踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分類、診斷與鑒別 | 名家專輯

小夢想在努力 2020-05-06

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各位讀者，大家好！

本期名家專輯，由南京醫(yī)科大學附屬南（南京市第一醫(yī)院）的桂鑒超教授，從多年臨床診療和經(jīng)驗積累出發(fā)，針對「踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)」的臨床解剖和損傷機制等基礎知識、臨床診斷和鑒別、疾病的治療方案和手術(shù)方式、術(shù)后康復、預后等，結(jié)合臨床典型病例，做一次系統(tǒng)的講解。

今天，為大家?guī)怼铬钻P(guān)節(jié)不穩(wěn)的分類、診斷與鑒別」。

本文將從踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分類與分級、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷和鑒別診斷幾個方面進行闡述。

一、分類與分級

踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分類

通常將踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)分為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、機械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

——功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)：指踝關(guān)節(jié)無明顯的、力學上的不穩(wěn)，表現(xiàn)為感覺上失去穩(wěn)定性，患足的運動幅度仍在正常范圍之內(nèi)，而出現(xiàn)隨意運動的控制失常。

——機械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)：指踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的薄弱及松弛，通常超出正常的運動范圍，伴有反復的踝關(guān)節(jié)損傷。

踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分級

臨床上按解剖學可分為三級：

——Ⅰ級：僅距腓前韌帶受損，由于外傷致距腓前韌帶被拉長，可伴有部分韌帶纖維撕裂，但沒有關(guān)節(jié)松弛的表現(xiàn)。

——Ⅱ級：距腓前韌帶及跟腓韌帶均受損，嚴重時距腓前韌帶完全撕裂，同時伴有跟腓韌帶部分撕裂，可有關(guān)節(jié)松弛的表現(xiàn)。

——Ⅲ級：距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶均受損，嚴重患者可出現(xiàn)距腓前韌帶及跟腓韌帶完全撕裂，同時合并距腓后韌帶及關(guān)節(jié)囊的撕裂，有明顯的關(guān)節(jié)松弛表現(xiàn)等。

二、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷

診斷手段包括主觀診斷法和客觀診斷法兩種。

主觀診斷法

關(guān)于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主觀診斷法，主要采用調(diào)查表問卷的形式，給患者提供一些選擇性的詞匯，患者根據(jù)自身的感受進行選擇，在患者積極主動的配合下，得出相對準確的結(jié)果。

主要的判斷方法有以下幾種：足踝功能測試、足踝功能障礙指數(shù)、足與踝關(guān)節(jié)評分表及慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表。

客觀診斷法

關(guān)于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的客觀判定法，主要包括踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應力試驗、前抽屜試驗以及相關(guān)影像學檢查。

——內(nèi)翻應力試驗

內(nèi)翻應力試驗主要用于檢測跟腓韌帶的損傷程度及完整性。

>>具體操作

患者取坐位，踝跖屈 10°～20°，檢測人員一只手握住患者內(nèi)踝上方以固定小腿遠端，另一只手緩慢內(nèi)翻患者足后部，并觸診距骨外側(cè)。

>>結(jié)果判定

若內(nèi)翻超過對側(cè) 10°，提示踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)受損;

內(nèi)翻15°，提示為距腓前韌帶受損;

內(nèi)翻 15°～30°，提示為距腓前韌帶和跟腓韌帶受損;

內(nèi)翻超過 30°，提示外側(cè)副韌帶均受損。

也有學者認為，距骨內(nèi)翻大于10°或與健側(cè)比較大于3°即為試驗陽性。

——前抽屜試驗：

前抽屜試驗主要用于檢測距腓前韌帶的損傷程度及完整性。

>>具體操作

患者取坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，踝跖屈10°。檢測人員一只手握住患者內(nèi)踝上方以固定患者小腿遠端，另一只手緩慢向前推患者足跟，使足部距骨由脛骨下方向前移動。

>>結(jié)果判定

在 X 線下觀察如果距骨向前移位超過3mm，則為陽性。

——影像學檢查

影像學檢查包括踝關(guān)節(jié)X線、磁共振成像、超聲檢測等。

X 線下踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應力位片常被許多臨床醫(yī)師用于判斷踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是否發(fā)生，但有學者提出，部分患者有明顯的臨床表現(xiàn)及外傷史，但應力位X線片卻提示正常，說明單獨應用X線檢查并不能有效地診斷踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需結(jié)合相關(guān)試驗檢查才能對踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)做出及時準確的診斷。

MRI能夠更清晰的顯示出踝關(guān)節(jié)軟組織結(jié)構(gòu)的損傷情況，具有85.7% 的敏感性及100%的特異性。

也有學者提出，MRI檢測結(jié)合踝關(guān)節(jié)鏡可作為踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)診斷的金標準。

三、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的鑒別診斷

前踝撞擊外生骨贅（足球踝）

前踝撞擊外生骨贅（足球踝）可能引起踝關(guān)節(jié)背伸受限、前踝疼痛和踝關(guān)節(jié)本體感覺的減退。最常見于運動員尤其是舞蹈演員中。目前沒有確切的證據(jù)表明踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)會導致骨贅增生。影像學資料可鑒別。

距下關(guān)節(jié)病變

距下關(guān)節(jié)病變被認為是內(nèi)翻損傷后引起慢性后足外側(cè)疼痛的原因之一。有10%～25%的踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者發(fā)生距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)，其最常見的病因是距跟骨間韌帶斷裂。結(jié)合查體及影像學可鑒別。