據(jù)調(diào)查，我國(guó)成人糖尿病患病率達(dá)到10%以上,其中2型糖尿病占多數(shù)。有研究顯示,2型糖尿病合并慢性腎病達(dá)40%,在尿毒癥透析的眾多患者中,有20%是由糖尿病所導(dǎo)致的。因此對(duì)于糖尿病腎病，做好預(yù)防，及時(shí)早發(fā)現(xiàn)，早控制，延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，是非常重要的方面，對(duì)于提高糖尿病患者生活質(zhì)量，提高患者存活率也有著重要的意義。

　　談到血糖的控制自然就要選擇適合高血糖患者的降糖藥，目前市場(chǎng)上降糖藥種類繁多，單口服降糖藥就有5～6大類，各類藥物通過肝臟代謝和經(jīng)腎臟或腸管排泄的比率不一。

一、對(duì)于如何合理選擇降糖藥主要依據(jù)主要為以下3點(diǎn)：

①能否有效平穩(wěn)地控制患者血糖；②微量白蛋白尿和腎功能障礙是否出現(xiàn)及其程度；③所選用降糖藥物是否經(jīng)腎臟排泄及其半衰期長(zhǎng)短。

二、口服降糖藥主要分為促胰島素分泌降糖藥和減少胰島素抵抗降糖藥兩類：

1、促進(jìn)胰島素分泌的口服降糖藥

（1）磺脲類（此類藥物最多），其中格列本脲（優(yōu)降糖）、格列齊特（達(dá)美康）的藥物半衰期為6～12小時(shí)，主要經(jīng)腎臟排泄。

（2）格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列美脲等，此類藥物半衰期短，但也是以腎排泄為主。

（3）只有格列喹酮（糖適平）95％經(jīng)膽管排泄，僅5％經(jīng)腎臟排泄。

（4）其他促胰島素分泌藥物：瑞格列奈（諾和龍）92％經(jīng)膽管排泄，那格列奈（唐力）則主要經(jīng)腎臟排泄，兩者的半衰期均較短。

2、在減少胰島素抵抗的幾類藥物

（1）雙胍類降糖藥（二甲雙胍、格華止）主要經(jīng)腎臟排泄，此類藥物本身沒有腎毒性，但是如果患者腎功能不全，則會(huì)影響藥物排泄，導(dǎo)致其在體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生乳酸性酸中毒等毒性反應(yīng)，當(dāng)患者血肌酐達(dá)到1.5毫克／分升（133微摩爾／升）以上禁用該藥。

（2）格列酮類（羅格列酮、吡格列酮）大約64％需經(jīng)腎臟排泄。

（3）阿卡波糖類（拜唐平、倍欣）主要在腸道起作用，是進(jìn)餐時(shí)嚼服，覆蓋在小腸粘膜表面，通過抑制某些消化酶的活性，延緩碳水化合物的消化、吸收。該藥很少被吸收，不引起血肌酐升高，僅5％經(jīng)腎臟排泄，對(duì)腎功能影響也不大。

三、當(dāng)糖尿病患者腎功能出現(xiàn)問題時(shí)，越是需要經(jīng)過腎臟排泄或者半衰期越長(zhǎng)的藥物被患者服用后越容易在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致毒副作用和低血糖。 所以糖尿病合并腎病患者需要在不同階段根據(jù)自身腎功能障礙程度選擇不同的降糖藥 。

（1）在早期階段，對(duì)腎臟的影響主要是高血糖引起的腎小球高濾過，此時(shí)的尿微量白蛋白排泄率還在正常范圍，腎功能也在正常范圍（血肌酐正常，腎小球?yàn)V過率無下降）。上述各類降糖藥都可以選用，有效控制血糖，阻止高血糖對(duì)腎臟的損害為此期的關(guān)鍵。當(dāng)然降壓、降血脂、抗凝等治療也是保護(hù)腎功能的治療要點(diǎn)。

（2）早期糖尿病腎病期：糖尿病患者一旦發(fā)現(xiàn)有微量白蛋白尿，即提示已經(jīng)并發(fā)有早期糖尿病腎病。此期如能嚴(yán)格控制血糖，腎臟病變尚可部分恢復(fù)。在糖尿病早期腎病階段，一般腎功能還在正常范圍，前述各類口服降糖藥仍然可以使用。堅(jiān)持有效降糖、降壓治療，密切監(jiān)測(cè)尿白蛋白排泄量和血肌酐水平，以減緩糖尿病腎病的進(jìn)展速度。

（3）臨床糖尿病腎病期：糖尿病腎病患者的微量白蛋白尿超過300毫克／24小時(shí)或尿蛋白多于500毫克／24小時(shí)，稱為大量蛋白尿期，也稱糖尿病臨床腎病期，在這個(gè)階段腎小球硬化很難逆轉(zhuǎn)，腎功能減退的速率加快，3～5年內(nèi)進(jìn)入腎功能不全階段。在糖尿病腎病期，對(duì)于腎功能尚在正常范圍的患者，慎用主要經(jīng)腎排泄的降糖藥，雙胍類最好不用。有輕度腎功能不全的患者禁用腎臟排泄藥物，以免蓄積中毒。對(duì)于沒有條件使用胰島素的患者，口服降糖藥可選用糖適平、諾和龍、拜糖蘋等治療較為安全。 在中度腎功能不全患者，即使是少量經(jīng)腎排泄的藥物也要小心使用。中度到重度腎功能不全患者，必須用胰島素治療，而且盡量選擇短效胰島素，因?yàn)橐葝u素30％～40％在腎臟代謝，腎功能不全的患者體內(nèi)胰島素的清除減慢，使血循環(huán)中胰島素的半衰期延長(zhǎng)，容易發(fā)生低血糖反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。

總之，糖尿病腎病在腎功能不全發(fā)生以前，口服降糖藥尚可應(yīng)用，慎用雙胍類藥物，防止發(fā)生乳酸性酸中毒。少選主要需經(jīng)腎臟排泄和半衰期長(zhǎng)的藥物。在腎功能不全的早期，其他口服降糖藥應(yīng)停用，但仍可口服糖適平、諾和龍。當(dāng)完全進(jìn)入腎功能不全階段，特別是中后期時(shí)，應(yīng)該停用所有的口服降血糖藥，僅使用胰島素來控制高血糖。