鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師：消化系統(tǒng)-消化性潰瘍

一、概述（常見病因）

1.概念

　　消化性潰瘍是指胃腸黏膜被胃酸、胃蛋白酶等自身消化而形成的黏膜潰瘍。
　　包括：胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。
　　胃潰瘍以黏膜屏障功能降低為主，十二指腸潰瘍則以胃酸分泌增加起主導(dǎo)作用。

2.常見病因

（1）Hp感染：主要病因。
　?。?/span>2）藥物：長(zhǎng)期服用NSAIDs——導(dǎo)致胃黏膜損傷最常見的藥物。此外，糖皮質(zhì)激素、氯吡格雷、化療藥。
　　（3）其他
——遺傳易感性、吸煙、飲酒、長(zhǎng)期精神緊張、進(jìn)食無(wú)規(guī)律等。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀 ：上腹痛——主要癥狀。典型疼痛特點(diǎn)：
①慢性經(jīng)過
②周期性發(fā)作
③疼痛呈節(jié)律性

2.常見并發(fā)癥
　?。?/span>1）出血
　　（2）穿孔
　?。?/span>3）幽門梗阻
　　（4）癌變

（1）消化道出血——潰瘍腐蝕血管引起最常見的并發(fā)癥。
　　常嘔吐咖啡樣物，排柏油樣便。
　　大量出血者：頭暈、心悸、意識(shí)障礙。

（2）穿孔，可有3種結(jié)果：
①急性穿孔——潰破入腹腔——急性彌漫性腹膜炎；
②慢性穿孔——穿孔受阻于鄰近實(shí)質(zhì)性器官，病情發(fā)展較慢。腹痛失去節(jié)律性，持續(xù)而頑固；
③穿入空腔臟器。

（3）幽門梗阻：
　　餐后腹脹明顯，常嘔吐酸臭或隔夜食物，嘔吐后癥狀可緩解。
　　多由十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍引起。
　　炎癥水腫和幽門管痙攣引起的梗阻——可逆性。
慢性梗阻——由潰瘍瘢痕形成所致——手術(shù)。

（4）癌變：
　　胃潰瘍——＜1%，十二指腸潰瘍——0。

3.體征
　?。?/span>1）劍突下壓痛。
　?。?/span>2）并發(fā)癥的表現(xiàn)：
①合并消化道出血者——貧血，甚至出現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)。腸鳴音活躍。
②合并幽門梗阻者——嘔吐后脫水表現(xiàn)；胃型及胃蠕動(dòng)波，進(jìn)餐6～8小時(shí)以后，上腹部振水音仍陽(yáng)性。
③合并胃腸穿孔者——肝濁音界消失或縮小；腹膜刺激征，即壓痛、反跳痛和肌緊張。可有腹膜感染，甚至感染性休克的表現(xiàn)。

④胃潰瘍癌變：貧血、營(yíng)養(yǎng)不良，甚至惡病質(zhì)。

4.一些特殊類型潰瘍的臨床特點(diǎn)

三、診斷（鑒別診斷）

1.診斷
　?。?/span>1）胃鏡——確診首選。
　　（2）X線鋇餐：

　　有胃鏡檢查禁忌證者、不愿接受胃鏡檢查和沒有胃鏡檢查設(shè)備時(shí)。注意：出血急性期，不宜。
　?。?/span>3）Hp檢測(cè)。
　?。?/span>4）血常規(guī)及糞隱血——消化道出血。

2.鑒別診斷——主要是：良性VS惡性潰瘍

四、治療原則與預(yù)防

1.抑制胃酸分泌——療程4～6周，部分需要8周。
　　（1）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：奧美拉唑等。
　　抑酸作用強(qiáng)、時(shí)間長(zhǎng)（可達(dá)72小時(shí)）——難治性潰瘍和伴有消化道出血者的首選。
　　（2）H₂受體拮抗劑：雷尼替丁等。
2.抗Hp治療——同慢性胃炎章節(jié)。
3.保護(hù)胃黏膜
　?。?/span>1）鉍劑：阻斷胃酸、胃蛋白酶對(duì)黏膜的消化作用。還可抗Hp菌。
　?。?/span>2）弱堿性抗酸劑——中和胃酸，緩解疼痛。鋁碳酸鎂、磷酸鋁、硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠等。
4.內(nèi)鏡及手術(shù)
——有嚴(yán)重并發(fā)癥者。

五、轉(zhuǎn)診

　　絕大多數(shù)——藥物治療，可愈合。下述情況，應(yīng)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診：
　?。?/span>1）消化道出血，藥物治療無(wú)效者；
　?。?/span>2）發(fā)生急性穿孔、慢性穿透性潰瘍的患者；
　　（3）潰瘍瘢痕導(dǎo)致幽門梗阻者；
　?。?/span>4）既往有胃潰瘍史，近期疼痛節(jié)律發(fā)生改變，伴有消瘦、貧血、嘔血或便血等報(bào)警信號(hào)，疑似為潰瘍癌變者；
　　（5）治療過程中，癥狀無(wú)改善或出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者；
　　（6）缺乏抗Hp感染的藥物、經(jīng)驗(yàn)或治療失敗。

　　【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

　　（7～8題共用題干）
　　男性，26歲，反復(fù)上腹痛4年，常于秋冬換季時(shí)加重，饑餓時(shí)加重，餐后可緩解。