有觀點認(rèn)為，止咳藥與祛痰藥不應(yīng)同時服用，并且祛痰藥沐舒坦的藥品說明書中也明確指出本藥應(yīng)避免與中樞性鎮(zhèn)咳藥同時使用，以免稀化的痰液堵塞氣道。而同樣是鎮(zhèn)咳藥的噴托維林說明書中，卻寫道：痰多者宜與祛痰藥合用。

那么，止咳藥與祛痰藥到底能否同時使用呢？

我們先來看看止咳藥和祛痰藥的分類、機(jī)制及代表藥物。

確實有某些鎮(zhèn)咳藥會影響排痰。

可抑制呼吸道腺體分泌和纖毛運(yùn)動的鎮(zhèn)咳藥，如中樞性鎮(zhèn)咳藥可待因，會使痰液變得粘稠難以咳出，會對排痰有影響。

鎮(zhèn)咳作用極強(qiáng)的鎮(zhèn)咳藥，如兼性鎮(zhèn)咳藥苯丙哌林，其鎮(zhèn)咳作用是可待因的 2-4 倍，也會對排痰造成影響。

1. 筆者觀點

筆者認(rèn)為，按照疾病和藥物不同，應(yīng)看準(zhǔn)用藥時機(jī)、選擇合適的藥物，需聯(lián)用時可以聯(lián)用。但要注意的是，不管是止咳還是祛痰，都是對癥治療，在止咳祛痰的之前，必須明確病因，針對病因進(jìn)行治療，做到「標(biāo)本」兼治。 

在治療過程中，對于止咳祛痰藥物效果不佳的患者，更應(yīng)注意查明病因，不要一味增加藥物種類或劑量。

2. 什么時候可以聯(lián)用？什么時候不可以？

（1）對于連續(xù)干咳無痰者，尤其是胸膜炎或咳嗽時伴有胸痛的患者，可選用中樞性鎮(zhèn)咳劑，如可待因等，不需要使用祛痰藥。 

（2）上呼吸道感染所致急性咳嗽可選用右美沙芬，如患者多痰，鎮(zhèn)咳藥應(yīng)與祛痰藥如氯化銨、溴已新、乙酰半胱氨酸等合用。

慢性支氣管炎引起的咳嗽，咳痰較多，或長期伴咳痰不暢的患者，也可在鎮(zhèn)咳的基礎(chǔ)上選用痰液溶解劑或黏液調(diào)節(jié)劑。

（3）COPD 患者氣道內(nèi)產(chǎn)生大量黏液分泌物，可使其繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，祛痰藥利于氣道引流通暢，改善通氣功能，有黏痰患者可使用 NAC、氨溴索、羧甲司坦等。但此時應(yīng)注意慎用鎮(zhèn)咳藥，以免痰液不易咳出，加重感染。

3. 哪些鎮(zhèn)咳藥可以與祛痰藥聯(lián)用？哪些不可以？

可待因（中樞性鎮(zhèn)咳藥）：止咳作用迅速而強(qiáng)大，適用于各種原因引起的劇烈干咳和刺激性咳嗽，但其具有耐藥性和成癮性，不可長期使用。

該藥抑制呼吸道腺體分泌和纖毛運(yùn)動，不可用于痰多者，不推薦與祛痰藥聯(lián)用。

右美沙芬（中樞性鎮(zhèn)咳藥）：鎮(zhèn)咳作用與可待因相仿，長期服藥無耐藥性和成癮性，無呼吸抑制作用，主要用于治療上呼吸道感染所致的急性咳嗽。

用于上、下呼吸道感染所致的痰多咳嗽時，可與祛痰藥聯(lián)用。

噴托維林（兼性鎮(zhèn)咳藥）：鎮(zhèn)咳強(qiáng)度為可待因的 1/3，無成癮性，適用于上呼吸道感染引起的無痰干咳和百日咳，痰多者宜與祛痰藥合用。

苯丙哌林（兼性鎮(zhèn)咳藥）：鎮(zhèn)咳作用極強(qiáng)，是劇烈咳嗽時的首選藥物。不宜用于痰多的患者，不推薦與祛痰藥聯(lián)用。

那可?。ㄖ車枣?zhèn)咳藥）：支氣管解痙性鎮(zhèn)咳藥，能解除支氣管平滑肌痙攣，無鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及呼吸抑制作用，無成癮性。

作為復(fù)方甲氧那明的一種成分，與鎮(zhèn)咳成分一同起效，可用緩解哮喘發(fā)作時的咳嗽，并有利于排痰。

病例簡介：

患者女，64 歲。反復(fù)咳嗽、咳痰 10 年，冬春季常見，近 2 年出現(xiàn)活動后氣促、喘息。曾做肺功能：吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC56%， FEV1 占預(yù)計值的 58%。

1 周來咳嗽、咳痰加重，黃膿痰，伴喘息。體查兩肺可聞及干濕啰音。血常規(guī)：WBC 11.25×109/L，N 85%。血氣分析（吸空氣）：pH 7.376，PaCO2 44 mmHg，PaO2 67 mmHg。胸部 X 線示：慢支伴感染。

診斷：

慢性阻塞性肺疾病憊性加重。

處方：

（1）復(fù)方甲氧那明膠囊 40 粒 用法：每次 2 粒，每日 3 次，口服。

（2）復(fù)方磷酸可待因糖漿 120 mL×2 瓶 用法：每次 10 mL，每日 3 次，口服。

（3）頭孢克洛分散片 125 mg×24 片 用法：每次 250 mg，每日 3 次，口服。

（4）緩釋茶堿片 0.1 g×24 片 用法：每次 0.2 g，每日 2 次，口服。

復(fù)診：

3 天后患者復(fù)診，訴咳嗽、氣喘有所好轉(zhuǎn)，但口干明顯，痰黏不易咳出，且明顯咽痛。

處方分析：

COPD 患者由于感染、杯狀細(xì)胞增生、黏液腺肥大導(dǎo)致氣道分泌物增多，在并發(fā)感染時痰液黏稠，不易咳出，此時應(yīng)選祛痰藥，慎用鎮(zhèn)咳藥。

上述處方應(yīng)用多個鎮(zhèn)咳藥，其中復(fù)方磷酸可待因溶液組分為：每 1 mL 含磷酸可待因 1 mg、鹽酸麻黃堿 0.8 mg、馬來酸氯苯那敏 0.2 mg、氯化銨 22 mg；復(fù)方甲氧那明膠囊含那可?。? mg/粒）、氨茶堿（25 mg/粒）、馬來酸氯苯那敏（2 mg/粒）、鹽酸甲氧那明（12.5 mg/粒）。

兩者都含有止咳藥可待因和那可丁，還都有抗組胺藥氯苯那敏?？纱蚰苤苯右种蒲幽X的咳嗽中樞，且能抑制呼吸道腺體分泌和纖毛運(yùn)動。抗組胺藥有中樞抑制作用和抗膽堿作用。中樞抑制作用可導(dǎo)致嗜睡、疲勞、乏力等不良反應(yīng)，抗膽堿作用可以導(dǎo)致口干、舌燥、痰黏不易咳出等。

患者按處方服藥，相當(dāng)于一天服了 18 mg 氯苯那敏，屬重復(fù)用藥，使不良反應(yīng)加重，因此導(dǎo)致痰不易咳出，口干、咽痛。

建議停用復(fù)方甲氧那明和復(fù)方磷酸可待因糖漿，改用鹽酸氨溴索片 30 mg×20 片，用法：每次 30 mg，每日 3 次，口服。END