急性肺栓塞，如何優(yōu)選治療策略？

愛新覺羅圈爺 2020-05-12

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摘要

1	目的采用積極有效的抗凝治療藥物是預(yù)防和治療肺栓塞、促進肺栓塞病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。因此探討肺栓塞的抗凝治療藥物非常必要。
2	方法總結(jié)一例肺栓塞患者的臨床資料及舒洛地特抗凝治療肺栓塞的效果和安全性，并對肺栓塞抗凝治療相關(guān)文獻進行復(fù)習(xí)。
3	結(jié)果舒洛地特具有生物利用度高，安全性高，不需要監(jiān)測血凝血酶原以調(diào)整劑量等優(yōu)點。舒洛地特治療肺栓塞患者是有效的，可降低下肢深靜脈血栓及肺栓塞的復(fù)發(fā)風(fēng)險。

4	結(jié)論舒洛地特可以作為治療肺栓塞的有效藥物選擇。

關(guān)鍵詞：肺栓塞；抗凝；療效；安全性

中圖分類號：R563．5 文獻標(biāo)志碼：A

A case of sulodexide anticoagulation in the treatment of pulmonary thromboembolism and literature review.

Zhang tianhua

Department of vascular surgery，the second affiliated hospital of Harbin medical university, Harbin 150086

【Abstract】

Objective: The application of effective anticoagulant drugs is the key to preventing and treating pulmonary thromboembolism and promoting the outcome of pulmonary thromboembolism. Therefore, it is necessary to discuss anticoagulant drugs for pulmonary thromboembolism.

Methods: Summarize the clinical data of a patient with pulmonary thromboembolism and the efficacy and safety of sulodexide anticoagulant therapy for pulmonary thromboembolism, and review the literature on pulmonary embolism anticoagulation.

Results: Sulodexide has the advantages of high bioavailability, high safety, and no need to detect prothrombin to adjust the dose. This case report found that the use of sulodexide to treat patients with pulmonary thromboembolism is effective and can reduce the risk of recurrence of deep vein thrombosis in the lower extremities and pulmonary thromboembolism.

Conclusion: Sulodexide can be used as an effective drug choice for the treatment of pulmonary thromboembolism.

【Key words】

pulmonary thromboembolism；anticoagulation；therapeutic effect；safety

肺血栓栓塞癥 (pulmonary thromboembolism，PTE) 是由于血栓栓子阻塞肺動脈及其分支，從而引發(fā)的一系列以呼吸功能障礙及肺循環(huán)障礙為主要癥狀的臨床綜合征 ^[1] 。

美國每年因 PTE 死亡人數(shù)已成為臨床死亡原因的第 3 位，僅次于腫瘤和心肌梗死。我國 PTE 發(fā)病率低于美國，但目前有增高趨勢^[2] 。因此，如何更好的預(yù)防和治療 PTE，降低其復(fù)發(fā)率和病死率一直是臨床爭論的焦點。

現(xiàn)回顧分析入住我中心的一例肺栓塞病例，并結(jié)合文獻，深入探討舒洛地特在臨床 PTE 的應(yīng)用。

No.1

患者資料

患者，男，27 歲，因「長途開車、右下肢脹痛不適、偶有咳嗽 3 天」于 2019 年 3 月 8 日入院。

現(xiàn)病史

患者于入院前 3 天長途開車后突然出現(xiàn)右下肢腫脹，伴疼痛不適，尤以站立、行走時明顯，休息后或平臥可稍緩解，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血管超聲示：右下肢深靜脈血栓形成；右下肢動脈血流通暢。

病程中偶有咳嗽，無咯血、呼吸困難、胸痛、心悸、一過性意識不清等表現(xiàn)，患者為求進一步診治至我院，門診以「右下肢深靜脈血栓形成」收入我院血管外科。

既往史

患者否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)「肝炎、結(jié)核」等傳染病史，無藥物及食物過敏史。

否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。

入院查體

36.5℃ P 76 次/分 R 19 次/分 BP 125/ 79 mmHg。

神志清楚，口唇無紫紺，心率 76 次/分，心律齊，右下肢輕度腫脹，皮溫稍高，左小腿腿圍 34 cm，右小腿腿圍 38 cm，Neuhof 征（+），Homans 征（+），右下肢活動略受限，雙下肢感覺未見明顯異常。

輔助檢查

血管超聲（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 2019-3-8）：右下肢深靜脈血栓形成；右下肢動脈血流通暢。入院急診肺動脈 CTA：雙肺動脈主干分支肺栓塞（圖 1）。

臨床診斷

右下肢深靜脈血栓（周圍型）、肺栓塞。

治療過程

（1）臥床休息 2 周，患側(cè)肢體抬高 15～30°，忌擠壓；

（2）彈力襪支持治療，根據(jù)患者患側(cè)肢體具體情況，選用合適大小彈力襪，并且每日使用；

（3）急性期給予低分子肝素 4000 IU 皮下注射，1 次/12 h，患者治療 1 周后出院，出院后口服舒洛地特 250 LSU（酯酶單位），250 LSU/ 次，2 次/d，連續(xù) 6 個月，無需監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR），6 個月后復(fù)查下肢靜脈彩超和肺動脈 CTA。

治療效果評價

（1）患者下肢腫脹疼痛明顯消退，患肢周徑與健側(cè)相比＜3 cm，腫脹比之前明顯好轉(zhuǎn)；

（2）彩超：右側(cè)股靜脈未見血栓，腘靜脈少量血栓（再通）；

（3）肺動脈 CTA 未見肺栓塞。

6 個月后復(fù)查下肢靜脈彩超

（1）右側(cè)腘靜脈血栓形成（部分堵塞）。

（2）右小腿肌間靜脈少許血栓形成。雙股靜脈瓣輕度反流。

（3）雙腘靜脈瓣反流（右側(cè)為著）。

6 個月后復(fù)查肺動脈 CTA

雙肺動脈主干及分支未見血栓（圖 2）。

圖 1 治療前肺動脈 CTA

圖 2 治療后 6 個月肺動脈 CTA

No.2

討論

DVT 及 PTE 本質(zhì)上是同一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，其合稱為靜脈血栓栓塞癥 (VTE) ^[3]。

對于 VTE 的治療，包括抗凝、溶栓和介入下吸栓等，其中抗凝治療是基礎(chǔ)，具有重要而明顯的治療效果。

舒洛地特也是一類口服 Xa 因子抑制劑，它具有生物利用度高，安全性高，不需要檢測血凝血酶原以調(diào)整劑量等優(yōu)點 ^[4]。

目前，VTE 的病死率和復(fù)發(fā)率仍然很高，部分患者的預(yù)后情況依然嚴(yán)峻復(fù)雜。

研究數(shù)據(jù)顯示，PTE 患者 30 天全因病死率為 4.9%-6.6%；同時 VTE 患者 6 個月的復(fù)發(fā)率約 4.3%，1 年復(fù)發(fā)率約 7.2%，10 年復(fù)發(fā)率約 35.4% ^[5]。

引起 VTE 并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的因素有很多，其中抗凝治療后的殘余血栓已被認(rèn)為是導(dǎo)致 VTE 并發(fā)癥發(fā)生、復(fù)發(fā)及死亡的高危因素 ^[6]。

即使在延長抗凝治療時間后，殘余血栓的風(fēng)險仍然存在。有研究對 416 例中高危 PTE 患者前瞻性隨訪 6 個月，發(fā)現(xiàn)殘余血栓與這類人群的 VTE 復(fù)發(fā)相關(guān) ^[7]。

殘余血栓可對血管內(nèi)皮產(chǎn)生持續(xù)損傷，其不僅是 VTE 復(fù)發(fā)的高危因素，還可能繼續(xù)進展為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓和血栓形成后綜合征等加重患者病情，而舒洛地特卻可以修復(fù)糖萼，形成負(fù)電荷屏障，有效減少炎癥因子黏附，修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞，抑制肝素酶，不僅起到有較強的抗血栓作用，且能夠促進組織纖溶酶原激活物的局部釋放和降低纖溶酶原激活物抑制物的活性而具有溶栓作用 ^[8]。

有研究證實 ^[9]，下肢深靜脈血栓在長效服用舒洛地特一年后，可獲得靜脈全部再通（髂靜脈再通比例為 62.5%，股靜脈再通比例為 84.6%，腘靜脈再通比例為 92.3%，脛靜脈再通比例為 91.7%），并可有效預(yù)防慢性靜脈機能不全和營養(yǎng)性潰瘍等病癥的惡化；這一結(jié)果與本例報道中的股靜脈再通是相符的。

綜上，采用積極有效的抗凝治療藥物是預(yù)防和治療肺栓塞、促進肺栓塞病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

本例報道在使用舒洛地特治療小面積肺栓塞患者是有效的，且患者股靜脈血栓達到再通，但是需要更多口服舒洛地特治療效果的臨床證據(jù)。

舒洛地特與其他類肝素物質(zhì)相似，是一個應(yīng)用范圍較小的抗血栓藥物，有著許多新的生物學(xué)特性，其口服的治療效果及臨床證據(jù)已經(jīng)在慢性靜脈疾病及靜脈性潰瘍的輔助治療中證實。

舒洛地特在 VTE 患者的延長治療期間及預(yù)防深靜脈血栓復(fù)發(fā)的臨床多中心實驗正在進行，同時需要更多的臨床醫(yī)生累計資料，希望會得到更加有力的結(jié)論和證實。

本文作者

張?zhí)烊A

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科

參考文獻

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