負壓封閉引流技術(shù)(VSD)

一、引流的定義

   引流是在機體的某一部分與機體其他部分間、或與外界間建立開放通道以達到治療目的的外科手段，它是外科治療中的重要組成部分，是外科手術(shù)的基本操作之一。

二、引流的目的

   1、及時排除體腔、器官或組織中的膿性積液、壞死組織、異物、異常積聚的血液和消化液等有害物質(zhì)，以減低壓力消滅死腔，消除對機體的炎性刺激，改變感染部位的生物環(huán)境，減輕機體的炎性反應(yīng)，抑制局部細菌繁殖，防止感染擴散，促進炎癥消退，也就是說預(yù)防或治療由于膿性滲出液、壞死組織、異物、血液、消化液等積聚而對機體造成的生物學(xué)損害；

   2、保證縫合部位的正常愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生；

   3、觀察引出物的數(shù)量和性狀，以便判斷被引流區(qū)內(nèi)的情況；

三、引流的分類

   1、治療性引流：對已感染的病灶的引流如膿腫引流，或在手術(shù)、創(chuàng)傷后體腔內(nèi)積液的引流。

   2、預(yù)防性引流：以預(yù)防積液、感染或吻合口漏為目的的引流，嚴格的說，引流不能預(yù)防吻合漏口的發(fā)生，只能在發(fā)生漏時避免造成彌漫性腹膜炎。

   3、診斷性引流：如診斷性腹腔灌洗，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺，經(jīng)纖維內(nèi)鏡胰膽管插管造管引流，十二指腸引流等。

四、引流的原則

   1、慎重決定是否放置引流，不必要的引流是有害的；

   2、嚴重污染或可能發(fā)生感染的創(chuàng)面，應(yīng)予引流；

   3、引流的目的是建立由被引流區(qū)到體外的有效通道；

   4、引流可以重力、毛細血管作用、虹吸作用或負壓吸引作為動力；

   5、引流物對人體是一種異物，可增加感染的機會（腹腔的引流有可能成為腸梗阻、消化道漏或腹避疝氣的原因），引流物盡可能用對人體組織無刺激的材料制作；

   6、開放的引流為細菌逆行污染提供了途徑，應(yīng)盡可能采用封閉式引流，避免逆行感染。

   7、柔軟的、易曲的引流物可以減少臨近組織因機械壓迫發(fā)生糜爛、壞死的可能性、有側(cè)孔的引流管可因臨近組織的吸入或長入而閉塞；

   8、填塞既可有引流作用，又可有壓迫止血作用，但留置時間過長可誘致感染；

   9、引流物應(yīng)盡可能取最短途徑引出，放置時應(yīng)保證其通暢，避免扭曲、受壓，戳空放置引流管或其它引流物時應(yīng)注意戳空的大小，松緊并在一個通道（平面）上通過各層組織；

   10、放置引流時應(yīng)避開重要結(jié)構(gòu)（血管、神經(jīng)、臟器）；

11、被動重力引流應(yīng)盡早可能低位引流；

12、放置引流物后應(yīng)確切固定其外端以免滑入深部組織或體腔，密切觀察或記錄引流出物的數(shù)量和性狀，準確記錄引流物的數(shù)量和放置、拔出日期；

13、引流物應(yīng)盡可能早地拔出，通常在術(shù)后第3~5天，為預(yù)防吻合口漏后發(fā)生彌漫性腹膜炎而放置的引流應(yīng)在手術(shù)后第5~7天拔出；引出物有異或數(shù)量較大時，應(yīng)酌情坐相應(yīng)處理，如立即在此手術(shù)探查手術(shù)野，退出或更換引流物；

14、引流物的存在并不一定保證引流效果，引流的通暢性應(yīng)經(jīng)常予以考察，引流不暢時須立即做相應(yīng)處理。

五、負壓封閉引流技術(shù)(VSD)

【VSD的定義】

是指用內(nèi)含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料（VSD輔料），來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對之進行封閉，使其成為一個密閉空間，最后把引流管接通負壓源，通過可控制的負壓來促進創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。

【VSD的材料】

實施VSD所需的材料包括1、醫(yī)用泡沫：是直接置入被引流區(qū)的部分，是一種泡沫型聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料(PVA泡沫)，色白，海綿樣，質(zhì)地柔軟富有彈性，抗張力強，其內(nèi)密布大量彼此相通的直徑0.2～1.0mm的空隙，有極好的可塑性和透水性及良好的生物相容性。有3種規(guī)格：10cm×15cm×0.9cm、5cm×15cm×0.9cm、5cm×15cm×0.9cm，使用時酌情修剪。2、引流管：多側(cè)孔引流管：德國B.Braun公司生產(chǎn)的CH14-18多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管，長50cm，其一端14cm范圍內(nèi)有密集的側(cè)孔，引流時把多側(cè)孔引流管穿入醫(yī)用泡沫內(nèi)，現(xiàn)有已穿入CH-18多側(cè)孔引流管的醫(yī)用泡沫供應(yīng)，使用方便。3、透性粘貼薄膜：美國3M公司生產(chǎn)的透明敷料，其成分為聚安脂，是一種具有分子閥門作用的透性黏貼薄膜，成品裝在無菌塑料袋內(nèi)，供一次性使用。用以封閉被引流區(qū)域使與外界隔絕；4、負壓源：提供引流動力，保證被引流區(qū)內(nèi)應(yīng)被引出物的引出。

【VSD的特點】

1）可控制的負壓，促進血流量增長和蛋白合成，促進肉芽生長，加快創(chuàng)面愈合；同時為全方位的主動引流提供了動力。
     2）生物半透膜的封閉，隔絕了創(chuàng)面與外環(huán)境接觸的感染機會。

3）全方位的引流，是將傳統(tǒng)的點狀或局部引流，變?yōu)榱嗣鏍钜鳎ＷC了能隨時將創(chuàng)面的每一處的壞死組織和滲出液，及時排除體外。

【VSD的使用指征】
1、重軟組織挫裂傷及軟組織缺損；2、大的血腫或積液；3、 骨筋膜室綜合征；4、開放性骨折可能或合并感染者；5、 關(guān)節(jié)腔感染需切開引流者；6、急慢性骨髓炎需開窗引流者；7、體表膿腫和化膿性感染；8、手術(shù)后切口感染。9、植皮術(shù)后的植皮區(qū)；10、潰瘍、褥瘡。

【VSD的優(yōu)點】
1 治療時間明顯縮短，減少病人痛苦，并減輕工作量。病人免除換藥之苦，醫(yī)生免除換藥之勞。
2 有效地避免交叉感染VSD是在一個密閉的系統(tǒng)內(nèi)進行，負壓引流使引流區(qū)的滲出物和壞死組織被及時清除，使引流區(qū)內(nèi)達零聚積。而且VSD能防止創(chuàng)面污染，充分引流和刺激創(chuàng)面肉芽組織快速和良好生長。加快感染創(chuàng)面愈合，減少抗生素的應(yīng)用；

【VSD的作用機理】
1封閉使作為引流動力的高負壓得以維持，同時也使被引流區(qū)與外界隔絕，有效地防止污染和交叉感染；
2高負壓封閉可以持續(xù)引流創(chuàng)面的滲出液、壞死組織和細菌等，使被引流區(qū)內(nèi)達到“零積聚”，創(chuàng)面能很快獲得清潔的環(huán)境；
3增加創(chuàng)面血供，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進肉芽組織生長。VSD能明顯增強在創(chuàng)緣組織真皮淺層血管內(nèi)皮細胞、成纖維細胞的增殖和微血管密度。近幾年一些試驗研究發(fā)現(xiàn)施加負壓后創(chuàng)面血流量較負壓前有顯著增大。
4 調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面中明膠酶的活性，改善創(chuàng)基內(nèi)微循環(huán)，抑制膠原和明膠的降解，促進慢性創(chuàng)面的愈合
5 減輕創(chuàng)周水腫、降低血管通透性。
6增加周圍神經(jīng)末稍在創(chuàng)面中分泌的神經(jīng)肽類sP和P物質(zhì)等。VSD通過增強周圍神經(jīng)末梢分泌的P物質(zhì)以及降鈣素相關(guān)基因肽表達，影響內(nèi)源性表皮細胞生長因子表達，具有明顯的促進創(chuàng)面愈合的作用。
7近年的研究認為，原癌基因在早期胚胎發(fā)育，細胞生長控制、細胞分化和組織修復(fù)過程中發(fā)揮重要的作用。在VSD促進慢性創(chuàng)面愈合的過程中，能快速啟動皮膚創(chuàng)面的愈合過程，減少修復(fù)細胞凋亡，使創(chuàng)面愈合加速。
8增強感染創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)。可使創(chuàng)面淋巴細胞浸潤消退較快，增生期膠原合成出現(xiàn)較早，修復(fù)期可見收縮性纖維合成增多.
9 促進創(chuàng)面愈合，抑制感染創(chuàng)面繼發(fā)性壞死。

【VSD的使用注意事項】
①盡可能徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織和異物(線結(jié)等)。
②在無菌條件下按創(chuàng)面大小和形狀修剪高分子泡沫材料，務(wù)使泡沫置入創(chuàng)面后能充分接觸整個創(chuàng)面，創(chuàng)面較大時可使用多塊材料，但應(yīng)使泡沫材料充分接觸創(chuàng)面。
③引流管的所有側(cè)孔和頂端應(yīng)全部包埋在泡沫內(nèi)；引流管距泡沫材料邊緣的距離不宜超過2mm，如果所用泡沫較大應(yīng)置人兩根或更多引流管，但需按創(chuàng)面大小修剪并剪去多余引流管即可。
④創(chuàng)面封閉要嚴密。封閉所用的聚胺甲酸乙酯薄膜是一種生物透性薄膜，既具有良好的粘貼性，又能保證皮膚(汗孔)的蒸發(fā)，即使連續(xù)使用2 w以上亦不會引起皮膚過敏反應(yīng)。封閉創(chuàng)面是一種重要的步驟，關(guān)系到負壓能否保持，因而需要細致耐心的操作。在粘貼時采用“腸系膜法”，利用足夠長度的薄膜先包裹引流管，再敷貼在創(chuàng)面周圍。
⑤接通引流管的負壓可用吸引器，優(yōu)點是封閉不夠嚴密時仍有足夠的負壓引流，缺點是病人行動不便，也可用負壓瓶，優(yōu)點是病人行動方便，缺點是如封閉不嚴密，負壓很快消失。有效負壓的可靠標志是泡沫材料明顯收縮變硬(可通過薄膜觀察觸摸到)，必須注意的是負壓一旦消失，要立即檢查封閉是否嚴密，必要時加以彌補，否則創(chuàng)面處于封閉而無負壓環(huán)境中，可能很快感染惡化。
⑥創(chuàng)面一旦清潔，即可進行二期縫合、游離植皮或組織瓣移植。若創(chuàng)面較大或感染嚴重，可能在第一次負壓封閉5天后再作第二次負壓封閉。通常，第二次封閉時所用泡沫材料的面積可以是第一次的2／3～3／4，更有利于肉芽生長和填充死腔。 手術(shù)分二次進行，第一次手術(shù)行創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，有骨折者應(yīng)用外固定架固定，將VSD按創(chuàng)面大小和形狀剪裁，使其泡沫置人創(chuàng)面后能充分接觸整個創(chuàng)面，再將其邊緣和周圍正常皮膚縫合固定，用聚安甲酸乙酯薄膜將VSD硅膠引流管和周圍正常皮膚一起覆蓋封閉，術(shù)后硅膠引流管連接高負壓引流裝置，制成并保持高負壓封閉引流，高負壓維持4O一6OkPa。5—15 天后去掉VSD行第二次手術(shù)，再次手術(shù)時根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長情況決定是否再次使用VSD，或者單獨應(yīng)用組織瓣移植還是聯(lián)合游離植皮術(shù)覆蓋骨外露創(chuàng)面。

⑦、配合抗感染治療。VSD使創(chuàng)面處于負壓、相對隔離狀態(tài)，抗厭氧菌治療不應(yīng)忽視。

⑧高負壓下的引流可能招致出血，因此清創(chuàng)時止血要徹底，避開血管，術(shù)后要觀察出血情況，必要時對癥處理。

【VSD的使用操作】

  負壓封閉引流的操作可以分成四個步驟：放置引流物；封閉，把引流區(qū)與外界隔絕；接負壓，開始引流；術(shù)后的管理和觀察。

 1、引流物的放置：①清創(chuàng)：徹底清除創(chuàng)面的壞死失活組織或容易壞死的組織，異常分泌物和異物等，開放所有腔隙，確保軟組織和骨組織床的血供。清洗創(chuàng)周皮膚。②準備引流物：按創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計修剪帶有多側(cè)孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有側(cè)孔完全為VSD敷料包裹。每1根引流管周圍的VSD敷料不宜超過2cm，即約4～5cm寬的VSD敷料塊中必須有一根引流管。遇大面積創(chuàng)口時以引流管串聯(lián)并合，降低引流管數(shù)量，引流管出管的方向以方便引流管密封為原則。③填充：覆蓋填充敷料，把設(shè)計好的VSD敷料加以縫合固定，使敷料完全覆蓋創(chuàng)面，如創(chuàng)面較深，須將VSD敷料填充底部，不留死腔。

 2、封閉：擦干凈創(chuàng)面周圍皮膚，用具有生物透性粘貼薄膜封閉VSD敷料覆蓋著的整個創(chuàng)面。良好的密封是保證引流效果的關(guān)鍵，耐心、細致、靈活地完成密封工作可以用“疊瓦法”粘貼敷料。用“系膜法”封閉引流管出創(chuàng)面邊緣處,即用薄膜將引流管包繞,多余的薄膜對貼成系膜狀,可以有效地防止引流管出薄膜處的松動和漏氣，或“戳孔法”密封引流管；遇到特殊部位如手足部就用“包餃子法”粘貼，半透膜的覆蓋范圍應(yīng)包括創(chuàng)周健康皮膚2cm的范圍。

3、接負壓：根據(jù)需要用三通管將所有引流管合并為一個出口，引流管接負壓裝置,開放負壓。將負壓調(diào)節(jié)在-125～-450mmHg的壓力，負壓有效的標志是填入的VSD敷料明顯癟陷，薄膜下無液體積聚。

2、 術(shù)后護理
a、 術(shù)后觀察與處理注意觀察體溫、脈搏、創(chuàng)緣皮膚情況。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行II期縫合或植皮。
b、封閉持續(xù)負壓的觀察與護理①保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負壓是引流及治療成功的關(guān)鍵，也是護理的重點內(nèi)容。首先要確保壓力合適。其次，要確保各管道通暢、緊密連接，并妥善固定引流管。引流不暢可用20mh注射器向外抽吸或用0．9％生理鹽水lO~20ml沖洗管道，必要時予更換引流管。② 負壓瓶的位置要低于創(chuàng)面，有利于引流。③注意觀察引流液及掌握引流瓶的處理。引流液常規(guī)每4h清倒1次，并記錄量、顏色、性質(zhì)；引流瓶每天常規(guī)更換，更換前應(yīng)阻斷壓力，夾閉近端引流管，并嚴格執(zhí)行無菌操作。使用過的負壓瓶可用500ppm的含氯消毒液浸泡30min，再用滅菌蒸餾水沖瓶3次，晾干，密封備用
c 、疼痛的觀察與護理護士應(yīng)了解疼痛的性質(zhì)、程度，正確評估疼痛的水平， 了解其影響因素，必要時給予一定量的鎮(zhèn)痛藥，可使用放松療法以分散其注意力。
d、 營養(yǎng)的觀察與護理鼓勵患者進食高熱量、高維生素、易消化飲食，以促進創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長，防止并發(fā)癥的發(fā)生。
e 、指導(dǎo)功能鍛煉主要的鍛煉方法是行局部的肌肉收縮運動，并進行遠端關(guān)節(jié)的功能鍛煉，可有效地防止關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。
f、心理活動的觀察與護理詳細介紹VSD治療創(chuàng)面的內(nèi)容，消除患者的緊張心理，安慰鼓勵患者配合治療、護理。

【使用VSD的護理要點】
1、負壓效果觀察，透明膜下PVA：如果癟陷表示有效，如果恢復(fù)原狀，表明膜下積液，負壓失效。
2、密封管理，定期檢查各接口，接口松動常發(fā)生在：近關(guān)節(jié)大創(chuàng)面、“地形”復(fù)雜創(chuàng)面（近會陰、手足）
3、負壓緣管理：壓力調(diào)節(jié)（壁負壓），負壓氣囊（不夠壓力），特制負壓球（成本高）
4、引流量時間觀察：引流時間5－7天拔除或更換，引流量少于20ml可拔除。
5、常見問題處理：a，堵塞：引流物粘稠（3天更換），凝血塊（術(shù)中徹底止血），未及時接高負壓，更換不及時；b、出血：創(chuàng)面大、深負壓過大、血友?。?/span>c、皮膚：張力性水泡（過度牽拉）、毛囊炎（膜下積液處理不及時）；d、膜下積液：近關(guān)節(jié)部、骶尾部、更換薄膜、更換引流；e、特殊感染：陰性桿菌效果差，皮下竇道（及時清理）。

   【摘除VSD引流后的局部處理】

    病變已得到控制，引流不再需要時，遺留的創(chuàng)面的處理可有幾種方式：

     1、表淺的、較大的創(chuàng)面通常需要以植皮或皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋；

2、表淺而不大的創(chuàng)面，特別是形狀規(guī)則的創(chuàng)面如感染的手術(shù)切口，一般經(jīng)二期縫合關(guān)閉，也可用膠布拉攏令其自然愈合；

3、深部病變和體腔內(nèi)病變經(jīng)負壓封閉引流治療至病變得到控制時，去除引流后，遺留的通常是一個類似竇道的創(chuàng)面，多在短時間內(nèi)閉合，但切勿深入竇道內(nèi)以免破壞其閉合。