第一部分 創(chuàng)面負(fù)壓療法(NPWT)簡介

　　第二部分 NPWT的發(fā)展歷程及作用機(jī)制

　　第三部分 NPWT在我科的應(yīng)用

　　第四部分 NPWT科研及臨床進(jìn)展

　　引言：傷口愈合的理想環(huán)境

　　傷口創(chuàng)面就像是受傷的草坪，草坪修復(fù)與創(chuàng)面愈合

　　草坪修復(fù)： 傷口愈合：

　　肥沃的土壤 血供良好的傷口床

　　適度的水份 濕潤的愈合環(huán)境

　　殺滅病蟲害 控制感染

　　秧苗生長劑 生長因子

　　創(chuàng)面負(fù)壓療法NPWT全面的提供了上述條件，促進(jìn)傷口創(chuàng)面的愈合。

　　第一部分 創(chuàng)面負(fù)壓療法(NPWT)簡介

　　NPWT是采用專用泡沫敷料，利用透明貼膜封閉傷口，使用專用負(fù)壓泵產(chǎn)生精確控制的的負(fù)壓，來促進(jìn)傷口愈合的一種傷口治療技術(shù)。

　　一、創(chuàng)面負(fù)壓療法的幾種名稱：

　　l 標(biāo)準(zhǔn)名稱：創(chuàng)面負(fù)壓療法 NPWT，Negative Pressure Wound Therapy

　　l 國外俗稱：真空輔助閉合 VAC，Vacuum Assisted Closure

　　l 國內(nèi)俗稱：真空封閉引流 VSD，Vacuum Sealing Drainage

　　l 曾用名：SAP(Sub-atmospheric pressure therapy)，

　　l 曾用名：TNP(Topical Negative Pressure Therapy)

　　二、NPWT所用的設(shè)備和材料

　　1、NPWT專用負(fù)壓泵

　　2、NPWT專用耗材(敷料、貼膜、吸盤、引流管、引流瓶)

　　三、NPWT的操作過程：

　　1.清創(chuàng)后覆蓋大小合適的泡沫敷料

　　2.覆蓋貼膜

　　3. 貼膜上剪孔后

　　4.蓋上吸盤，連接負(fù)壓泵

　　四、NPWT的優(yōu)點(diǎn)

　　1.使傷口靠攏、縮小，加快閉合。

　　2.促進(jìn)肉芽組織生長，為手術(shù)修復(fù)創(chuàng)造條件。

　　3.植皮術(shù)后，固定植皮，替代打包。

　　4.保護(hù)創(chuàng)面，隔絕外界，不易感染。

　　5.易于護(hù)理，降低患者疼痛，費(fèi)用。

　　從上世紀(jì)90年代起，至今，在全球已有超過7,000,000病患受益于負(fù)壓治療。

　　五、適用于NPWT治療的傷口種類

　　各種慢性傷口

　　壓瘡(即褥瘡)

　　糖尿病下肢潰瘍

　　下肢靜脈性潰瘍

　　放射性潰瘍

　　各種急性、亞急性傷口(手術(shù)、感染、創(chuàng)傷)

　　手術(shù)切口裂開、感染

　　植皮區(qū)或供皮區(qū)

　　創(chuàng)傷，燒傷

　　竇道

　　筋膜減張切開傷口

　　六、NPWT的禁忌癥和局限性

　　絕對禁忌癥包括：

　　1、有腫瘤的創(chuàng)面

　　2、大量壞死組織未去除的創(chuàng)面：如濕性壞疽、干性焦痂

　　3、感染未控制的骨髓炎

　　4、創(chuàng)面基底有脆弱的大血管

　　NPWT的禁忌癥和局限性

　　相對禁忌癥

　　1、活動性出血-- 滲血創(chuàng)面可以應(yīng)用

　　2、暴露的血管和臟器--可用較低的壓力40～60 mmHg

　　3、較深的竇道或瘺管--深部的壞死組織不易清除干凈

　　4、嚴(yán)重感染--縮短換藥間隔

　　七、不良反應(yīng)：很少且易于處理如：

　　1.創(chuàng)面持續(xù)出血--注意有無大血管出血

　　2.周圍濕疹--引流管保持通暢，防止液體淤積

　　3.感染加重--縮短換藥間隔，抗生素

　　4.創(chuàng)面疼痛--減小負(fù)壓、止疼片

　　八、其他要注意的問題：

　　1.一臺泵不要同時治療兩個患者，防止交叉感染

　　2.不要用墻壁中心負(fù)壓--不能達(dá)到最佳的治療效果：各參數(shù)不易控制，過高的負(fù)壓對創(chuàng)面有害，過低則達(dá)不到治療效果。

　　第二部分 NPWT的發(fā)展歷程及作用機(jī)制

　　一、NPWT的發(fā)展歷程

　　原始的負(fù)壓與引流的概念能追溯到遠(yuǎn)古時代，“拔膿” “藥捻”。

　　19世紀(jì)中葉開始，應(yīng)用橡膠管引流以及負(fù)壓的應(yīng)用。When in doubt， Drain

　　此后，各種形式的引流管、條、片、卷，以及負(fù)壓灌洗技術(shù)大量應(yīng)用

　　NPWT 的概念提出

　　1962年，A.SAFRONOV采用低負(fù)壓治療貼膜封閉后的慢性創(chuàng)面，認(rèn)為低負(fù)壓除了引流作用外還能起到刺激創(chuàng)面修復(fù)的作用 。

　　1983年，Broome等使用“聚氨酯泡沫三明治”敷料。

　　1986起“Kremlin Papers”：俄國醫(yī)生的5篇文章.

　　1997年，美國Morykwas和Argenta醫(yī)生2-4 發(fā)表了三篇 文章，確立了NPWT的地位和治療規(guī)范

　　此后關(guān)于NPWT在各種類型創(chuàng)面治療中取得良好效果的文獻(xiàn)層出不窮

　　二、NPWT的創(chuàng)新點(diǎn)

　　NPWT是 創(chuàng)面敷料的材料創(chuàng)新 與 負(fù)壓引流的技術(shù)發(fā)展 相結(jié)合而誕生的新技術(shù)。

　　NPWT較之傳統(tǒng)負(fù)壓引流的創(chuàng)新點(diǎn)

　　三、NPWT 的作用機(jī)制(The various mechanisms of action)

　　NPWT兩大效應(yīng)：

　　縮小外延：一用上負(fù)壓，即刻就可以看到傷口組織向中心靠攏

　　(宏形變Macro-deformation )

　　增加內(nèi)涵：幾天后，促進(jìn)肉芽組織生長使傷口變小

　　(微形變Micro-deformation及其他)

　　縮小外延：向中央聚攏縮小傷口(宏形變)

　　視頻：負(fù)壓創(chuàng)面療法縮小腹部傷口裂開

　　增加內(nèi)涵：NPWT 促進(jìn)肉芽組織形成的機(jī)制

　　微形變(Micro-deformation)刺激細(xì)胞增殖

　　增加局部血流，減輕水腫

　　保持創(chuàng)面良好的液體環(huán)境。

　　減輕感染。

　　1、微形變刺激細(xì)胞增殖

　　負(fù)壓作用于創(chuàng)面引起“宏形變”與“微形變”

　　2、NPWT增加創(chuàng)面血流

　　動物實(shí)驗(yàn)，激光多普勒，使用間斷模式-125 mmHg，血流峰值是基線的四倍

　　增加血流的機(jī)制：減輕水腫，塌陷的血管再開放

　　增加血流的機(jī)制：刺激新生微血管增殖

　　局部血液灌注在傷口愈合過程中的作用

　　3、保持良好的創(chuàng)面液體環(huán)境(不旱不澇)

　　防止創(chuàng)面干燥：組織修復(fù)需要濕潤愈合環(huán)境

　　防止創(chuàng)面液體堆積：

　　成為微生物繁殖的培養(yǎng)基，容易出現(xiàn)創(chuàng)面感染。

　　創(chuàng)面滲液中含有不利于組織修復(fù)的有害物質(zhì)如乳酸，基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)，過多的炎性介質(zhì)等

4、減輕感染

　　體外實(shí)驗(yàn)證明，細(xì)菌在負(fù)壓環(huán)境下，生存和繁殖能力下降

　　吸走細(xì)菌滋生的液體環(huán)境

　　改善血供帶來更多的抗感染能力

　　防止外界污染

　　NPWT 促進(jìn)傷口愈合的作用機(jī)制(總結(jié))

　　第三部分 NPWT在我科的應(yīng)用

　　2004年我院與美國關(guān)于NPWT學(xué)術(shù)交流得到衛(wèi)生部王隴德副部長的支持，赴美學(xué)習(xí)后開始臨床研究和實(shí)踐

　　2005年，周常青等，翻譯《美國負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)》

　　2008年，周常青等，創(chuàng)面負(fù)壓療法治療慢性潰瘍23例臨床觀察

　　2010年，溫冰等，創(chuàng)面負(fù)壓治療技術(shù)在供皮區(qū)創(chuàng)面的應(yīng)用

　　臨床應(yīng)用病例。

　　第四部分 NPWT科研及臨床進(jìn)展

　　一、1997 年里程碑論文簡介

　　1、創(chuàng)面血供增加

　　當(dāng)使用-125 mmHg是血流峰值是基線的四倍

　　當(dāng)使用-400 mmHg或以上血流量會低于基線

　　使用間歇模式治療，可以看到一個反復(fù)的血流增加

　　結(jié)論：對血供增加最有利的的設(shè)定是-125 mmHg

2、促進(jìn)肉芽組織形成

　　1.治療組的肉芽組織生長較對照組的明顯加快(使用連續(xù)和間隙治療模式)

　　2.使用連續(xù)負(fù)壓治療(125mmHg)平均快63.3%,使用間隙負(fù)壓治療的傷口平均快103.4%

l 3、細(xì)菌計(jì)數(shù)下降

　　1.第五天，每克組織細(xì)菌量較對照組明顯降低。n=5，p<0.05

　　4、任意皮瓣存活增加

　　1.12cm×3cm皮瓣，治療組較對照組存活長度增加。

　　2.67.4%, 24.3cm2 vs 51.2%,18.4cm2

　　3.n=5， P<0.01

　　臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果 (-125mmHg)

　　1.300 傷口 (175 慢性，94 亞急性，31 急性)

　　2.296 良好治療效果。

　　二、最新研究進(jìn)展

　　1.微形變的機(jī)制研究 Microdeformation and regulation of biochemical mediator expression play a role in the improved outcomes seen in NPWT.

　　2.NPWT 應(yīng)用于多學(xué)科的應(yīng)用 Various Wounds Practice Orthopedic/ Burn/Plastic Surg./ Head/ Maxilloficial Surg./ Sternal Wounds/ Thoracic Wounds/ Gynecologic Surg./ Pediatrics/ Infected Wounds

　　3.治療參數(shù)設(shè)定：目的不同，模式不同 Different Goal, Different Mode of Action

　　三、目前循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展

　　1.對隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析提示NPWT是對于慢性創(chuàng)面有良好療效的治療方法。

　　2.發(fā)表偏倚未能完全排除。

　　3.循證醫(yī)學(xué)二類證據(jù)。

　　四、NPWT 國際共識

　　l NPWT專家組文獻(xiàn)回顧

　　l 分析Pubmed(1996,10~2010,8)

　　l 檢索詞：“NPWT” or“ VAC” or “TNP”

　　l 1064篇文獻(xiàn)被檢索，分析其中213篇全文

　　NPWT的治療目標(biāo)

　　1.處理和保護(hù)創(chuàng)面

　　2.為手術(shù)準(zhǔn)備創(chuàng)面或加快傷口二級愈合

　　3.改善植皮術(shù)后成活

　　4.增進(jìn)傷口患者舒適度

　　5.降低費(fèi)用

　　負(fù)壓的使用大大縮短病程，減輕了病患經(jīng)濟(jì)成本，改善生活質(zhì)量

　　五、臨床常見問題的討論

　　1、傷口填塞物的選擇，泡沫，紗布?

　　Foam or gauze?

　　1.負(fù)壓是治療手段

　　2.泡沫敷料是將負(fù)壓均勻傳遞到創(chuàng)面的最好的載體

　　泡沫敷料(foam)的優(yōu)點(diǎn)

　　1.更大的宏形變有利于縮小傷口

　　2.更明顯的微形變有利于肉芽組織生長

　　3.不易堵塞

　　負(fù)壓傳導(dǎo)均勻

　　2、何時需要創(chuàng)面接觸層Wound Contact Layer

　　1.好處：

　　保護(hù)基底，腸管，植皮

　　減輕肉芽組織長入泡沫微孔，換藥時損傷小，疼痛輕

　　特殊材料可產(chǎn)生相應(yīng)效果，如銀離子敷料

　　2.壞處：減低壓力，減低微形變對肉芽的刺激

　　3、負(fù)壓大小的影響Vacuum level

　　-50~-150 mmHg

　　4、持續(xù)負(fù)壓還是間歇?continue or intermittent?

　　l 間歇負(fù)壓對增加創(chuàng)面血供更有力。一張一弛按摩創(chuàng)面(Wound Massage)，特別適用于創(chuàng)面滲出少，血供差的創(chuàng)面：比如糖尿病足，下肢靜脈性潰瘍，放射性潰瘍等

　　l 持續(xù)負(fù)壓對吸走滲液、組織靠攏更有利，適用于血供好，滲出多的創(chuàng)面。

　　l 常用周期設(shè)定：啟動5min，停止2min

　　5、墻壁中心負(fù)壓能否代替專用負(fù)壓泵?Pump or wall suction?

　　l 不易達(dá)到最佳的治療效果，負(fù)壓大小不易控制：

　　l 對于脆弱的創(chuàng)面，過高的負(fù)壓會產(chǎn)生明顯的損害。

　　6、NPWT敷料更換頻率(dressing change frequency)

　　l 慢性無感染創(chuàng)面5～7天為宜

　　l 感染明顯滲出多者2～3天為宜

　　7、NPWT 作為控制感染的輔助措施?

　　參考文獻(xiàn)

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