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2．絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管黏膜上皮，因而又有支氣管肺癌之稱。3．少數(shù)來源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，如支氣管類癌和肺小細(xì)胞癌。4．病因：吸煙、空氣污染、職業(yè)因素接觸致癌物質(zhì)（如鈾、砷、鎳、硅等）。 | 類型 | 發(fā)病率 | 位置 | 特點(diǎn) | 病理組織學(xué) | | 中央型 | 最多(60%-70%) | 位于肺門區(qū)，發(fā)生于主支氣管或段支氣管 | 癌組織沿管壁呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。多有吸煙史 | 鱗狀細(xì)胞癌最多見 | | 周圍型 | 30%-40% | 段支氣管開口以下的支氣管 | 在肺葉周邊部形成球形或結(jié)節(jié)狀無包膜的腫塊 | 腺細(xì)胞癌最多見 | | 彌漫型 | 少見 | 細(xì)支氣管及肺泡 | 癌組織呈彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，波及部分或整個(gè)肺葉 | 肺泡細(xì)胞癌多見 |
6．常見的組織學(xué)類型
| 鱗狀細(xì)胞癌 | 腺細(xì)胞癌 | 小細(xì)胞癌 | 大細(xì)胞癌 | | 發(fā)生率 | 30%-50%（最常見） | 30%-35% | 20%-25% | 10%-15% | | 肉眼類型 | 占中央型80%-85% | 占周圍型65% | 中央型 | 中央型 | | 特點(diǎn) | ①老年男性占絕大多數(shù)，多有吸煙史 ②腫瘤生長(zhǎng)緩慢 ③易被纖維支氣管鏡發(fā)現(xiàn) ④角化珠為其特征，以低分化鱗狀細(xì)胞癌最多見 | ①常累及胸膜 ②女性多見 ③預(yù)后差。特殊類型的瘢痕癌及細(xì)支氣管肺泡癌亦屬腺癌范疇 | ①常具有內(nèi)分泌功能 ②生長(zhǎng)迅速 ③由嗜銀細(xì)胞發(fā)生，癌細(xì)胞很小，呈梭形或淋巴細(xì)胞樣，胞漿少，裸核，核質(zhì)深染 | ①生長(zhǎng)迅速，此型肺癌惡性度高，生長(zhǎng)迅速，預(yù)后差 ②易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移 ③癌細(xì)胞體積大，核仁明顯，核大，核分裂象多 |
(1)肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌：指起源于支氣管黏膜或腺上皮的Kulchitiky細(xì)胞(APUD)細(xì)胞，含神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，能產(chǎn)生多肽類激素的肺癌。免疫組化示神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、嗜鉻素A(+)。(2)Homer綜合征：表現(xiàn)為病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小和胸壁皮膚無汗。見于肺尖部肺癌、甲狀腺癌。(3)瘢痕癌：是肺腺癌的特殊類型，其主要特征是肺腺癌中心區(qū)有纖維化或瘢痕灶（玻璃樣變），并有大量炭末沉著。| 早期肺癌 | 指腫塊直徑<2cm并局限在肺內(nèi)的管內(nèi)型和管壁浸潤(rùn)型肺癌 | | 隱性肺癌 | 指痰細(xì)胞學(xué)檢查癌細(xì)胞陽性，臨床表現(xiàn)及x線檢查陰性，手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理檢查證實(shí)為支氣管黏膜原位瘕或早期浸潤(rùn)癌，且無淋巴轉(zhuǎn)移者 |
(l)肺癌可發(fā)生直接擴(kuò)散，中央型肺癌直接侵及縱隔、心包，或沿支氣管向?qū)?cè)肺蔓延。(4)沿淋巴轉(zhuǎn)移，首先至肺內(nèi)支氣管淋巴結(jié)，然后到肺門、縱隔、鎖骨上及頸部淋巴結(jié)等處。(5)血行轉(zhuǎn)移最常見于肝、腦、骨、腎上腺。8．并發(fā)癥 肺感染、胸膜炎和胸水、上腔靜脈綜合征、Horne，綜合征和副腫瘤綜合征。
| 原發(fā)腫瘤(T) |
| 局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N) |
| 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M) | | Tx | 不能確定原發(fā)腫瘤，在支氣管分泌物或沖洗液中找到瘤細(xì)胞，胸片或支氣管鏡下來見腫瘤 | Nx | 不能確定有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 | Mx | 不能確定 | | T0 | 無任何原發(fā)腫瘤的依據(jù) | No | 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 | Mo | 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 | | T1 | 腫瘤最大直徑≤3mm，被肺或臟層胸膜所包繞；葉支氣管未受侵（即未侵及主支氣管） | N1 | 轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)和（或）原發(fā)腫瘤直接累及肺內(nèi)淋巴結(jié) | Ml | 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 | | T2 | 腫瘤的大小或擴(kuò)散范圍有以下任何一項(xiàng)特征：瘤體最大直徑>3cm．累及主支氣管，但距氣管隆突≥2cm；臟層胸膜受侵；腫瘤引起肺不張或阻塞性肺炎并擴(kuò)展到肺門，但并未累及全肺 | N2 | 轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔和（或）氣管隆突下淋巴結(jié) |
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| | T3 | 無論腫瘤大小，只要直接侵犯以下任一部位：胸壁（肋骨，包括上溝瘤）、橫膈、壁層胸膜（縱隔胸膜）、壁層心包等；侵及主支氣管且距氣管隆突<2cm，但未及隆突；由腫瘤引起全肺的肺不張或阻塞性肺炎 | N3 | 轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié) |
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| | T4 | 無論腫瘤大小，只要侵犯以下任一部位：縱隔或心臟、大血管、氣管、食管、椎體、氣管隆突；或腫瘤伴有惡性胸水、心包積液，或原發(fā)腫瘤在同一肺葉內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)衛(wèi)星結(jié)節(jié) |
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| 分期 | 對(duì)應(yīng)的TNM分期 | 分期2 | 對(duì)應(yīng)的TNM分期3 | | 0 | 原位癌 |
| T2N2M0,T3N2M0 | | ⅠA | T1N0M0 |
| T4N0M0,T4N1M0 | | ⅠB | T2N0M0 | ⅢB | T4N2M0,T1N3M0 | | ⅡA | TlNlM0 |
| T2N3M0,T3N3M0,T4N3M0 | | ⅡB | T2N1M0,T3N0M0 | Ⅳ | 任何T和任何N，M1 | | ⅢA | T3N1M0,T1N2M0 |
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(l)中央型：早期無異常征象。癌腫阻塞支氣管后，可出現(xiàn)阻塞性肺炎征象，完全阻塞可產(chǎn)生肺葉或一側(cè)全肺不張。斷層X線片可顯示管腔邊緣殘缺或息肉樣充盈缺損，管腔中斷或不規(guī)則狹窄。(2)周圍型：肺野周圍出現(xiàn)圓形或橢圓形團(tuán)塊影，輪廓不規(guī)則，呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙，有細(xì)短的毛刺；癌腫中心部壞死，可見厚壁偏心空洞，內(nèi)壁粗糙不平，一般不出現(xiàn)液平面。11.CT檢查可顯示病灶斷面結(jié)構(gòu)圖像，分辨率很高，對(duì)早期肺癌及縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的判定、肺癌臨床分期和手術(shù)可切除性的評(píng)估很有價(jià)值。12.痰細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確率達(dá)80%以上，可連續(xù)數(shù)日重復(fù)送痰檢查。13.支氣管鏡檢查可取到小塊組織做病理檢查，并對(duì)手術(shù)有指導(dǎo)意義。14.縱隔鏡檢查用于判定縱隔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，對(duì)肺癌術(shù)前的病理性分期有重要價(jià)值，并逐漸成為肺癌診治中必不可少的檢查手段。15.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查對(duì)胸壁、肺周邊病灶診斷有幫助。但常需要輔助定位手段，取得的標(biāo)本量少，并有腫瘤種植和出現(xiàn)血?dú)庑夭l(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，故而限制應(yīng)用。16.胸腔積液檢查胸腔積液找癌細(xì)胞、胸腔積液常規(guī)檢查、胸腔積液酶學(xué)檢查以及胸腔積液中肺癌標(biāo)記物檢查越來越多地用于臨床，指導(dǎo)肺癌治療并判斷預(yù)后。17.電視胸腔鏡檢查對(duì)肺周圍型結(jié)節(jié)、胸膜結(jié)節(jié)以及胸腔積液的診斷和治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。18.PET檢查是一種無創(chuàng)定性檢查手段，由于其結(jié)果容易受到多方面因素的干擾，其敏感性和特異性仍不高，加之其昂貴的檢查費(fèi)用，目前僅作為可供選用的一種檢查手段。| 鑒別疾病 | 臨床特點(diǎn) | 輔助檢查和治療 | | 肺結(jié)核球 | 多見于青年，病變常位于上葉尖后段或下葉背段 | X線片見斑塊影密度不均勻，可見稀疏透光區(qū)和鈣化點(diǎn)，肺內(nèi)常有散在結(jié)核病灶 | | 支氣管肺炎 | 發(fā)病急，感染癥狀較明顯 | X線片表現(xiàn)為邊界模糊的片狀或斑點(diǎn)狀陰影，密度不均勻，不局限于一個(gè)肺段或肺葉。經(jīng)有效的抗感染藥物治療后，癥狀迅速消失，肺部病變吸收也較快 | | 肺膿腫 | 急性期有明顯感染癥狀，咳大量膿痰 | X線片見空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑，常有液平面，肺膿腫周圍的肺組織或胸膜常有炎性變 | | 縱隔淋巴瘤 | 臨床上常有發(fā)熱，身體淺表淋巴結(jié)亦腫大 | X線片表現(xiàn)為兩側(cè)氣管旁和肺門淋巴結(jié)腫大，對(duì)放射、化學(xué)療法高度敏感 | | 結(jié)節(jié)病 | 有低熱和咳嗽，一般病情發(fā)展緩慢 | 常表現(xiàn)為雙側(cè)肺門增大，縱隔鏡和前斜角肌淋巴結(jié)活檢對(duì)其診斷有重要意義 |
(2)各型肺癌如病灶較小，局限在支氣管肺內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均應(yīng)采取手術(shù)治療。(3)手術(shù)治療原則是徹底切除原發(fā)癌腫和清除肺門淋巴結(jié)，盡可能保留健康肺組織。(4)中央型肺癌常需施行全肺切除術(shù)。周圍型肺癌應(yīng)行肺葉切除術(shù)。心肺功能不全的中央型肺癌患者不能耐受全肺切除，如癌腫主要局限在上葉肺內(nèi)，但侵入主支氣管或葉支氣管時(shí)，可施行袖式肺葉切除術(shù)。21.放射治療小細(xì)胞肺癌對(duì)放療敏感性較高。鱗癌次之，腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌最低，通常是將放射療法作為手術(shù)前、后的輔助治療。22.化學(xué)藥物治療分化程度低的肺癌，特別是小細(xì)胞肺癌療效較好，鱗癌和腺癌也有一定療效?；瘜W(xué)療法不能完全清除癌細(xì)胞，通常只用以治療晚期肺癌或有廣泛轉(zhuǎn)移的病例，也可作為手術(shù)前、后的輔助治療。23.免疫治療已有一些免疫調(diào)節(jié)藥物用于臨床，但由于其特異性差，療效尚不確定，僅作為一種輔助治療。【要點(diǎn)提示】非小細(xì)胞肺癌應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療，對(duì)小細(xì)胞肺癌則應(yīng)采取以化療及放療為主的綜合治療。| 病因及病理 | 1．支氣管擴(kuò)張癥是一種慢性肺和支氣管化膿性疾病 2．由于長(zhǎng)期反復(fù)呼吸道感染和支氣管阻塞，使黏液膿性分泌物滯留，引起支氣管壁感染，管壁肌肉層和彈力組織破壞，代以纖維結(jié)締組織 3．支氣管擴(kuò)張分柱狀、囊狀和混合型三種類型 4．一般經(jīng)過抗感染治療后支氣管和肺部炎癥的臨床表現(xiàn)雖可緩解，但支氣管擴(kuò)張的病理改變卻不可修復(fù) | | 臨床表現(xiàn) | 有反復(fù)發(fā)作肺部感染和發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰或咯血 | | 診斷 |
支氣管擴(kuò)張癥的主要診斷依據(jù)是支氣管造影術(shù)，因這種造影可從不同角度顯示病變的程度、部位和范圍。高分辨CT的應(yīng)用，也為支氣管擴(kuò)張癥的診斷提供了更有益的信息，目前可基本取代支氣管造影術(shù) | | 治療原則 | 適應(yīng)證 | 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和支氣管造影明確診斷的支氣管擴(kuò)張癥病人，若一般情況和體質(zhì)較好，又無心、肝和腎臟器質(zhì)性疾病，可選擇手術(shù)治療 | | 術(shù)式 | 1．單側(cè)一個(gè)肺葉支氣管擴(kuò)張病變，可行肺葉切除術(shù) 2．單側(cè)支氣管擴(kuò)張、病變范圍超過一個(gè)肺葉，考慮雙葉或肺葉加肺段切除術(shù) 3．一側(cè)肺各肺葉都有支氣管擴(kuò)張，對(duì)側(cè)肺無明顯病變，結(jié)合病人情況和肺功能檢查分析，判定健肺有充分代償功能者，可施行單側(cè)全肺切除手術(shù) 4．支氣管擴(kuò)張病變累及雙側(cè)兩肺葉，可根據(jù)病人情況，選用雙側(cè)肺葉同期切除或分期肺葉切除術(shù) 5．支氣管擴(kuò)張并發(fā)大咯血病人，經(jīng)藥物治療仍咯血不止時(shí)，緊急做支氣管鏡檢查，若能明確出血來自某肺葉者，可施行急診葉肺切除術(shù) | | 禁忌證 | 1．病人一般情況差，合并心、肝、腎功能不全，不能耐受手術(shù)者 2．雙側(cè)廣泛支氣管擴(kuò)張，心、肺功能均有明顯損害者 3．合并肺氣腫、哮喘或有肺源性心臟病的老年病人 4．支氣管擴(kuò)張合并急性感染，未能得到有效控制者 |
| 肺切除術(shù)的適應(yīng)證 | 空洞型肺結(jié)核 | 1．纖維空洞型肺結(jié)核，空洞壁厚（達(dá)3cm以上），經(jīng)內(nèi)科治療空洞不閉合，痰菌陽性者 2．纖維空洞反復(fù)出現(xiàn)繼發(fā)感染者 3．中、下葉肺結(jié)核空洞，經(jīng)內(nèi)科治療不愈者 | | 結(jié)核性支氣管狹窄及支氣管擴(kuò)張癥 | 1．肺結(jié)核合并支氣管黏膜結(jié)核，瘢痕收縮造成支氣管狹窄和梗阻 2．因支氣管旁淋巴結(jié)壓迫致支氣管狹窄和遠(yuǎn)端肺不張 3．支氣管部分梗阻形成張力性空洞 4．結(jié)核病灶及肺組織纖維化，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染，出現(xiàn)多量膿痰和咯血，都應(yīng)考慮肺切除術(shù) | | 結(jié)核球 | 直徑在2cm以上，病灶由于纖維組織包裹，其內(nèi)充滿結(jié)核性肉芽組織和干酪樣壞死組織．痰菌陽性，藥物治療難以奏效 | | 毀損肺 | 一側(cè)肺組織廣泛破壞，有干酪樣壞死空洞形成，并有大量纖維組織增生，且多并發(fā)支氣管擴(kuò)張和繼發(fā)性感染，痰菌陽性，病肺功能已大部分喪失根據(jù)病情可考慮病肺切除術(shù)。 |
續(xù)表
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肺切除術(shù)的
適應(yīng)證 | 反復(fù)大咯血 | 經(jīng)藥物治療出血不能制止且病情危急者，應(yīng)及時(shí)施行纖維支氣管鏡檢查，判定出血部位，急診行肺切除術(shù) | | 合并結(jié)核性膿胸 | 可行病肺切除及胸膜纖維板剝除術(shù)，或膿胸肺切除術(shù) | | 肺結(jié)核病灶與肺癌并存 | 在結(jié)核病灶不能與肺癌鑒別時(shí)，以手術(shù)切除病變較為可靠 | | 肺切除術(shù)的禁忌證 | 1．肺結(jié)核活動(dòng)期，有明顯結(jié)核毒性癥狀，或伴有肺內(nèi)其他部位新近出現(xiàn)的浸潤(rùn)性病變，暫緩考慮外科治療 2．肺結(jié)核并有其他臟器結(jié)核病，曾經(jīng)進(jìn)行過系統(tǒng)性抗結(jié)核治療，病情仍在惡化者 3．病人一般情況差，并有心、肝及腎臟功能不全者 4．結(jié)合病史臨床檢查，經(jīng)肺功能測(cè)定提示病肺切除后將嚴(yán)重影響病人呼吸儲(chǔ)備能力者 |
| | 手術(shù)方式 | 1．要求切除病肺和最大限度地保留健肺組織 2．如肺結(jié)核病灶小并為局限于肺表面的結(jié)核球，偶爾可行肺楔形切除術(shù) 3．病灶局限于一個(gè)肺段者，可行肺段切除術(shù)，但因并發(fā)癥多，故少采用 4．結(jié)核病變累及一個(gè)及一個(gè)以上的肺段，但僅限于一個(gè)肺葉時(shí)，應(yīng)行肺葉切除術(shù) 5．一側(cè)全肺切除術(shù)適用于結(jié)核病變侵及一側(cè)肺組織的大部分，伴有嚴(yán)砸支氣管狹窄或廣泛的支氣管擴(kuò)張者 |
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