關(guān)鍵詞：外感　安乃近發(fā)汗后　　陰陽(yáng)兩傷　桂枝加附子湯  漏汗　身疼痛　新加湯　

姓名：張某　女　87歲　初診日期：2019-11-13

主訴：陣發(fā)性冷汗一周余

現(xiàn)病史：患者一周前外感時(shí)，自服“安乃近”退燒后，便常周身出汗，半小時(shí)許方止，一日三四次發(fā)。出汗時(shí)，汗出淋漓不盡，直至濕透內(nèi)衣，周身冰冷，手足冰涼。素有有冠心病、高血壓病史，常年服硝苯地平、呋噻米等藥。

刻下癥：周身出汗，半小時(shí)許方止，一日三四次發(fā)。出汗時(shí)，汗出淋漓不盡，直至濕透內(nèi)衣，怕風(fēng)怕冷，周身冰冷，手足冰涼，小便少，大便可。查體Ｔ：35.8度。舌淡，苔白厚膩，脈沉細(xì)數(shù)。

方證辨證：

《傷寒論》桂枝加附子湯：太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之（20）。桂枝加附子湯證的“遂漏不止”，狹義是指陽(yáng)虛漏汗，根據(jù)“漏”這個(gè)主證和陽(yáng)虛的病機(jī)，本方還能推演到治療陽(yáng)虛不固、陰液外漏之漏乳、漏尿、經(jīng)漏等。

此案患者，周身出汗，半小時(shí)許方止，一日三四次發(fā)。出汗時(shí)，汗出淋漓不盡，直至濕透內(nèi)衣，周身冰冷，手足冰涼，顯然符合“遂漏不止”此方證。

診斷：

中醫(yī)：汗證（桂枝加附子湯證）

方藥：桂枝加附子湯

處方：

黑順片15　桂枝10　肉桂5　白藥15　生姜15　大棗20　生甘草103劑中藥全成份配方顆粒，開(kāi)水沖溶，分溫兩服。

二診：2019-11-16

患者訴，一劑后，汗出即減至一日一次，兩劑汗出即止。原來(lái)出汗時(shí)，已伴有現(xiàn)周身疼痛，自感皮肉均痛，因苦于多汗且疼痛不甚，故初診未述及，現(xiàn)身痛比前亦有減輕。細(xì)思老年婦女，陽(yáng)氣大衰，又大汗出一周余，桂枝加附子湯三劑后汗止仍留有身痛，遂給其桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯。

枝枝10　肉桂5　白芍20　　人參15　生姜20　大棗20　甘草103劑中藥全成份配方顆粒，開(kāi)水沖溶，分溫兩服。

三診：2019-11-20

患者述三劑后，身痛大減80%，效不更方，原方再開(kāi)三劑愈。

按語(yǔ)：

一、 桂枝加附子湯：“陽(yáng)虛津漏”之病機(jī)，太陽(yáng)表虛兼陽(yáng)虛津漏之理治療以扶陽(yáng)解表，陽(yáng)氣得復(fù)，自可化氣生津，為治本之道。

二、 桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯：

《傷寒論》：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。

如何理解“身疼痛”？

1、桂枝湯可以治療身疼痛，為什么還要加“芍藥、生姜各一兩，人參三兩”？

太陽(yáng)病的提綱證是：太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?？梢?jiàn)“痛”是太陽(yáng)病的一個(gè)主要癥狀之一，麻黃湯可以治療身疼痛，桂枝湯更是有著多個(gè)“身痛”的條文，如：372條——下利腹?jié)M，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里，宜四逆湯；攻表，宜桂枝湯；387條——吐利止，而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯。

藥證上亦有佐證：《本經(jīng)》中芍藥——止痛；桂枝——《本經(jīng)》云利關(guān)節(jié)、《別錄》云溫通經(jīng)脈。

桂枝湯所治之身痛乃營(yíng)衛(wèi)不和，氣血不調(diào)，但因?yàn)槭恰鞍l(fā)汗后”，病機(jī)已不再單純是營(yíng)衛(wèi)不和，氣血不調(diào)，而是伴營(yíng)血損傷，肌膚失養(yǎng)！故選桂枝新加湯，調(diào)營(yíng)衛(wèi)、補(bǔ)氣血，以發(fā)汗后身疼痛、惡風(fēng)、汗出、脈沉遲無(wú)力為使用目標(biāo)。

2、此處為何是脈沉呢？

身疼痛，系太陽(yáng)病主癥之一，經(jīng)辛溫發(fā)汗，疼痛多可隨之而愈。本證身疼痛并未因發(fā)汗而解，其脈沉遲，知發(fā)汗過(guò)甚,營(yíng)血損傷，不能充盈血脈，濡養(yǎng)肢骸。讀《傷寒論》50條“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然，以榮氣不足，血少故也”可知，發(fā)汗一法，宜于表實(shí)無(wú)汗，脈浮緊者，以藥后遍身漐漐微似有汗為佳，不可令汗水淋漓。若誤用于表虛證，或發(fā)汗過(guò)峻，勢(shì)必致津虧血少，陽(yáng)傷陰損。大論謂誤汗，有傷陽(yáng)傷陰之分，傷陽(yáng)輕者，用桂枝加附子湯治之，重者四逆湯救之；傷陰重者屬白虎加人參湯證，輕則為桂枝新加湯證也。雖外邪仍在，然正氣已虛，屬虛多邪少、外感輕而內(nèi)傷重之證，故加人參、白芍、生姜以補(bǔ)氣和營(yíng)，扶正祛邪。虛甚者，可加黃芪、當(dāng)歸、熟地；筋惕肉瞤，汗漏不止者，更加附子以陰陽(yáng)雙補(bǔ)。

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3、如何理解發(fā)汗后？

“發(fā)汗后”一語(yǔ)，應(yīng)當(dāng)理解為泛指氣血虛損而言，不能理解為單純發(fā)汗。這種病證的臨未表現(xiàn)是：周身綿綿作痛，痠困的感覺(jué)多于疼痛，稍為勞累就疼痛的更加厲害，休息好就覺(jué)的減輕，脈多現(xiàn)沉緩或細(xì)弱，經(jīng)年累月不愈。用桂枝新加湯治療常獲得滿(mǎn)意的效果

4、人參益氣扶正，芍藥養(yǎng)血，可以理解，為什么要加生姜呢？

發(fā)汗后身痛疼，多為氣血虧虛，肌膚失養(yǎng)，而肌膚失養(yǎng)，病位在表，故郝萬(wàn)山教授曾用濡養(yǎng)臟腑氣血之八珍湯，人參養(yǎng)榮湯無(wú)效。在劉渡老的指導(dǎo)下，使用了桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯，此方病位在表，故在原方基礎(chǔ)上再加生姜一兩以引藥達(dá)表，生姜不可少，量亦不可少，但郝萬(wàn)山教授當(dāng)時(shí)年輕只考略到口感，沒(méi)有領(lǐng)會(huì)此中深意，只加了生姜三小片，量太小，引藥達(dá)表的量不足，故九劑不效，后來(lái)加生姜至15克后，兩劑病愈。