開篇：

AgeLifePro團(tuán)隊(duì)在【獨(dú)家研究 | 美國養(yǎng)老：如何從高度發(fā)達(dá)的美國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)背后洞悉中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)未來發(fā)展機(jī)會(huì)（上篇）】一文中，橫向剖析了美國現(xiàn)代養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)背后的龐大細(xì)分領(lǐng)域，并從中找到了中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)未來發(fā)展方向的一些啟示。

除了橫向剖析外，我們也相信縱向剖析美國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展歷程，同樣會(huì)給正處于發(fā)展初期的中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)帶來全新的立體視角。

本文作為【獨(dú)家研究 | 美國養(yǎng)老：如何從高度發(fā)達(dá)的美國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)背后洞悉中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)未來發(fā)展機(jī)會(huì)（下篇）】，講述美國自1776年建國以來的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)244年的發(fā)展歷程，同時(shí)為大家分析美國不同養(yǎng)老政策、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)類型、養(yǎng)老產(chǎn)品出現(xiàn)的前提和必要條件。

但因?yàn)槊绹B(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展歷程悠久，因此本篇也將會(huì)繼續(xù)分為上下兩篇：

上篇講述：1776年至1929年，美國的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)已完成從原始家庭養(yǎng)老，到政府和社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，然后市場初登養(yǎng)老舞臺(tái)的過度。

生活輔助型社區(qū)（Assisted Living）、護(hù)理型社區(qū)（Nursing Home）、“退休社區(qū)”（Retirement Communities）、非營利性（Nonprofit）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、政府養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已初具雛形；居家養(yǎng)老、退休金融服務(wù)等多種養(yǎng)老服務(wù)開始出現(xiàn)，并逐漸細(xì)化。

下篇講述：1929年之后，美國現(xiàn)代養(yǎng)老市場和養(yǎng)老政策的形成過程。

自1776年7月4日美國宣布獨(dú)立到至今的約250年的時(shí)間，美國從自給自足的家庭式中小型農(nóng)場生活發(fā)展為依靠金錢流通購買產(chǎn)品和服務(wù)的市場主導(dǎo)的社會(huì)；這期間，美國經(jīng)歷了人力生產(chǎn)到機(jī)械式生產(chǎn)、物質(zhì)的極大豐富、社會(huì)分工更加細(xì)化、城市化、家庭規(guī)模減小化、少子化、人口老齡化等變化。

而這些社會(huì)的變革，也給美國的養(yǎng)老帶去了變革——家庭養(yǎng)老、慈善機(jī)構(gòu)養(yǎng)老逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎咧笇?dǎo)下的社會(huì)養(yǎng)老和市場養(yǎng)老。也就是說，美國也不是一開始就有養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)這種市場化的說法，而是逐漸發(fā)展而來。

當(dāng)我們反觀中國近現(xiàn)代的歷史發(fā)展歷程，中國社會(huì)的變化腳步和美國約250年的社會(huì)變化腳步是驚人的一致，中國社會(huì)也同樣經(jīng)歷了機(jī)械式生產(chǎn)的轉(zhuǎn)變、物資的極大豐富、社會(huì)分工的更加細(xì)化、城市化的加快、家庭規(guī)模的減少、計(jì)劃生育帶來的少子化、和人口的快速老齡化。

那么，我們是否能夠得出中國養(yǎng)老的發(fā)展歷程也必然會(huì)和美國養(yǎng)老的發(fā)展歷程一致的結(jié)論？

要回答這個(gè)問題，我們需要進(jìn)一步思考為什么美國社會(huì)變革會(huì)推動(dòng)美國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的變革？而這種社會(huì)變革對(duì)養(yǎng)老變革產(chǎn)生的推動(dòng)力，在中國的背景下，是否能夠成立，并將因此引起中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)哪些重大變化？

AgeLifePro堅(jiān)信：通過對(duì)比中美養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展歷程，我們可以預(yù)知中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展處于哪一步；同時(shí)，只有明白養(yǎng)老領(lǐng)域變革需要的推動(dòng)力后，才可以為下一步的發(fā)展主動(dòng)創(chuàng)造條件，并避免美國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)走過的彎路。

同時(shí)，在美國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的歷史發(fā)展進(jìn)程中，個(gè)人、慈善機(jī)構(gòu)、政府、企業(yè)（代表市場）、利益群體都各自扮演著自己的角色，且在養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的不同歷史時(shí)期，主要角色的扮演者都各自不同，但不同歷史時(shí)期的主要角色在養(yǎng)老行業(yè)所做的努力也為下個(gè)歷史時(shí)期的主要角色的登場創(chuàng)造了條件。

在下文中，我們一起走進(jìn)美國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的風(fēng)雨發(fā)展歷程，一起見證新舊角色的更迭替代。

1800年以前：生產(chǎn)力低下時(shí)期，養(yǎng)老的秘籍是兒女和富裕，政府辦的機(jī)構(gòu)（Poorhouses）是底層階級(jí)老人的主要庇護(hù)所

圖：18世紀(jì)，美國的小型家庭式農(nóng)場

自1776年7月4日美國宣布獨(dú)立到1800年的約24年的時(shí)間里，95%以上的美國人口都居住在偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)下，依靠家庭式的中小型農(nóng)場，過著自給自足的生活——以家庭為單位，自己種莊稼、砍伐木頭、紡紗、編織、烹飪、和縫制，同時(shí)，家庭成員必須自己滿足健康和安全的需求，換句話說整個(gè)家庭既是自己的廚師，也是自己的醫(yī)生、護(hù)士、警察、甚至老師。

圖：約1783年的美國家庭生活場景：三代同圖，即小孩在烤火，年輕婦女在煮飯或紡紗，老年婦女也在紡紗

在這段時(shí)間，孩子越多，所生產(chǎn)的糧食也就越多，而老人作為家庭的一員，也能夠幫助縫紉、做飯，為家庭的生存貢獻(xiàn)自己的一份力，這個(gè)時(shí)期，老人對(duì)家庭是能產(chǎn)生價(jià)值的，而不是家庭的負(fù)擔(dān)。因此，家庭是養(yǎng)老的基本單位。

即使對(duì)于那些無法照護(hù)老人的家庭，則會(huì)通過支付其他家庭，讓其他家庭替代行使護(hù)理老人的義務(wù)；另外，對(duì)于沒有孩子但卻富裕的老人，可以聘請(qǐng)其他人照顧自己。

至于那些又窮又沒有孩子，或者孩子不愿意照顧的老人，就只能通過慈善機(jī)構(gòu)、或者政府養(yǎng)老了。

一開始，這些貧窮的老人是直接獲取政府的”現(xiàn)金“形式的救濟(jì)，由市或縣的納稅人支付；后來為了節(jié)約成本，政府開始建設(shè)濟(jì)貧院（Poorhouses，由納稅人支持）這種性價(jià)比更高的救濟(jì)形式。這時(shí)的慈善機(jī)構(gòu)、或者濟(jì)貧院（Poorhouses）無差別接收貧苦人士，無論老幼，無論是否有精神病，無論是否酣酒。

但是，為了避免人們?yōu)榱双@取免費(fèi)居住地而采取欺騙手段入住濟(jì)貧院，這時(shí)候的濟(jì)貧院生活是盡可能設(shè)計(jì)的不吸引人——居民穿著統(tǒng)一的“濟(jì)貧院”式服裝，不可外出，且需要付出勞動(dòng)。同時(shí)濟(jì)貧院在允許老人入住前，運(yùn)營者會(huì)嚴(yán)格確認(rèn)老人沒有潛在的可負(fù)擔(dān)其生活的子女或者親戚存在；只有那些確認(rèn)無人管的貧窮老人才被允許入住。

同時(shí)，自美國1776建國起，給軍人的退休金就一直存在，只不過從一開始只為因戰(zhàn)爭而殘疾、退役后無法工作的軍人提供退休金，到所有軍人都有退休金，最后為了鼓勵(lì)人們參軍而將退休金補(bǔ)助接收人擴(kuò)展到軍人的遺孀和孩子。而這便是美國早期聯(lián)邦退休金項(xiàng)目（Early Federal Pension Programs）的雛形。

在這個(gè)階段，美國生產(chǎn)力發(fā)展還處在比較低下的狀態(tài)，社會(huì)分工并未出現(xiàn)，家庭規(guī)模比較大，家庭式農(nóng)場的自給自足就可以滿足整個(gè)家庭生存所需要的所有物質(zhì)條件。

由于生存技能（耕田、紡織等）的更新速度緩慢，年輕一輩和老一輩所需的生存技能基本一致，所以老人雖然無法做重體力活，但是所積累的人生智慧和經(jīng)驗(yàn)可以傳授給年輕一輩，作為生存技能的積累；另外老人可以從事紡織等輕體力活，為家庭生存做出貢獻(xiàn)。所以，居家養(yǎng)老作為養(yǎng)老的原始雛形，是作為這一階段的主流。

1800-1899：第一次工業(yè)革命后，政府支持的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老開始逐漸取代傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老；非營利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為政府支持的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的主要補(bǔ)充方式

1.養(yǎng)老初始硬件：19世紀(jì)，美國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式和政府監(jiān)管已初具雛形

在1805年左右，由于濟(jì)貧院（Poorhouses）經(jīng)常出現(xiàn)虐待的情況，以及生活環(huán)境極差，監(jiān)督濟(jì)貧院的政府性質(zhì)的慈善委員會(huì)（Boards of Charities）便在包括紐約州的九個(gè)州出現(xiàn)了，負(fù)責(zé)監(jiān)督濟(jì)貧院的運(yùn)營，改進(jìn)濟(jì)貧院的護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)開始將住戶進(jìn)行分類——精神病/心智健全，老人/身體健康。

1805年同一時(shí)期，因?yàn)榻档图{稅者所納稅款和提供好的護(hù)理的內(nèi)在矛盾，關(guān)于逐漸增長的成本和對(duì)居民生活質(zhì)量的保證的討論已經(jīng)出現(xiàn)。因此，為了提升社會(huì)對(duì)對(duì)應(yīng)人群的護(hù)理質(zhì)量，孤兒院、精神病院、養(yǎng)老院開始逐漸從濟(jì)貧院里分離。

1820年之后，美國掀起了為老人、精神病患者、窮人、孤兒、罪犯興建機(jī)構(gòu)的熱情。受第一次工業(yè)革命建立的工廠的影響，相比于之前的家庭風(fēng)格的濟(jì)貧院，這種機(jī)構(gòu)更接近于工廠的風(fēng)格——倉庫似的建筑，幾十或者幾百張床并排在一起，食堂式的大桌子并排的餐廳。這便是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的早期模型。

這種機(jī)構(gòu)養(yǎng)老雖然存在很多問題，但是逐漸被大多數(shù)美國人所認(rèn)可——這是一種可以為有需求的老人提供有效護(hù)理的工廠式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

2.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展的推動(dòng)力：生產(chǎn)力發(fā)展、城市化、和家庭人口的碎片化

1810年至1850年期間，隨著以機(jī)器取代人力、獸力為標(biāo)志的第一次工業(yè)革命的進(jìn)程，農(nóng)場的效率逐漸提高，也就無需太多的人參與勞作。這些富足的勞動(dòng)力就不會(huì)專注于糧食生產(chǎn)，而轉(zhuǎn)變?yōu)楦哔|(zhì)量的服務(wù)生產(chǎn)——餐廳、醫(yī)療、家政、服裝等這些本來應(yīng)該由家庭成員完成的服務(wù)。同時(shí)，由于物質(zhì)極大豐富，需要有人來賣農(nóng)產(chǎn)品，因此出現(xiàn)了銷售人員，電話和電報(bào)操作員，批發(fā)和零售經(jīng)銷商。

圖：第一次工業(yè)革命帶來的生產(chǎn)工具的改進(jìn)

此時(shí)，這些技術(shù)型的工作要求孩子擁有更多的技能，接受更多的教育，這些就把孩子從生產(chǎn)者中脫離出來，使孩子從對(duì)家庭有經(jīng)濟(jì)價(jià)值，變?yōu)闆]有生產(chǎn)價(jià)值，反而需要依靠家庭生活，因此，家庭中，孩子數(shù)量減少，也就使得沒有更多的孩子去照護(hù)老人。

因此，生產(chǎn)力的發(fā)展和物質(zhì)的極大豐富加速了社會(huì)分工的同時(shí)，也使得以家庭為單位的無需掙錢的自給自足的生產(chǎn)與生存方式開始瓦解，而轉(zhuǎn)變?yōu)橐話赍X來購買食物和服務(wù)的生存模式（We make a living before, but now, we make money to buy thing to live）。即使在當(dāng)今的農(nóng)場，也必須通過掙錢來購買機(jī)器生產(chǎn)所需要的汽油，而不能完全自給自足。 

家庭里的老人，也由于餐廳和服裝廠家的出現(xiàn)，過去能夠給家庭做的事情，也不再那么重要；另外，由于身體健康等原因，無法承擔(dān)社會(huì)分工后的絕大部分的工作崗位，無法為家庭大量掙錢，產(chǎn)生足夠的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，這時(shí)候就會(huì)有越來越多的老人面臨“失業(yè)”問題（這個(gè)詞甚至在1888年之前都沒有在字典里出現(xiàn)）；另外由于家庭的減小，住房空間也變小，就沒有多余的房間給老人居住，這個(gè)時(shí)候，老人就從可以為家庭創(chuàng)造生產(chǎn)價(jià)值變?yōu)樾枰蕾嚰彝サ拇嬖?，成為家庭的“?fù)擔(dān)”。

因此，雖然人們的生活物質(zhì)越來越多，生命越來越安全，但因?yàn)闆]有土地和自己產(chǎn)糧作為保障，生活的保障降低，養(yǎng)老更加沒有保障（Life is safer, but living less secure）。

第一次工業(yè)革命中，鐵路的出現(xiàn)，農(nóng)村至城市的道路變得越加便捷，也使得大量年輕人離開農(nóng)村，前往城市尋找工作機(jī)會(huì)。至此，美國的城市化步伐加快。

圖：美國工業(yè)革命時(shí)的第一條鐵路

移動(dòng)的便捷和低成本、和城市化的進(jìn)程加快了家庭的碎片化，子女和父母分離，使得老人無法依靠家庭養(yǎng)老。也就是，人們需要掙足夠的錢，以實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老的目的。這時(shí)，美國社會(huì)必然要求產(chǎn)生新的養(yǎng)老模式——機(jī)構(gòu)式養(yǎng)老，以取代家庭照料的模式。

這個(gè)階段的美國，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和政府的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的監(jiān)管部門已經(jīng)初具雛形。同時(shí)，在第一次工業(yè)革命的推動(dòng)下，生產(chǎn)力的極大發(fā)展，物質(zhì)的極大豐富、生活質(zhì)量和醫(yī)療水平的提高，使得死亡率下降、人口壽命延長，最終導(dǎo)致美國社會(huì)逐漸變得老齡化；加之老年人已無法為家庭做出相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)，家庭碎片化和少子化的出現(xiàn)，使得養(yǎng)老問題愈加突出。

至此，美國社會(huì)已經(jīng)初具現(xiàn)代養(yǎng)老的硬件條件（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)），也具備了進(jìn)一步發(fā)展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的必然推動(dòng)力——養(yǎng)老問題急需解決。

3.非營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的形成：生活輔助型社區(qū)（Assisted Living）和護(hù)理型社區(qū)（Nursing Home）已初具模型

同一時(shí)期，由于政府支持的工廠式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)質(zhì)量極差，各宗教、各族裔、各社會(huì)團(tuán)體相關(guān)的慈善團(tuán)體開始成立非營利性質(zhì)的老人之家（Nonprofit Old-Age Homes）。這個(gè)時(shí)候已經(jīng)有明確的立法，允許建立像公司一樣運(yùn)作的慈善組織。

一開始，這類慈善團(tuán)體開展了最早的老人幫扶項(xiàng)目——在老人還年輕健康的時(shí)候?yàn)榻M織支付月費(fèi)，在他們老了之后，會(huì)獲得組織的幫助；比如機(jī)構(gòu)會(huì)為老了的他們提供現(xiàn)金和食物，幫助他們居家養(yǎng)老。

但由于有的老人無法獨(dú)居在家，于是慈善團(tuán)體開始新建老人之家，而建設(shè)費(fèi)和維修費(fèi)由慈善團(tuán)體的成員支付，且多數(shù)慈善團(tuán)體背后的支持者是相當(dāng)富有的。所以，老人之家相對(duì)于政府的機(jī)構(gòu)，會(huì)更加舒適，服務(wù)質(zhì)量更高，盡管居住在里面的老人的來訪人受限，也會(huì)被要求做勞務(wù)以幫助機(jī)構(gòu)運(yùn)營。同時(shí)，有的機(jī)構(gòu)會(huì)要求老人提前支付給老人之家費(fèi)用，以換取被長期護(hù)理的承諾。而這也便是早期的生活護(hù)理“l(fā)ifecare”。

出現(xiàn)在這一時(shí)期的紐約布魯克林區(qū)的老人之家包括以下四家：

1868年建成的500床的House of the Good Shepherd

1869年建成的60床的Baptist Home

1881年建成的265床的德國族裔的German Evangelical Home

1882年建成的70床的Brooklyn Methodist Episcopal Church Home

圖：前身為Brooklyn Methodist Episcopal Church Home的The Historic Districts Council的建筑外觀

需要說明的是：老人之家更偏向于現(xiàn)代社會(huì)的生活輔助型社區(qū)（Assisted Living）,因?yàn)樗皇且蕴峁┽t(yī)療服務(wù)為主，而是以“食宿“這類生活輔助服務(wù)為主。當(dāng)然，有的老人之家會(huì)有單獨(dú)的“醫(yī)務(wù)室”用于安置極度生病的老人，因此，這個(gè)單獨(dú)區(qū)分開的醫(yī)務(wù)室就更偏向于現(xiàn)代社會(huì)的護(hù)理型社區(qū)（Nursing Home）。

可見，這一時(shí)期，單一的政府養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并不能滿足美國人養(yǎng)老的需求，因此，慈善機(jī)構(gòu)/非營利性質(zhì)的老人之家作為一種補(bǔ)充形式，就在美國養(yǎng)老發(fā)展進(jìn)程中出現(xiàn)了。

4.更多樣的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)產(chǎn)生：現(xiàn)代“退休社區(qū)”（Retirement Communities）已初具雛形

在19世紀(jì)，類似于現(xiàn)代社會(huì)概念的“退休社區(qū)”（Retirement Communities）開始出現(xiàn)，最早的”退休社區(qū)“是1889年建成的William Enston Home，位于美國的南卡羅萊納州（South Carolina），約48.56畝，有24棟小屋組成，包含社區(qū)建筑和醫(yī)務(wù)室等，居民必須是45-75歲的品行良好，且沒有精神病的老人或者病人。

圖：William Enston Home內(nèi)的24棟小屋之一

而更早的”老人社區(qū)“則出現(xiàn)在1833年的紐約，并一直持續(xù)運(yùn)營至1965年之后，是為老船員而建的789畝的Sailor’s Snug Harbor，其包含宿舍，花園，飯廳，工作室，谷倉，醫(yī)院，療養(yǎng)院，面包店，洗衣店，小吃店，圖書館，雜耍房，和教堂。

圖：前身是Sailor’s Snug Harbor的Snug Harbor 文化中心的其中一間小屋，現(xiàn)在作為國家歷史地標(biāo)區(qū)

在19世紀(jì)，為少數(shù)富裕階層老人提供服務(wù)的私人家庭式護(hù)理機(jī)構(gòu)開始出現(xiàn)。

5.養(yǎng)老護(hù)理逐漸專業(yè)化、企業(yè)和普世的政府退休金的產(chǎn)生

19世紀(jì)晚期，專業(yè)的護(hù)理人員開始出現(xiàn)；部分企業(yè)（如1875年的American Express）為了讓員工長期為公司效力，開始為員工提供退休金的福利；而州政府也開始為老人設(shè)置養(yǎng)老金（最早在1883年，加利福尼亞州頒布第一個(gè)老人幫扶法，為60歲及以上的老人提供現(xiàn)金幫助，成為美國歷史上第一個(gè)發(fā)養(yǎng)老金福利的州；這個(gè)法律也成為美國歷史上第一個(gè)有關(guān)養(yǎng)老金的法律）。

總的來說，19世紀(jì)的美國養(yǎng)老領(lǐng)域，由于第一次工業(yè)革命帶來的生產(chǎn)力極大發(fā)展，推動(dòng)了政府工廠式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)立，同時(shí)交通的更加便利使得家庭規(guī)模減少，養(yǎng)老問題日漸突出。并且，由于美國的老人富裕程度不一樣，因此會(huì)出現(xiàn)不同類型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)滿足不同階層的需求。

到了19世紀(jì)晚期，養(yǎng)老領(lǐng)域開始出現(xiàn)專業(yè)護(hù)理人員，而養(yǎng)老金政策在形成初期?？梢姡B(yǎng)老領(lǐng)域隨著社會(huì)的進(jìn)步在逐漸成熟，現(xiàn)代化的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)已經(jīng)初具雛形。

1900-1929：養(yǎng)老市場初現(xiàn)：第一家涉及居家護(hù)理的商業(yè)保險(xiǎn)、早期退休理財(cái)?shù)慕鹑跇I(yè)務(wù)的誕生

6.老人財(cái)務(wù)危機(jī)的多種解決辦法：老年就業(yè)市場出現(xiàn)、企業(yè)政府退休金進(jìn)一步完善、退休理財(cái)金融產(chǎn)品開始出現(xiàn)

隨著生產(chǎn)力的進(jìn)步和物質(zhì)的極大豐富，老年人的壽命不斷延長（當(dāng)時(shí)人們的壽命已經(jīng)與現(xiàn)代人類壽命接近），城市化進(jìn)程逐漸加快，導(dǎo)致子女外出工作，家庭養(yǎng)老成本的增加，使得養(yǎng)老問題進(jìn)一步加重——越來越多的老人開始工作、越來越多的老人住進(jìn)機(jī)構(gòu)，越來越多的居家老人需要被照護(hù)，越老越多的老人在退休后出現(xiàn)財(cái)務(wù)危機(jī)。

圖：上方表格表示1929年紐約的經(jīng)濟(jì)獨(dú)立老人的收入來源，可見多數(shù)老人依舊在工作；下方表格表示1929年紐約的無法經(jīng)濟(jì)獨(dú)立的老人的依賴對(duì)象，從下方表格可以看出雖然有慈善和政府的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，但美國這一時(shí)期的養(yǎng)老還是依靠家庭為主

由于老人逐漸依賴家庭，家庭負(fù)擔(dān)日益加重，越來越多的政府養(yǎng)老金項(xiàng)目開始出現(xiàn)，并逐漸以立法的形式出現(xiàn)。值得注意的是，此時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)現(xiàn)代各州各自訂立養(yǎng)老金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)的雛形。同時(shí)，能夠領(lǐng)取政府養(yǎng)老金的標(biāo)準(zhǔn)也在逐漸完善——“收入”檢測的養(yǎng)老金補(bǔ)貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)也開始出現(xiàn)，使得養(yǎng)老金的發(fā)放越來越正規(guī)。

至1910年，越來越多的私人公司和政府部門開始為雇員設(shè)置退休金項(xiàng)目；銀行等金融機(jī)構(gòu)也開始為顧客設(shè)置退休理財(cái)項(xiàng)目，以期幫助人們更好地應(yīng)對(duì)退休可能帶來的財(cái)務(wù)危機(jī)。

AgeProLife認(rèn)為，正是由于工業(yè)化和城市化程度的加深，使人們老齡后的財(cái)務(wù)危機(jī)加劇。而由此產(chǎn)生的退休理財(cái)?shù)男枨?，進(jìn)一步推動(dòng)了企業(yè)退休金和退休金融業(yè)務(wù)的出現(xiàn)。

7.現(xiàn)代化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理法案已初具雛形

在20世紀(jì)初期，一場瘟疫打破了工業(yè)革命帶來的轟轟烈烈的人類歷史進(jìn)程——感染性極強(qiáng)的肺結(jié)核病開始流行。加之城市化的高密度人口，使得患者（包括極度貧窮的患者）必須被被強(qiáng)制隔離治療，以緩解感染病進(jìn)一步流行。

圖：因?yàn)榉谓Y(jié)核病的流行，療養(yǎng)院（Sanatoriums）很快在美國各地興起。圖中是，結(jié)核病患者躺在科羅拉多州萊克伍德市（Lakewood, Colorado）猶太人消費(fèi)救濟(jì)協(xié)會(huì)（the Jewish Consumptive Relief Society，簡寫J.C.R.S.）療養(yǎng)院門廊的床上

但是也正是這一場瘟疫，最終推動(dòng)了支付主體為政府或者慈善機(jī)構(gòu)的慢性病治療機(jī)構(gòu)（公建機(jī)構(gòu)）的發(fā)展，并且更加專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員（包括全職醫(yī)生、職業(yè)護(hù)士、職業(yè)治療師等）開始出現(xiàn)。

在1925年，芝加哥出臺(tái)了慢性病治療和康復(fù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)法律（The [Michigan] county sanatorium law of 1925），該法律保障了機(jī)構(gòu)的高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和足夠的財(cái)政支持，也就是法律要求機(jī)構(gòu)必須至少要有50個(gè)患者，以消除居住環(huán)境老舊差、治療不專業(yè)的機(jī)構(gòu)為目的。而這便是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理法案的初始模型，也為后期養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理法案的出臺(tái)奠定了基礎(chǔ)。

AgeLifePro認(rèn)為：雖然突發(fā)事件會(huì)讓人難以應(yīng)對(duì)，但突發(fā)事件的刺激可以促使某類型機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生和法律的出臺(tái)；而法律的出臺(tái)是為了更好地對(duì)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，也就是為了解決服務(wù)質(zhì)量差的問題。

8.居家護(hù)理（In Home Care）的誕生和發(fā)展：第一家涉及居家護(hù)理的保險(xiǎn)公司出現(xiàn)

隨著護(hù)理人員更加專業(yè)化，而子女因?yàn)橥獬龉ぷ鳎瑢?duì)老人的關(guān)照時(shí)間變少，居家護(hù)理的需求開始增加，同時(shí)護(hù)士的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和項(xiàng)目也開始孕育而生。同時(shí)，由于護(hù)士需要尋找居家護(hù)理的工作，而家庭需要尋求護(hù)士的幫助，于是芝加哥護(hù)理協(xié)會(huì)成立了中央登記處，幫助合理配對(duì)居家護(hù)士和家庭。這個(gè)時(shí)候的居家護(hù)理護(hù)士分為兩種：一種是直接接受家庭支付的私人護(hù)士，第二種是為中介工作的護(hù)士。

隨著居家護(hù)理需求的增加，越來越多的資金被注入護(hù)理協(xié)會(huì)，而這也促進(jìn)了居家護(hù)士的人數(shù)的快速增長。反過來，政府的教育健康部門也開始對(duì)關(guān)注預(yù)防和教育的公共健康護(hù)理項(xiàng)目給予財(cái)政支持。

在1909年，Lillian Wald成功說服當(dāng)時(shí)一家人壽保險(xiǎn)公司——大都會(huì)人壽保險(xiǎn)公司（Metropolitan Life Insurance Company，簡寫MetLife，至今依舊存在的上市公司）投資她的居家護(hù)理公司（紐約居家護(hù)理護(hù)士公司，Visiting Nurse Service of New York，簡寫VNSNY，至今依舊在運(yùn)營）的居家護(hù)理服務(wù)，換句話說，就是MetLife購買VNSNY的居家護(hù)理服務(wù)，使該服務(wù)成為MetLife保險(xiǎn)項(xiàng)目中的一項(xiàng)服務(wù)，于是MetLife便成為美國最早涉及居家護(hù)理的商業(yè)保險(xiǎn)公司。

圖：Metropolitan Life Insurance Company的網(wǎng)站，從1868年成立至今的152年，依舊在經(jīng)營，并于2000年在紐交所上市。截圖中的該公司提供的長期護(hù)理保險(xiǎn)就包括老年居家護(hù)理服務(wù)

在1911年，這個(gè)居家護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目取得了巨大的成功，并逐漸擴(kuò)張至全美范圍。大都會(huì)人壽保險(xiǎn)公司（MetLife）雇傭上門護(hù)士（Visiting Nurses）為居家的老人提供服務(wù)，至1916年底，分布在2000個(gè)城市的90%的1050萬工業(yè)保單持有者都可享受居家護(hù)理服務(wù)。該項(xiàng)目成功的原因在于居家護(hù)理可以減少保險(xiǎn)公司支付死亡撫恤金的支出，同時(shí)由于給予居家護(hù)理中介財(cái)政支持，受到居家護(hù)理中介的擁護(hù)，以及龐大的居家護(hù)理需求。

AgeProLife認(rèn)為：老年居家護(hù)理的出現(xiàn)的前提是：1. 子女外出工作，對(duì)長輩的護(hù)理時(shí)間減少，因此居家護(hù)理的需求增加；2. 專業(yè)護(hù)理人員作為服務(wù)提供者的出現(xiàn)。而居家護(hù)理能夠在全國范圍內(nèi)推廣的原因：1. 財(cái)政支持的多樣性——個(gè)人、政府、和私人公司的支持；2. 資源配對(duì)系統(tǒng)的硬件支持——有中介可以將需求方和服務(wù)提供方進(jìn)行配對(duì)；3. 培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)技能的專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的存在。

結(jié)語

20世紀(jì)初期，隨著資本的積累，美國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)進(jìn)一步發(fā)展——護(hù)理技能更加專業(yè)化、機(jī)構(gòu)管理和相關(guān)法例政策更加規(guī)范化、養(yǎng)老服務(wù)類型更加多樣化，現(xiàn)代化養(yǎng)老體系已初具規(guī)模。

以上便是美國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)早期的發(fā)展，最初期養(yǎng)老依靠家庭，接著以政府和社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，然后市場也開始逐漸登上養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的舞臺(tái)。

至此，現(xiàn)代養(yǎng)老機(jī)構(gòu)類型，比如：生活輔助型社區(qū)（Assisted Living）、護(hù)理型社區(qū)（Nursing Home）、“退休社區(qū)”（Retirement Communities）、非營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、政府養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已初具雛形。

隨著生產(chǎn)力發(fā)展、人們生活水平的提高、和需求的變化，養(yǎng)老服務(wù)的類型也開始逐漸變得更加細(xì)分和多樣化，開始出現(xiàn)居家養(yǎng)老、退休金融服務(wù)等。

隨著產(chǎn)業(yè)的細(xì)分和發(fā)展，服務(wù)質(zhì)量、機(jī)構(gòu)建設(shè)參差不齊，因此政府法規(guī)便開始出現(xiàn)，并逐步完善，彌補(bǔ)社會(huì)力量建設(shè)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的規(guī)范上的不足，使得整個(gè)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)更加專業(yè)化和規(guī)范化。

AgeProLife認(rèn)為：養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)成熟的標(biāo)志是養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)更加細(xì)分；養(yǎng)老人才更加專業(yè)；養(yǎng)老法規(guī)更加規(guī)范；同時(shí)政府、社會(huì)、市場力量的配合更加和諧。在這些方面中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)依然處于早期階段，但通過縱向?qū)?biāo)美國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展歷程，我們可以找到當(dāng)下和未來的發(fā)力點(diǎn)，這對(duì)于正處在“盈利困境”中的中國養(yǎng)老行業(yè)極為重要。