來源：重癥沙龍

由于血管緊張度下降是膿毒性休克的標志，因此在這種情況下給予去甲腎上腺素是合乎邏輯的。在本文中，我們?yōu)槟摱拘孕菘嗽缙谑褂萌ゼ啄I上腺素（推薦的一線血管加壓藥）提供并發(fā)展了以下論據(jù)：（I）預防長時間的嚴重低血壓，（II）通過增加心臟的輸出量增加心輸出量前負荷和/或收縮力，（III）改善微循環(huán)和組織氧合，（IV）預防體液超負荷，（V）改善預后。低舒張動脈壓的存在可以作為血管緊張度降低的標志，可以用作急診使用去甲腎上腺素的依據(jù)。

膿毒性休克，定義為與需要血管加壓療法和高乳酸血癥并發(fā)低血壓膿毒癥，是在重癥監(jiān)護病房（ICU）面臨的嚴重挑戰(zhàn)。盡管過去幾十年中取得多種治療進展，但它仍然是重癥患者發(fā)病率和死亡率的主要原因，約占ICU死亡率30％至40％。

膿毒性休克的特點是血容量不足（相對血流量和絕對血容量）以及血管張力降低，這對低血壓的嚴重程度起很大作用。在生理上，當平均動脈壓（MAP）降低到某個臨界值以下時，器官血流取決于灌注壓力。因此，在早期階段，旨在糾正血容量不足的液體復蘇和血管加壓藥，主要是去甲腎上腺素（NE）作為一線藥物旨在恢復血管張力對于確保器官灌注很重要。然而，大量的液體不可避免地會增加液體超負荷的風險，這是在感染性休克復蘇中的常見并發(fā)癥。此外，在非常早期的階段之后，只有一半的患者是液體有反應者，這意味著液體輸注不能進一步增加心輸出量（CO）。此外，研究表明，在所有患者中，早期（在ICU入院后的中位時間間隔為1.3小時內(nèi)）和單獨應用NE可以在較短的時間內(nèi)（30分鐘）恢復足夠的MAP，這與生存率，與疾病嚴重程度評分所預測的和文獻報道的相似。但是，啟動NE的時機至關重要。最近，歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學學會（ESICM）針對在休克狀態(tài)下使用血管加壓藥提出了建議。建議之一是在膿毒性休克的初始階段使用NE，即使通過輸液不能完全糾正血容量不足。該建議基于“合理”共識，這意味著70％至80％的專家對此表示同意。這篇綜述的目的是為膿毒性休克中的NE的早期使用提供支持。

盡早使用升壓藥可預防長時間的嚴重低血壓

現(xiàn)已充分證明，低血壓的持續(xù)時間，特別是在第一個48小時，患者預后的關鍵。由于膿毒性休克的特征是動脈壓低，很明顯僅靠輸液不足以糾正嚴重的低血壓。因此，與單獨使用液體相比，使用有效的升壓藥（例如NE）早期糾正低血壓應該縮短了低血壓的持續(xù)時間。

早期給予去甲腎上腺素可增加膿毒性休克的心輸出量

NE是α1與β1腎上腺素能血管活性藥物。臨床研究表明，在膿毒性休克早期啟動時NE可以增加CO。105名重度低血壓的膿毒性休克患者中，我們發(fā)現(xiàn)以快速達到足夠的MAP為目標的早期NE給藥能夠增加射血量和CO。開始降甲腎上腺素的決定是基于低舒張動脈壓（DAP），被認為是低動脈張力的標志，而不是在液體復蘇完全完成之后。射血量的增加與總體舒張末期容積的增加（心臟前負荷的標志）和脈壓變化（PPV）的減少有關，脈壓變化（PPV）的減少是前負荷反應性的標志。在感染性休克和前負荷反應性患者中也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，這些患者由積極的被動抬腿試驗所定義。總之，這些結(jié)果表明，NE通過其α1腎上腺素能介導的作用能夠增加具有前負荷反應性的患者的心臟前負荷和CO，這是早期膿毒癥中很常見的情況。已有研究表明，膿毒癥患者和心臟手術后患者的平均全身充盈壓增加，研究證實了NE能夠?qū)⑽词軌旱撵o脈血重新分配給受壓的血液。不像最近的臨床研究，在過去的一個世紀進行的研究未能顯示與NE增加CO，可能是因為在NE引發(fā)之前就進行了大量輸液，導致CO值高，從而導致心臟儲備低。

此外，NE可通過增加心臟收縮力來增加射血量。最近在一項研究中對此進行了說明，該研究包括38名感染性休克的患者，復蘇時間少于3小時，并且MAP仍低于65 mmHg。在增加NE劑量之前和之后獲取超聲心動圖變量，以將MAP至少增加至65 mmHg。有趣的是，我們觀察到左心室和右心室收縮功能變量的改善和CO的增加。在左心室射血分數(shù)（LVEF）低的患者亞組中也發(fā)現(xiàn)了這些結(jié)果。盡管左心室后負荷增加，但LVEF隨NE的顯著增加強烈提示NE增加了左心室的收縮性。為NE的這樣的有益效果的兩個潛在的機制可被一種改進的左心室灌注相對于增加的DAP和β1 -腎上腺素能受體刺激左心室后果。注意，實驗數(shù)據(jù)表明，這后者的影響是依賴于時間的與β的增強的初始階段1 -腎上腺素能響應（“上調(diào)”），接著是下調(diào)相。因此，NE可能通過β增加心肌收縮1腎上腺素能刺激主要發(fā)生在膿毒性休克的早期。

早期開始使用去甲腎上腺素可改善嚴重膿毒性休克時的微循環(huán)

通常認為膿毒癥性休克與微循環(huán)障礙有關，即使在大循環(huán)維持或糾正的患者中也是如此。然而，在嚴重低血壓的患者中，由于低器官灌注壓力的校正，通過校正低血壓可以預期微血管血流的改善。Georger 等在膿毒癥休克患者研究中采用近紅外光譜技術評估了早期給予NE對微循環(huán)的影響。使用NE時，MAP從54 mmHg顯著增加到77 mmHg，組織氧飽和度（StO2）從75％顯著增加到78％（正常值約為82％）。血管閉塞試驗以評估閉塞性血管床短暫性缺血產(chǎn)生的局部缺氧刺激的充血反應。使用NE增加MAP導致StO2回收率斜率顯著增加。該結(jié)果令人關注，因為先前證明StO 2的恢復斜率反映了膿毒性休克患者的預后因素，該斜率反映了微血管對局部缺氧的反應能力?？梢酝茰y，嚴重低血壓患者的MAP升高可改善壓力依賴性血管床中的微血管血流量，從而改善肌肉組織的氧合和微循環(huán)募集能力。根據(jù)這些結(jié)果，先前的數(shù)據(jù)顯示在膿毒性休克復蘇的最初六個小時內(nèi)，MAP與舌下微循環(huán)指數(shù)之間存在良好的相關性。所有這些發(fā)現(xiàn)都強烈表明，當MAP較低時，由于潛在的NE誘導的過度血管收縮而導致微循環(huán)障礙并不現(xiàn)實。即使當MAP已經(jīng)在65毫米汞柱，臨床研究表明，增加MAP高達85或90毫米汞柱不損害微循環(huán)，還可能改善微循環(huán)。

盡早釋放去甲腎上腺素可防止有害的液體超負荷

它現(xiàn)在充分確定的是正流體平衡獨立地關聯(lián)到死亡率增加的感染性休克。過多輸液可能使結(jié)果惡化的機制是多種的。它們包括具有多器官功能障礙的風險的周圍組織水腫，具有嚴重低氧血癥的風險的肺水腫，具有血管通透性增加風險的內(nèi)皮糖萼降解，尤其是在前負荷無反應性的情況下具有風險器官灌注壓降低和血液稀釋。因此，即使在復蘇的初期，也要盡早啟動血管加壓藥來限制輸液。在這方面，在膿毒性休克患者的一項回顧性研究中，在復蘇的前兩個小時內(nèi)給予NE的患者比接受延遲NE給予的患者更少的積液。盡管如此，盡早開始NE以抵抗膿毒癥引起的血管舒縮張力降低并不意味著停止輸液，特別是如果存在嚴重的血容量不足和/或明顯的需要輸液跡象。

早期去甲腎上腺素給藥可改善預后

一項針對213名膿毒性休克患者的回顧性研究表明，開始NE的時間是與死亡率相關的獨立因素。這強烈表明，啟動NE的時間越晚，結(jié)果越差。有趣的是，在早期NE患者亞組，低血壓和NE治療的持續(xù)時間明顯縮短和NE的總劑量比的患者NE晚期亞組低。這表明盡早應用NE并不一定會導致兒茶酚胺負荷增加。最近的一項單中心隨機雙盲安慰劑對照試驗比較了膿毒性休克的兩種策略：一個亞組的患者早期接受NE（n = 155），而在另一亞組中，NE的啟動被延遲（n = 155）。主要結(jié)果是確診后六小時內(nèi)的休克控制率。休克控制的定義為：MAP≥65mmHg，連續(xù)兩個小時尿流量≥0.5mL/ kg/小時，或血清乳酸水平較基線降低≥10％。根據(jù)該定義，早期NE組患者的休克控制率為76％，而對照組為 48％（P <0.001）。死亡率沒有任何差異，這不是試驗的主要終點，但與對照組相比，早期NE組的心源性肺水腫和心律不齊的新發(fā)發(fā)生率較低。作者得出的結(jié)論是支持膿毒性休克早期應用NE的益處。

如何確定需要非常早期開始去甲腎上腺素的患者？

拯救膿毒癥運動（SSC）指南的最新版本建議僅在初次液體復蘇（頭3小時內(nèi)30 mL/kg晶體）后才應使用升壓藥。SSC集束化治療的更新出版物提出了一個新的1小時集束化治療，表明如果患者在進行液體復蘇期間或之后降壓以保持MAP≥65 mmHg，則建議使用升壓藥。盡管最后的建議與SSC指南，目前尚不清楚，也無法為臨床醫(yī)生提供線索來識別急需NE的患者。膿毒癥不是疾病，而是涵蓋宿主對感染的各種反應的綜合征。另外，感染的位置也導致病理生理學和臨床模式的差異。例如，腹部起源的膿毒癥比肺起源的膿毒癥更常伴有嚴重的血容量不足。在某些患者中，血容量不足是導致血液動力學衰竭的主要機制，而在另一些患者中，血管張力降低或心肌抑制是主要機制。由于沒有獨特的血液動力學模式，因此必須個性化治療方法。顯然，當判定血管緊張性抑制對低血壓有明顯貢獻時，應給予NE。因此，低DAP主要是由于血管緊張低下。由于心動過速由于舒張時間短而使DAP升高，因此DAP的低值（例如，<40 mmHg）強烈提示明顯的動脈緊張狀態(tài)，應緊急提示NE的發(fā)作。2012版SSC指南中明確指出了這一點，但在最新版本中把這一條去除了。

結(jié)論

在膿毒性休克期間早期給予NE可以通過多種方式使患者受益：由于心臟預緊力和收縮力的增加而導致心輸出量的增加，微循環(huán)的改善以及體液超負荷的限制。此外，最近的數(shù)據(jù)表明，早期應用NE可以改善預后。DAP較低（作為血管張力降低的標志）可以簡單地識別出急需NE的膿毒癥患者。