，多尿，多食，形體較消瘦，伴有頭暈，肢體麻木，腿軟乏力。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。

治法：清熱潤(rùn)肺，益氣養(yǎng)陰。

處方：消渴方加減。

二診：2013年12月12日。藥服7劑后口干改善，口稍黏膩，小便基本正常，頭暈、肢體麻木均明顯緩解，稍有心悸?；?yàn)：空腹血糖7.7mmol/L，餐后血糖9.6mmol/L，血壓140/80mmHg。舌質(zhì)暗紫，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。藥已中的，守方加味復(fù)投。以12月5日方加丹參10克，菟絲子10克，雞血藤10克，再投7劑，服法同前。

三診：2013年12月19日。血壓正常，肢體麻木基本緩解，腰酸腿軟，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，脈小滑。復(fù)查：血糖7.1mmol/L。藥服3周，三熱標(biāo)象得解，氣陰本虛漸復(fù)，血糖控制滿意，標(biāo)本均得到改善，當(dāng)擊鼓再進(jìn)。繼守12月5日方去澤瀉，加淫羊藿10克，丹參10克，菟絲子10克，雞血藤10克，再投7劑，服法同前，隨診諸癥改善。

按語(yǔ)：鑒于本案，患者以煩渴多飲，口干舌燥，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)為主，可辨為上消——肺熱津傷證。發(fā)病機(jī)制多為陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。從邪正虛實(shí)來(lái)看，邪熱熾盛，正氣已損，正虛主要表現(xiàn)為津液的虧損。方中太子參益氣健脾，生津潤(rùn)肺；麥冬潤(rùn)肺生津；天花粉、玉米須消熱瀉火，生津止渴；桑寄生滋陰；黃連苦寒以瀉心火；生地黃寒涼以涼血而生腎水；知母、玄參清熱，瀉火，涼血；地骨皮、佩蘭清熱；澤蘭、僵蠶、水蛭活血化瘀；澤瀉健脾，又能滲濕，補(bǔ)肺脾。諸藥同用，一則益氣，二則生津，三則滋陰，四則清熱，五則升陽(yáng)。肺、脾、腎三臟同治，可益氣而助陽(yáng)化氣，亦可生津而助陰成形。消渴方加減以“陽(yáng)化氣，陰成形”為主要理論依據(jù)，旨在以陰陽(yáng)氣化的基本功能來(lái)治療。

學(xué)中醫(yī)，讀醫(yī)案，益臨床

譚某，男，65歲。

初診日期：2013年3月4日。

主訴：反復(fù)口渴、多飲、多食、多尿5年余，加重1周。

刻下見(jiàn)：口渴、多飲、多尿，以多食易饑為主，伴有頭暈，肢體麻木，腿軟乏力，形體消瘦，舌質(zhì)暗紫，舌苔黃膩，脈細(xì)弦。發(fā)病后精神欠佳。

治法：益氣養(yǎng)陰，化濕清熱，活血通絡(luò)。

處方：七味白術(shù)散化裁。

三診：2013年3月18日。血壓正常，肢體麻木基本緩解，腰酸腿軟，舌苔黃膩，舌質(zhì)暗紅，脈小滑。復(fù)查：血糖7.1mmol/L，藥服3周，三熱標(biāo)象得解，氣陰本虛漸復(fù)，血糖控制滿意，標(biāo)本均得到改善，當(dāng)擊鼓再進(jìn)。繼守3月11日方去澤瀉，加淫羊藿10克，再投7劑，服法同前，善后。

按語(yǔ)：《證治準(zhǔn)繩·消癉》中言：“渴而多飲為上消，消谷善饑為中消，渴而便數(shù)有膏為下消?！彬?yàn)于本案，僅見(jiàn)消谷善饑，故可辨以中消為主。

本案患者消谷善饑，為胃火熾熱，火熱消谷；舌質(zhì)暗紫，舌苔黃膩，脈細(xì)弦為陰虛火旺之象，符合消渴病“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”。陽(yáng)明熱盛，耗傷津血，無(wú)以充養(yǎng)肌肉，故形體消瘦。陰陽(yáng)互根，消渴失治，遷延日久，陰傷氣耗，甚則陰損及陽(yáng)，腿軟乏力，怕冷即為陽(yáng)虛之象；苔黃膩，尿頻尿急，為內(nèi)有濕熱。本類患者還存在瘀血之證。陰虛燥熱，津虧液少，勢(shì)必不能載血循經(jīng)暢行，燥熱內(nèi)灼，煎熬營(yíng)血，則致血瘀。瘀熱在里，又可化熱傷陰，形成惡性循環(huán)障礙、腦供血不足等糖尿病之并發(fā)癥。因此治療消渴，當(dāng)抓住氣陰兩虛之本，濕熱、瘀熱、燥熱之標(biāo)，標(biāo)本同治。蒙老師認(rèn)為，辨治消渴不能郁于“陰虛燥熱”，要注意對(duì)“三熱”（濕熱、瘀熱、燥熱）的辨治，方能發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特色。

綜觀治療全程，用藥僅1個(gè)月，氣陰同補(bǔ)，濕熱、燥熱、瘀熱“三熱”同治，既有效地控制了血糖，而且頭暈、肢麻、無(wú)力等諸癥明顯改善，因此克服了西藥等單純降糖而忽略并發(fā)癥治療的弊端，既治標(biāo)又治本，體現(xiàn)了標(biāo)本同治的優(yōu)勢(shì)。

名醫(yī)醫(yī)案，盡現(xiàn)臨證之奧秘

鄧某，男，82歲。

初診日期：2016年9月27日。

主訴：反復(fù)多飲、多尿10年余，尿混濁3天。

刻下見(jiàn)：反復(fù)多飲、多尿，尿頻，混濁如膏，面容枯瘦，腰膝酸軟，四肢冰涼，皮膚干燥瘙癢，便干難解，舌白少苔，脈沉。

證候診斷：陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)衰微，腎失固攝。

治法：滋陰溫陽(yáng)，補(bǔ)腎固澀。

處方：金匱腎氣丸加減。

藥物：地黃10克，麥冬10克，北沙參15克，知母10克，黃柏10克，澤瀉10克，山茱萸10克，黃芪15克，山藥15克，青葙子10克，牛膝10克，天麻10克，火麻仁15克，甘草10克。上方共10劑，水煎服，每日1劑，分兩次服用。

復(fù)診：2016年10月7日。自訴服用上藥10劑后，尿量減少，尿色較前清亮，面露微紅，四肢稍溫。上方奏效，守方加厚樸10克，桂枝6克，地膚子6克，再飲7劑，患者尿液清晰，大便易解，皮膚瘙癢減少。

按語(yǔ)：命門虛衰，不能蒸腐水谷，以充盈五臟水谷精微之所需，不能潤(rùn)其肺，腎失固攝，故口干、多飲，尿混濁如膏；肺無(wú)所稟，津液不能四布，皮膚、筋膜、腸道失于所養(yǎng)，故皮膚瘙癢，大便干硬難解。此方用金匱腎氣丸加減以滋陰補(bǔ)腎，溫腎壯陽(yáng)。其中，地黃可補(bǔ)腎滋陰；山藥、黃芪具有補(bǔ)益肺氣、滋陰健脾的作用，同時(shí)補(bǔ)腎固精；桂枝可溫經(jīng)通絡(luò)，助陽(yáng)化氣；牛膝可補(bǔ)益肝腎；山茱萸可補(bǔ)益肝腎；澤瀉可利尿通淋，泄腎濁；麥冬、知母滋養(yǎng)肺胃、六腑陰津，以增液行舟；青葙子入肝經(jīng)，泄肝火，止癢；黃柏清泄下焦之火，以治陰虛火旺；火麻仁性平，味甘，歸脾、胃、大腸經(jīng)，能潤(rùn)燥滑腸，滋養(yǎng)補(bǔ)虛，油脂潤(rùn)腸通便，還具有滋補(bǔ)功效。

30多個(gè)病證，100多個(gè)醫(yī)案，盡顯名中醫(yī)蒙定水的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)，讀來(lái)當(dāng)受益。

《杏林?jǐn)X英——老中醫(yī)蒙定水醫(yī)案錄》

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蒙定水教授為全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥專家，桂派中醫(yī)大師，廣西名中醫(yī)。蒙老從醫(yī)近50年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。該書由蒙定水教授的弟子跟隨蒙老坐診多年，并將蒙老的臨證經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)精華總結(jié)匯編而成。具有很強(qiáng)的臨床實(shí)用性和學(xué)術(shù)推廣價(jià)值。值得臨床醫(yī)生和中醫(yī)愛(ài)好者學(xué)習(xí)和借鑒。