心悸是指病人自覺心中悸動、驚悸不安，甚則難以自持為主癥的病證。臨床多呈陣發(fā)性，易因情志波動或勞累過度而誘發(fā)。

心悸包括驚悸和怔忡。

• 驚悸多因精神刺激而發(fā)，常突然發(fā)作，移時緩解，表現(xiàn)為陣陣發(fā)作，病情尚輕淺。
  

• 怔忡常由久病逐漸形成，時因勞倦而增劇，持續(xù)難以速已，病情較深重。

從發(fā)病情況來看，驚悸發(fā)作沒有規(guī)律，或多日一發(fā)，或一日數(shù)發(fā)；怔忡經(jīng)常悸動不安，每勞則增劇。從發(fā)作的證情來看，驚悸發(fā)作吋悸動甚劇，發(fā)作后無悸動感覺，但可有精神不振，身倦乏力，甚或情志抑郁，失眠等癥狀；怔忡燈悸動不已，伴有氣短、胸悶、神倦身疲等虛弱癥狀。

另外，若兼見心痛者，當(dāng)從心痛證論治。痹證日久，內(nèi)舍于心的心痹，另有專節(jié)討論。

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病因病機

心悸多因素體虛弱，或久病不已，導(dǎo)致心膽氣怯、心血不足、心陽衰弱而發(fā)病。也有因陰虛火旺，水飲內(nèi)停，瘀血阻絡(luò)引起心悸者。玆就不同的病因病機分述如下：

1.心虛膽怯

心神主持心的精神意識活動，膽氣剛直與勇怯’有關(guān)，心神健旺，膽氣不怯，心動和緩而有力則無悸動之感。若素體心膽虛怯，突受驚恐，聞異聲，見怪狀，登高涉險則心悸膽怯，心動神搖，不能自持而成驚悸。

2.心陽不振

心的陽氣能鼓動血脈運行，溫養(yǎng)全身。若久病或勞倦不當(dāng)，耗損心陽，心陽虛不能溫運血脈，致心失所養(yǎng)而悸動。甚則心神不能自持而悸動不寧。

3.心血虧虛

若素體虛損，臟腑薄弱；或久病失養(yǎng)，陰虧血少，或思慮煩勞，耗損營血陰精，或亡精失血，均可導(dǎo)致心血虧虛，令心失所養(yǎng)而發(fā)為驚悸。

4.陰虛火旺

久病體虛，或房勞過度，或遺泄頻繁，傷及腎陰；或腎水素虧，水不濟火，致虛火妄動，上擾心神，發(fā)為心悸。

5.水飲凌心

心脾陽虛，不能疏布，蒸化水液，致水液停聚而為飲。飲邪上犯，侵凌心陽，心陽被抑，因而引起心悸。

6.心血瘀阻

多因久病心悸，心之氣陽不足，血脈循行滯澀，或外感溫?zé)?、疫毒，風(fēng)寒濕邪，傳犯心包，或生活失攝，內(nèi)蘊痰火，累傷心血，循行不暢，日久生瘀，阻于血脈而致本病。

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辨證論治

（一）辨證要領(lǐng)

心悸的成因較復(fù)雜，且許多病證都可引起心悸的證候，因而辨證首先應(yīng)弄清是心悸證，還是其它病證產(chǎn)生的心悸癥狀。凡初起即以心悸為主要癥狀者，當(dāng)從心悸辨證。

1.辨本病與兼證

心悸本病初起即以心悸為主。其他疾病如心痛、水腫、出血、失眠、疼痛等病都可引起心悸，但必先有本病后見心悸，或心悸的同時本病也存在，甚或是本病加重的過程。

2.別怔忡與驚悸

驚悸與怔忡都屬心悸范疇。驚悸證情輕，怔忡病情重，驚悸為陣發(fā)性發(fā)作，怔忡持續(xù)不已，二者病證與愈后不同。怔忡初起可有近似驚悸的癥狀，但很少是由驚悸發(fā)展演變而成。驚悸多因情緒緊張，過度興奮，發(fā)于突然，也可逐漸演變而成，凡逐漸形成者，多見于精神脆弱，體質(zhì)虛虧之人，初起常善驚易恐，容易激動，吋焦慮恐懼，失眠多夢。怔忡多久病，心慌心悸不安，氣短胸悶，脈率不整齊等癥狀，由此可見，驚悸多為功能性疾病，怔忡多為器質(zhì)性疾病。

3.察虛實與兼夾

心悸以虛證及本虛標實者為多見，單純實證較少，且多見于心悸發(fā)展變化過程之中。虛無邪，為氣、血、陰、陽不足。氣虛，心悸而虛怯，自覺無所倚持，伴有面白，神疲倦怠等癥狀。陽虛，心悸而自覺空虛，難以自持，伴有氣短、胸悶、而色晦暗等癥狀。血虛，心悸而煩，自覺煩擾不寧，伴有少寐易驚等癥狀。陰虛，心悸而煩擾，伴有手足煩熱，甚或潮熱盜汗等癥狀。實證有邪，常見者為痰火、水飲、血瘀之邪。痰火之實，多兼見陰虛病人，表現(xiàn)心悸不寧，煩熱而悶亂，伴有手足心熱等癥狀。水飲之實，多兼見于陰虛病人，表現(xiàn)心悸而怵惕不安，伴有胸悶氣短等癥狀。血瘀之實，久病心悸，血行不暢，均可兼見血瘀，表現(xiàn)心悸而有悶壓感，伴有心胸悶或痛，唇青甲色喑，舌有瘀斑等癥狀。

4.辨兼證

心悸的發(fā)生部位在心，與肝、膽、脾、腎有關(guān)。臨床常因失血、亡精，或惜志損傷動撼膽液，脾氣、腎精、肝血而致心病者，亦有因心病而累傷肝膽脾腎者。如心氣虛者，膽氣亦怯，常因驚恐而致心悸，伴有多驚善忘，情志抑郁，精神銳敏，焦慮不安的心悸證。如腎陰虧虛或心火亢盛，可導(dǎo)致心腎不交而陰陽失調(diào)，出現(xiàn)心悸怔忡，伴有煩擾不寐頭暈耳鳴等的心悸證。如心腎陽虛，心悸氣短、伴有腰膝痠軟，畏寒肢泠，或陰冷陽蔞等癥狀。如郁怒傷肝，心肝火旺而心悸，伴有煩躁脅痛，頭暈耳鳴，口苦目眩等癥狀。心脾氣虛者，心悸而虛怯，伴有身倦乏力，食少便溏，腹脹等癥狀。

5.察脈象舌苔

心悸，特別是久病怔忡診察脈象更為重要。一般脈細數(shù)無力者，為陰血虧虛；脈沉遲澀弱者，為陽虛內(nèi)寒；脈沉細而弱者，為氣血俱虛；脈緩而虛大無力者，為元氣不足；脈兼結(jié)象者，為氣血虛不能續(xù)，或痰瘀阻滯；兼代象者，為臟氣衰微；脈虛數(shù)兼促象者，為陽陰欲脫之征。舌質(zhì)色淡者，為氣血不足；舌紅嫩少苔者，為陰血虧虛；舌紅紫而暗或有瘀斑者，為瘀血阻絡(luò)；舌淡苔膩者，為水飲內(nèi)停；舌紅苔黃燥者，為痰火內(nèi)盛。

（二）論治要點

本證的病變部位主要在心，臨床雖有虛實之分，但虛證較為常見，故補虛是治療本證的基本原則。本病邪實，以痰飲內(nèi)停和瘀血阻絡(luò)為最常見，化痰滌飲、活血化瘀也是本證常用的治則。心悸不安是臨床的主要癥狀，故在補虛及祛邪的基礎(chǔ)上，常配用安神之法。

1.補虛

心悸的虛證以陰精、營血不足者為多見。心陰虛，多表現(xiàn)為心腎陰虧，滋養(yǎng)心陰常用百合、阿膠、麥冬、生地等；補益腎陰常用熟地、枸杞、山萸肉、女貞子等；心血虛多表現(xiàn)為心肝血虛，常用當(dāng)歸、白芍、何首烏、熟地黃、龍眼肉。凡因陰血虧虛，內(nèi)生虛熱者，應(yīng)選用滋陰泄熱藥如生地、玄參、天冬、知母等；涼血泄熱藥如丹參、地骨皮、丹皮等。

心對脾有滋生作用，脾又能資生氣血以養(yǎng)心神，故心脾氣虛常相互兼見，治宜心脾同補。補益心脾之氣常用人參、黨參、太子參、黃芪、白術(shù)、黃精、山藥之類。

2.安神

治療心悸，安神是重要環(huán)節(jié)。在補其虛的同時，應(yīng)佐用養(yǎng)血安神法。常用藥如酸棗仁、柏子仁、龍眼肉、合歡花、夜交藤之類。根據(jù)證情的不同，還可選用暢心氣、安心神的藥物，如遠志、茯苓之類；斂氣陰，安心神的藥物，如五味子、山萸肉、龍骨、牡蠣等；鎮(zhèn)靜安神的藥物，如生龍骨、生牡蠣、珍珠母、琥珀、硃砂等。

3.調(diào)脈

心悸以脈率快者為多見，減慢脈率可用當(dāng)歸、制首烏、柏子仁、莬絲子、石斛等隨證選用。加快脈率常用養(yǎng)心生脈法，如人參、刺五加、北五加，五味子、黃芪等可隨證選用。對脈結(jié)、代者，在辨證施治的基礎(chǔ)上?？蛇x用人參、炙甘草、生地、麥冬之類。

另外，若因生活失攝，索有痰火，或久病虛火灼津成痰，致痰火心悸者，可用天竺黃、膽南星、半夏、橘紅、川貝母、枳殼、竹茹等。若心火偏盛者，宜清火除煩，常用蓮子心、丹參以及黃連配阿膠，梔子配淡豆豉，都可酌情選用。若陽虛不化，水飲內(nèi)停者，在補氣的基礎(chǔ)上佐用溫通化飲法，白術(shù)、半夏、茯苓、陳皮、熟附子、干姜等都可酌情選用。飲停浮腫者，當(dāng)佐用滲濕逐飲，如葶藶子、防己、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、澤瀉、豬苓之類。

久病不已，血瘀心絡(luò)者，隨證情不同，佐用丹參、赤芍、紅花、桃仁、郁金等。

（三）常見證治

(1)心虛膽怯

證候：心悸，善驚易恐，坐臥不安，少寐多夢，舌苔薄白或如常，脈象動數(shù)或虛弦。

治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。

方例：安神定志丸加琥珀、磁石、硃砂治之。

(2)心血不足

證候：心悸頭暈，面色不華，倦怠無力，舌質(zhì)淡紅，脈細弱。

治法：補心養(yǎng)血，益氣安神。

方例：歸脾湯加減。

(3)陰虛火旺

證候：心悸不寧，虛煩少寐，頭暈?zāi)垦?，手足心熱，耳嗚腰痠，甚或潮熱盜汗，舌紅少苔，或無苔，脈細數(shù)。

治法：滋陰潰火，養(yǎng)心安神。

方例：若陰虛而火不旺者，可用天王補心丹加減。陰虛，虛火較重者，用硃砂安神丸加減。

(4)心陽不足

證候：心悸不安，面色蒼白，氣短胸悶，肢寒畏冷，舌淡苔白，脈虛數(shù)或沉細而數(shù)等癥狀。

治法：溫補心陽，安神定悸。

方例：桂枝甘草龍骨牡蠣湯加人參、附子。

(5)飲邪凌心

證候：心悸眩暈，胸悶痞滿，形寒肢冷，甚則下肢浮腫，渴不欲飲，惡心吐涎，舌苔白滑，脈弦滑。

治法：溫通心陽，行氣化水。

方例：苓桂術(shù)甘湯加減。

(6)瘀阻心絡(luò)

證候：心悸不安，胸悶不舒，面色晦暗，或心痛時作，或唇青甲紫，舌紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代。

治法：活血化瘀，行氣通絡(luò)。

方例：桃仁紅花煎加味。

（四）臨證權(quán)變

• 心悸之心虛膽怯證若兼心陰不足者，加柏子仁、酸棗仁、五味子以養(yǎng)心安神，收斂心氣；

• 若兼痰火內(nèi)擾，胃失和降，證見心悸而煩，善驚痰多，食少泛惡，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)者，可用黃連溫膽湯加棗仁、遠志以清熱痰，安心神。

• 若心血不足而見脈結(jié)代者，乃氣虛血少，血不養(yǎng)心之故，宜用炙甘草湯益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈。

• 若熱病后期，損及心陰而致心悸者，可用生脈散益氣養(yǎng)陰。

• 陰虛火旺而兼見五心煩熱，夢遺腰痠者，乃陰虛相火妄動之故，可用知柏地黃丸以滋陰降火。

• 心陽不振重證，證見汗出肢冷，面青唇紫喘不得臥者，加服黑錫丹以四（校者注：原文為“四”，疑似應(yīng)為“回”。）陽救逆。

• 水飲凌心發(fā)展至腎陽虛衰，不能制水時，癥見心悸喘咳，不能平臥，小便不利，浮腫較重者，宜用真武湯以溫陽行水。

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調(diào)護

• 1.保持心情愉快，避免情志內(nèi)傷，防止突然而來的噪音刺激，恐嚇。注意寒暑變化，避免外邪侵襲，以免誘發(fā)心悸，或使病情加重。

• 2.輕癥患者，可做適當(dāng)體力活動，其強度以不感覺勞累為限，重癥病人，應(yīng)臥床休息。呼吸急促伴有痰聲，咯血或下肢浮腫者，可采用半臥位。

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應(yīng)用例案

例一、榮××，男，46歲，1962年11月9日初診。四個月來心慌、疲勞更甚。近日心悸更為頻繁，每日發(fā)作約2小時才能緩解。兩手指發(fā)麻，左手明顯。伴有頭暈、出冷汗、失眠、吐痰。某醫(yī)院診為神經(jīng)官能癥。大便日行一至三次，小便正常。脈左寸沉細，關(guān)弦有力，右寸緩，關(guān)滑、兩尺沉有力，舌質(zhì)微紅，后根苔穢膩。

屬：肝膽火盛兼痰濕，治宜調(diào)肝膽，理痰濕，寧心和脾。

處方：法半夏 茯神 白術(shù) 橘紅 炙遠志 玉竹 棗仁 炙甘草 石菖蒲 炒枳殼 竹茹 大棗 天麻 刺蒺藜

六劑，隔日一劑。一劑兩煎，共取200亳升，分二次溫服。

11月16日復(fù)診：服藥后心慌已減，其他癥狀同前，左顏面肌肉跳動。脈舌如前，宗前方加知母3克，七劑。煎服法同前。

服藥后，自覺心慌消失，余證亦好轉(zhuǎn)。脈舌均正常，停藥觀察。（《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗》）

按：榮案是宿有濕痰而心悸、疲勞。復(fù)因調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，漸積肝膽郁熱，致痰熱擾心而心悸頻繁，擾動經(jīng)脈而兩手發(fā)麻，上擾于頭而頭暈、失眠、吐痰，觀其舌紅知為火征，舌根部苔穢膩知為濕痰，故治用清肝膽，理痰濕，寧心和脾法。方用溫膽湯清泄痰熱，加天麻、蒺藜以平肝，加棗仁、玉竹、遠志、石菖蒲以寧心神。

例二、姜××，女，15歲，1975年10月患風(fēng)濕性心肌炎住某醫(yī)院，五周后出院。其后低熱、心悸、氣短、身疲、脈細數(shù)。

法當(dāng)：補心養(yǎng)陰，清熱解毒。

處方：生地 麥冬 沙參 甘草 茯苓 杏仁 蒲公英 金銀花 地丁 遠志 棗仁 水煎。間斷服藥三十余劑，歷時三個月治愈。（《趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗》）

按：姜案以“風(fēng)濕性心肌炎”概括了病史，按一般情況此病初起有發(fā)熱、汗出、心悸、氣短等癥狀。是外感風(fēng)濕，蘊生濕熱毒邪所致。經(jīng)住院五周治療后，病情有所減緩，仍低熱，心悸為濕熱之邪未凈；氣短、身疲為耗傷氣陰之象，脈細數(shù)為虛熱。故治用生地、麥冬、沙參以滋養(yǎng)陰津；茯苓、遠志以益心氣；棗仁以養(yǎng)心血；蒲公英、金銀花、地丁、甘草以清熱解毒。

例三、孔××，男，成，職工、1975年2月6日。二年來心悸時作時休。胸悶善太息，氣短，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紅，苔薄。脈小弦結(jié)代。1972年心電圖示頻發(fā)早搏，

證屬：氣血虧耗，心失所養(yǎng)。以致心陽不振，氣血失于調(diào)暢。

治當(dāng)：補益心氣，調(diào)養(yǎng)陰血，兼通心陽，佐以理氣活血之法。

處方：黨參 炙甘草 桂枝 赤芍 當(dāng)歸 淮小麥 佛手 郁金 香櫞皮 茶樹根 紅棗 七劑。

六診：4月17日。諸癥基本消失，納香。診脈未見結(jié)代。再守前法。原方七劑以鞏固療效。（《黃文東醫(yī)案》）

按：孔案，心悸已兩年，胸悶善太息，氣短是心陽不振，氣機不展：舌淡紅，脈小弦結(jié)代，是氣血虧耗，失于調(diào)暢。故治用黨參、炙甘草、桂枝以益心氣而通陽；當(dāng)歸、郁金、赤芍以活血；佛手、香櫞以理氣；淮小麥能益心氣，紅棗能養(yǎng)心血，茶樹根能調(diào)心率、治心悸，合為補氣血、通心陽，佐用理氣活血之方。

例四、劉××，女，30歲，住院號64/6518，初診1964年11月28日。眩暈心悸，耳鳴目花，面色?白，神疲乏力，夜難酣睡，腰部痠痛。脈虛細而數(shù)，舌白無華。為氣血不足，心脾兩虛之候。氣血不足，心無以養(yǎng)則悸，腦無以營則暈，耳無以充則鳴，目無以滋則花。心藏神。心失血養(yǎng)，神不守舍，則夜睡不酣。

宜：速進補養(yǎng)氣血之品，俾氣血得充，心得其養(yǎng)，腦得其營，眩暈心悸諸證亦可得平。

處方：潞黨參 炙黃芪 熟地黃 焦白術(shù) 炒白芍 全當(dāng)歸 云茯苓 龍眼肉 炙遠志 炒棗仁 五味子 靈磁石 廣木香 炙甘草

療效：上藥連服十七劑后，眩暈耳鳴已解，寐安，精神較振，面色紅潤，腰痛亦止，心悸偶然出現(xiàn)。……心電圖復(fù)查顯示竇性心動過速，而竇性心律不齊，I級房室傳導(dǎo)阻滯消失。(《臨證偶拾》）

按：本案為長期頭暈心悸，神疲乏力，近來因面色蒼白就診。為久病心脾不足，氣血兩虛，心神失養(yǎng)而心悸失眠；氣血不足而頭暈、耳鳴、眼花；氣血不續(xù)而脈率不齊。治用補益心脾的歸脾湯加減而獲效。

簡便驗方

1.珍珠母、牡蠣各30克，紫石英、辰丹參、靈磁石、麥冬各12克，五味子、炙甘草各9克，川芎、桂枝各6克，石萏蒲4.5克，葛根15克。

水煎服。本方對功能性室性期前收縮及病毒性心肌炎引起的傳導(dǎo)阻滯有較好的療效。