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【譯者按】 
在重癥感染的治療中，我們提到抗感染藥物便會(huì)想起AKI的問題，腎功能不全患者的劑量調(diào)整問題已經(jīng)成了多數(shù)醫(yī)生藥師的關(guān)注重點(diǎn)。但I(xiàn)CU中腎功能亢進(jìn)（Augmented renal clearance，ARC）患者往往是被我們所忽視的。ARC是ICU中給藥劑量不足的一個(gè)常見的潛在原因，特別是年輕的血肌酐濃度正常的創(chuàng)傷、膿毒癥、燒傷、血液系統(tǒng)惡性腫瘤以及神經(jīng)外科術(shù)后的重癥患者。有研究表明，β-內(nèi)酰胺類藥物（包括碳青霉烯類）在ARC患者中可能無法達(dá)到PK/PD的最佳靶值。但目前多數(shù)ICU并沒有開展24h尿肌酐清除率的監(jiān)測，甚至血肌酐清除率的監(jiān)測都難以做到，在這樣的情況下，如何使用其他替代評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行識(shí)別ARC？腎功能的評(píng)估方法很多，如Cockcroft-Gault公式， CKD-EPI公式和MDRD公式等，選擇哪個(gè)公式可以替代24h尿肌酐清除率的監(jiān)測？我們對(duì)于ARC的認(rèn)知越深入，問題暴露的就越多。2020年6月18日，在《Critical Care》上《Can augmented renal clearance be detected using estimators of glomerular filtration rate?》的Research Letter似乎給出了答案，盡管研究結(jié)論與先前的研究可能有矛盾之處（InfectDrug Resist. 2019 Aug 16;12:2531-2541. 上的研究提示eGFRCG是最合適的篩選工具，檢測ARC的最佳Cut-off值130.5mL/min/1.73m2），但至少提示了開展CrCL24h監(jiān)測對(duì)于ARC早期識(shí)別的重要性?，F(xiàn)將全文翻譯如下，由于譯者水平有限、時(shí)間倉促難免有錯(cuò)誤之處，也歡迎批評(píng)指正。【譯文】 在重癥患者群體中，腎小球?yàn)V過率（GFR）的估計(jì)值存在著先天缺陷，特別是用于識(shí)別腎功能亢進(jìn)（ARC）患者。ARC通常定義為尿肌酐清除率（CrCL）≥130 ml / min / 1.73 m2。因此，在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中進(jìn)行日常的CrCL監(jiān)測是必要的。然而，多數(shù)ICU仍在使用估計(jì)公式來監(jiān)測GFR。由于估計(jì)值低估了ARC患者的CrCL水平導(dǎo)致部分ARC可能未被識(shí)別，經(jīng)腎清除藥物的處于亞治療濃度暴露。因此，本研究的目的是定義最準(zhǔn)確的GFR估計(jì)公式，并將其用于在無法獲得CrCL時(shí)識(shí)別ARC的發(fā)生。我們對(duì)比利時(shí)（魯汶，根特，安特衛(wèi)普）三所大學(xué)附屬醫(yī)院的成人重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行了注冊(cè)的多中心回顧性隊(duì)列研究。篩選了2013年1月至2015年12月之間入院的所有患者。包括所有≥18歲且至少有一個(gè)24小時(shí)尿CrCL（CrCL24h）的患者。在入住ICU期間，評(píng)估了CrCL24h與估計(jì)腎功能的Cockcroft-Gault公式， CKD-EPI公式和MDRD公式之間的一致性。對(duì)于精度最高的估計(jì)公式，通過計(jì)算Youden指數(shù)確定了具有最佳特異性和靈敏度的ARC臨界值。對(duì)使用臨界值進(jìn)行的ARC預(yù)測與基于CrCL24h的ARC真實(shí)情況進(jìn)行了比較，還確定了具有很高靈敏度（> 95％）或特異性（> 95％）的臨界值。最后，這些臨界值的性能在外部單中心（魯汶，2016年1月至2016年12月）的驗(yàn)證集中進(jìn)行了評(píng)估，該驗(yàn)證集由ROC曲線分析（使用2000個(gè)重復(fù)進(jìn)行驗(yàn)證）組成，并采用相同的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。
總納入了51,604個(gè)ICU入住天數(shù)以定義臨界值。表1顯示了CrCL24h，臨床參考資料和估計(jì)腎功能公式之間的一致性分析。沒有一個(gè)估計(jì)值是精確的（所有估計(jì)值的標(biāo)準(zhǔn)差都相差很大），其中CKD-EPI公式如圖1a所示，在整個(gè)CrCL24h范圍內(nèi)性能最佳，尤其是對(duì)于ARC的識(shí)別。因此，選擇了CKD-EPI公式進(jìn)行進(jìn)一步分析。在驗(yàn)證集中，包括了10,503個(gè) ICU入住天數(shù)。對(duì)于CKD-EPI公式，ARC的最佳臨界值為96.5 ml/min/1.73m2。該臨界值顯示出靈敏度為86.6％[85; 88.1]，特異性為71％[70; 71.9]。靈敏度和特異性最佳的臨界值分別為87.3 ml/min/1.73 m2（靈敏度95.8％[95; 96.7]; 特異性57.6％[56.6; 58.7]）和125.2 ml/min/1.73m2（靈敏度31.4％[29.4; 33.5]；特異性95.2％[94.7; 95.6]）。包含臨界值的ROC曲線分析如圖1b所示。通過評(píng)估驗(yàn)證集中的最佳臨界值，我們發(fā)現(xiàn)在ICU入住的前兩周對(duì)ARC的準(zhǔn)確預(yù)測所占比例下降了，這是由于假陽性率的增加所致（第1天為16％；第14天為49％）。
綜上所述，CrCL24h與GFR估計(jì)值之間的一致性較差，驗(yàn)證了先前的文獻(xiàn)報(bào)道。但是，作為CrCL24h的“最差”替代工具中似乎最佳的CKD-EPI公式為評(píng)估ARC提供了一個(gè)性能合理的臨界值。根據(jù)臨床情況，可以將該臨界值調(diào)整為增加敏感性或特異性。使用該臨界值時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意入住ICU的前兩周，精度會(huì)隨著入住時(shí)間增加而降低。因此，其最佳應(yīng)用時(shí)間為剛?cè)胱CU時(shí)。CKP-EPI公式所提供的臨界值可用于指導(dǎo)入住ICU早期（無CrCL24h時(shí)）的ARC患者的抗菌藥物劑量的增加。【作者簡介】 
【原文鏈接】 Gijsen M, Wilmer A, Meyfroidt G, Wauters J, Spriet I. Can augmented renal clearance be detected using estimators of glomerular filtration rate?. Crit Care. 2020;24(1):359. Published 2020 Jun 18. doi:10.1186/s13054-020-03057-4Critical care原文鏈接：https://ccforum./articles/10.1186/s13054-020-03057-4仁怡藥學(xué) 整理發(fā)布 浙醫(yī)二院長興院區(qū) 藥學(xué)部
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