糖尿病腎病的治療我的見(jiàn)解

負(fù)鵬載舟 2017-05-24

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糖尿病腎病的治療我的見(jiàn)解

愛(ài)家者

糖尿病腎病是臨床常見(jiàn)的糖尿病微血管并發(fā)癥之一，是由糖尿病引起的以腎小球硬化為特征的一種腎臟疾病。臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能進(jìn)行性損害。開(kāi)始是間歇性蛋白尿，以后逐漸加重為持續(xù)性蛋白尿，由于長(zhǎng)期的蛋白尿，以及糖尿病本身蛋白質(zhì)代謝失調(diào)，可以出現(xiàn)低蛋白血癥，可表現(xiàn)為腎病綜合征，病情持續(xù)發(fā)展最終導(dǎo)致尿毒癥。糖尿病患者出現(xiàn)的感染病變?nèi)缒I盂腎炎、腎乳頭壞死、大血管病變?nèi)缒I動(dòng)脈硬化，不屬于糖尿病腎病。
   中醫(yī)文獻(xiàn)上雖無(wú)此病名，但據(jù)其不同病變階段的臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)的“消渴”、“水腫”、“眩暈”、“虛勞”、“關(guān)格”等范疇。
   隨著胰島素的廣泛臨床應(yīng)用，糖尿病的急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒的死亡率已顯著下降，而慢性并發(fā)癥尤其是糖尿病腎病導(dǎo)致的尿毒癥已成為糖尿病患者的主要死亡原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)糖尿病引起的腎功能衰竭為非糖尿病患者的17倍。根據(jù)糖尿病的自然進(jìn)程，1型糖尿病患者發(fā)病20年后有35%~40%發(fā)生糖尿病腎病而致腎功能衰竭。2型糖尿病患者由于發(fā)病年齡多在40歲以上，發(fā)病時(shí)往往伴有大血管病變，因此他們?cè)诎l(fā)生腎功能衰竭之前就死于大血管疾病，故統(tǒng)計(jì)資料顯示，僅有20%的2型糖尿病人進(jìn)展到腎功能衰竭。但是目前糖尿病的患病率逐年增加，發(fā)病年齡也有年輕化的趨勢(shì)，故2型糖尿病患者接受透析治療的比例也在增加，并且糖尿病腎病者的心血管死亡率也明顯增高。在美國(guó)，糖尿病腎病是終末期腎功能衰竭的首要原因，在歐洲則是第2位原因。
      糖尿病腎病的分期
第1期：腎小球高濾過(guò)期。此期主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率增加，可增加20%~40%，而尿蛋白的排泄率正常。
第2期：無(wú)臨床表現(xiàn)腎損害期。此期可出現(xiàn)間斷微量的蛋白尿，休息時(shí)的量的排泄率正常(＜20µg/分或＜30mg/天)，應(yīng)激時(shí)(如運(yùn)動(dòng))即增多,超過(guò)正常值。在此期內(nèi)，患者腎小球?yàn)V過(guò)率仍較多或已恢復(fù)正常，血壓多正常。
第3期：早期糖尿病腎病期。此期的標(biāo)志是出現(xiàn)持續(xù)性微量蛋白尿，即使休息時(shí)尿的蛋白排泄率持續(xù)增多（＜20-200µg/分或＜30-300mg/天），但尿常規(guī)化驗(yàn)蛋白定性仍陰性。此期患者腎小球?yàn)V過(guò)率大致正常，血壓常已開(kāi)始升高。
第4期：臨床糖尿病腎病期。從尿常規(guī)化驗(yàn)蛋白陽(yáng)性開(kāi)始，糖尿病腎損害即已進(jìn)入此期。而且常在此后三四年內(nèi)迅速進(jìn)展至大量蛋白尿（＞3.5g/天）及腎病綜合癥。嚴(yán)重腎病綜合癥患者出現(xiàn)大量腹腔及雙側(cè)胸腔積液。此時(shí)患者腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降，血壓明顯升高。
第5期：腎衰竭期。從出現(xiàn)大量蛋白尿開(kāi)始，患者腎功能即迅速壞轉(zhuǎn)，常在三四年內(nèi)進(jìn)入終末腎功能衰竭，即尿毒癥，并伴隨出現(xiàn)中、重度腎性貧血。最終需要進(jìn)行腎臟替代治療才能維持生命。
以上5期是糖尿病腎病的發(fā)展進(jìn)程，但不是所有患者都會(huì)發(fā)展到最后階段，有的只停留在1-2期。但糖尿病腎病一旦進(jìn)入3期，其發(fā)展較為迅速，且往往不可逆轉(zhuǎn)。
（一）基礎(chǔ)治療
1.科學(xué)合理飲食
   糖尿病腎病患者的飲食有其特殊性。首先必須注意總熱量和糖量的控制，使血糖控制在良好的水平。第二是少吃鹽?，F(xiàn)代研究表明，過(guò)咸是許多疾病的危險(xiǎn)因素，特別是心腦血管病和腎病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，五味之中，咸入腎，適度的咸可以養(yǎng)腎，過(guò)咸則傷腎。北方地區(qū)飲食過(guò)咸，經(jīng)常吃咸菜是鹽攝入過(guò)量的主要原因，因此對(duì)糖尿病腎病患者來(lái)說(shuō)，最好不要吃咸菜。鹽的每日攝入量應(yīng)限制在6克以下，已有高血壓和腎功能不全者還應(yīng)進(jìn)一步限量。第三是適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝入量。糖尿病腎病病人控制蛋白質(zhì)攝入是一個(gè)矛盾而復(fù)雜的問(wèn)題，一方面糖尿病腎病病人每天從尿中丟失大量的蛋白質(zhì)，容易造成低蛋白血癥，既而引起水腫、腹水和營(yíng)養(yǎng)不良，另一方面由因?yàn)槟I臟功能障礙，血液中由蛋白質(zhì)分解而來(lái)的廢物如肌酐和尿素氮等不能完全從尿液中排出，這又使病人無(wú)法攝入較大量的蛋白質(zhì)。所以糖尿病腎病病人選擇開(kāi)始控制蛋白質(zhì)攝入的時(shí)機(jī)以及蛋白質(zhì)控制的程度十分重要。因?yàn)楦叩鞍踪|(zhì)飲食可加重糖尿病腎病早期的腎小球高濾過(guò)狀態(tài)，故對(duì)早期腎病應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，以每日0.8克/公斤為宜。而對(duì)已有大量蛋白尿、水腫及腎功能不全的患者應(yīng)采用限量保質(zhì)的原則，每日0.6克/公斤為宜，以優(yōu)質(zhì)蛋白（如蛋類、牛奶、瘦肉等）尤以魚(yú)類蛋白質(zhì)為佳，避免粗蛋白（如豆類植物蛋白），因其生物利用率低，增加腎臟負(fù)擔(dān)。為保證足夠的熱量，可適當(dāng)增加碳水化合物的攝入量。

2.嚴(yán)格控制血糖。糖尿病腎病的發(fā)病與血糖的控制水平有直接關(guān)系，嚴(yán)格的血糖控制可有效地防止糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展，HbAlc由7.9%降至7%，可使糖尿病腎病的發(fā)病率下降33%。
（1）血糖控制目標(biāo)：因糖尿病早期治療效果好，多能防止糖尿病腎病的發(fā)生，即使微量白蛋白尿也可以消失。爭(zhēng)取空腹血糖控制在5.6-7.8mmol/L，血糖波動(dòng)＜5mmol/L，，餐后2h血糖＜10mmol/L。HbAlc＜7%，但對(duì)老年人及腎功能衰竭病人應(yīng)適當(dāng)放寬。
（2）口服降糖藥的應(yīng)用：多數(shù)口服降糖藥從尿中排泄，腎功能不全時(shí)，如果按常規(guī)劑量給藥，可能引起致命性的低血糖。對(duì)于早期糖尿病腎病，磺脲類降糖藥可選擇糖適平，因其以腸道排泄為主，僅有5%通過(guò)腎臟排泄，故可選用。其他磺脲類降糖藥對(duì)腎臟損害較大，且易致低血糖，應(yīng)慎用。雙胍類降糖藥易誘發(fā)乳酸中毒，不宜選用。但對(duì)于臨床糖尿病腎病和終末期糖尿病腎病患者，不宜選用口服降糖藥，應(yīng)及早應(yīng)用胰島素治療。
（3）胰島素治療：建議盡早選用胰島素治療。尤其中、晚期糖尿病腎病患者，且宜用強(qiáng)化胰島素治療。由于腎功能衰竭，胰島素在腎臟的降解和排泄減少，半衰期明顯延長(zhǎng)，加上外周組織抵抗也減少了胰島素的實(shí)際利用量，患者對(duì)胰島素的需要量可明顯減少。因此，人們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，在糖尿病腎病腎功能衰竭的病人，胰島素用量越來(lái)越少，并且容易出現(xiàn)低血糖，少數(shù)病人可逐漸停用一切降糖藥，血糖仍比較穩(wěn)定。
（4）警惕低血糖發(fā)生：糖尿病腎病腎功能不全時(shí)，很容易發(fā)生低血糖。此時(shí)血糖不宜控制太嚴(yán)格。一般情況下低血糖癥狀可有出汗、心悸、饑餓感，頭暈，手顫抖等，對(duì)于糖尿病腎病腎衰竭者，低血糖時(shí)多無(wú)此臨床表現(xiàn)，可以僅有意識(shí)淡漠、癱瘓、抽搐、甚至直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)，需高度警惕。因此，經(jīng)常檢測(cè)血糖仍然十分必要。
3. 嚴(yán)格控制高血壓：高血壓是加速糖尿病腎病進(jìn)程的重要因素之一。無(wú)論是1型糖尿病還是2型糖尿病人，高血壓往往與糖尿病腎病同時(shí)存在，相互促進(jìn)疾病的進(jìn)展與惡化。在1型糖尿病，高血壓是在出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)出現(xiàn)，是糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)之一。但在2型糖尿病，情況有所不同，高血壓可發(fā)生在任何時(shí)間，多數(shù)發(fā)生在糖尿病腎病確診之前。因此有“共同土壤”的說(shuō)法，即發(fā)生高血壓、糖尿病及心腦血管疾病都有遺傳的和環(huán)境的共同的發(fā)病基礎(chǔ)。由此看來(lái)高血壓是糖尿病腎病的重要危險(xiǎn)因素。高血壓控制達(dá)標(biāo)更有利于糖尿病腎病的治療?，F(xiàn)已證明，在早期糖尿病腎病期，降低血壓有利于降低尿微量白蛋白的排泄，從一定程度上逆轉(zhuǎn)腎病的進(jìn)一步發(fā)展：在中、晚期，可有效的減慢腎病的進(jìn)一步惡化。因此，有效控制高血壓，可減輕腎小球損害的發(fā)展，減少尿蛋白，延長(zhǎng)患者的壽命。
（1）選擇降壓藥物的原則：
① 選用不引起血糖和血脂代謝紊亂的藥物；
② 降壓不可過(guò)速、過(guò)猛。因腎臟疾病的腎血管的自身調(diào)節(jié)能力較差，系統(tǒng)血壓的波動(dòng)將直接影響腎臟的血流灌注，影響腎小球內(nèi)壓，從而使腎小球的濾過(guò)率下降，血肌酐上升；
③ 一日之中血壓波動(dòng)過(guò)大同樣影響腎臟血流灌注，故易采用長(zhǎng)效藥物；
④ 一般由一種藥物小劑量開(kāi)始，單藥劑量不夠時(shí)可以二種或二種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用。
（2）常用降壓藥物
① 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI類）：這是一類有效的、糖尿病腎病患者首選的一線降壓藥。尤其在糖尿病腎病早期，無(wú)高血壓時(shí)也可選用。由ACEI類降壓藥可有效地舒張出球腎小動(dòng)脈，而降低腎小球囊內(nèi)壓，并能改善腎小球?yàn)V過(guò)膜效應(yīng)減輕尿微量白蛋白和尿蛋白，減輕腎小球?yàn)V過(guò)率下降，改善腎功能，另外，本類藥可改善胰島素的靈敏性，不增加胰島素抵抗，此類藥較多，如卡托普利（開(kāi)搏通），依那普利，賴諾普利，苯那普利（洛丁新），福辛普利（蒙諾）等均可根據(jù)臨床需求選用。
（2）常用降壓藥物
   1ACEI類藥的副作用包括干咳、高血鉀癥、低血糖反應(yīng)、腎小球?yàn)V過(guò)率急劇下降。因此，開(kāi)始治療后一周內(nèi)應(yīng)注意觀察患者的反應(yīng)，并注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和肌酐濃度。
② 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。降壓效果與ACEI、CCB相當(dāng)，有良好的耐受性，最大藥效達(dá)到3-6周。該藥優(yōu)點(diǎn)為無(wú)咳嗽等副作用，不影響血糖、血脂，可用于老年人。對(duì)此類藥物的腎臟保護(hù)作用，研究資料不夠。
③ 鈣離子拮抗劑應(yīng)用：可有效降低動(dòng)脈血壓，兼治療心絞痛，無(wú)直立性低血壓的副作用為其優(yōu)點(diǎn)。此類藥物可有效地?cái)U(kuò)張血管，對(duì)降低舒張壓作用較好，并能有效地減少蛋白尿，緩解腎功能損害。有資料表明，它有可能抑制胰島素的分泌，但報(bào)道不一，臨床應(yīng)用證實(shí)，常規(guī)劑量應(yīng)用，一般無(wú)抑制胰島素分泌的作用。藥如心痛定、絡(luò)活喜、尼群地平、壽比山等均可選擇應(yīng)用。
④ 利尿劑：利尿劑可有效地降低高血容量性高血壓，并且可增加ACEI類藥的降壓效果。但利尿劑可抵抗胰島素的作用，增加胰島素抵抗，降低糖耐量，并可致電解質(zhì)紊亂、脂代謝紊亂等副作用。因此，只有存在高度水腫時(shí)方可選用，并且在糾正蛋白血癥的同時(shí)應(yīng)用效果更好。當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率＜30ml/min時(shí)，利尿劑無(wú)效。
⑤ β1—受體阻滯劑：如心得安、倍他樂(lè)克、氨酰心安等可有效降低血壓，減少心肌耗氧量，可用于糖尿病合并心絞痛。但此類藥可抑制胰島素分泌，使糖耐量減低；并可使交感神經(jīng)及腎上腺髓質(zhì)對(duì)低血糖反映鈍化；亦可減少周圍血流加重周圍血管病變，故臨床一般應(yīng)慎用。
4.降脂抗凝，改善腎小球微循環(huán)：糖尿病腎病患者常伴有高脂血癥，且由于腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變，腎小球毛細(xì)血管也處于高凝狀態(tài)。高血脂、高粘血癥可促使腎小球系膜細(xì)胞增生，基底膜增厚，從而使腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸下降，加速了腎小球硬化的進(jìn)展。因此，降脂、抗凝可改善腎小球微循環(huán)保護(hù)腎單位，也是治療糖尿病腎病的重要方面。臨床上常用小劑量阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、低分子肝素，或靜點(diǎn)丹參、黃芪等藥物。選用他汀類或貝特類降脂。
（二）輔助治療
1.支持療法：糖尿病腎病綜合征常伴有嚴(yán)重的低蛋白血癥?？捎萌梭w蛋白、冰凍血漿或鏈氨酸等提高膠體滲透壓，增加有效循環(huán)量，增強(qiáng)利尿作用，改善癥狀。

2.對(duì)癥治療：
水腫：限制鈉和水，酌用雙克、安體舒通、速尿等。注意電解質(zhì)平衡
神經(jīng)源性膀胱：為植物神經(jīng)損害所致，應(yīng)用新斯的明肌注可助排尿，慎用導(dǎo)尿法，以免引起尿路感染。
代謝性酸中毒：尿毒癥期因代謝性酸中毒引起惡心、嘔吐，應(yīng)用碳酸氫鈉靜滴。
腎性貧血：因腎功能不全引起的嚴(yán)重貧血可輸同型紅細(xì)胞懸液,使用促紅細(xì)胞生成素皮下注射以改善貧血癥狀。
透析和腎移植:糖尿病腎病腎功能衰竭期主張?jiān)缙谕肝?，?dāng)血肌酐≥442mmol/L（≥5mg）時(shí)是替代療法的特征。
血液透析：2年生存率達(dá)78%，因患者血管硬化，建議長(zhǎng)期血管入口；透析中易發(fā)生癥狀性低血壓，又易發(fā)生高血壓心囊。
腹膜透析：2年生存率達(dá)95%適用于家庭透析，缺點(diǎn)是腹膜易感染，易丟失蛋白。
腎移植：1型糖尿病發(fā)病率低，引起尿毒癥者少見(jiàn)，2型糖尿病發(fā)病率高，尿毒癥多見(jiàn)，年齡多在60歲以上，故適合移植者不多。
適應(yīng)癥：無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病，無(wú)活動(dòng)性肝炎、結(jié)核及精神病，年齡50以下，應(yīng)指出，移植腎很可能重新發(fā)生糖尿病性腎病。
（三）中醫(yī)辨證治療
1.氣陰兩虛型適宜益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎。方用生脈散合六味地黃湯加減。常用藥如黃芪、黨參、麥冬、五味子、枸杞、菊花、生地、山藥、茱萸肉、澤瀉、牡丹皮、茯苓、益母草等。
2.脾腎氣虛型適宜健脾補(bǔ)腎，化氣行水。方用參苓白術(shù)散合金匱腎氣丸加減。常用藥如黨參、白術(shù)、云苓、山藥、薏苡仁、熟地、茱萸肉、澤瀉、牡丹皮、附子、肉桂、益母草等。
3.脾腎陽(yáng)虛型適宜溫補(bǔ)脾腎，利水消腫。方用濟(jì)生腎氣丸合實(shí)脾飲。常用藥如黃芪、附子、肉桂、茱萸肉、熟地、山藥、茯苓皮、大腹皮、川樸、澤蘭、牛膝、車前子、益母草等。
4.濁陰上逆型適宜溫陽(yáng)利水，化濁降逆。方用大黃附子湯加減。常用藥如大黃、附子、黨參、白術(shù)、荷葉、薏苡仁、砂仁、雞內(nèi)金、車前子等。
若腎功能惡化，血肌酐、尿素氮升高達(dá)透析標(biāo)準(zhǔn)者可中藥灌腸以排除毒素，藥如生大黃30g蒲公英30g丹參20g地榆炭30g黃芪30g附子15g 生牡蠣30g，濃煎取汁300-500毫升，溫度40度，保留灌腸，每日一次。

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