| 疾病 | 概述 | | 膀胱膨出與直腸膨出 | 膀胱底部和尿道緊貼陰道前壁。陰道前壁的支持組織主要是恥骨膀胱宮頸筋膜。陰道周圍的筋膜向上與圍繞宮頸的筋膜連接且與主韌帶相會(huì)合。宮頸兩側(cè)的膀胱宮頸韌帶對(duì)維持膀胱的正常位置亦起重要作用。分娩時(shí)，若上述筋膜、韌帶過(guò)度伸展或撕裂，產(chǎn)褥期又過(guò)早參加體力勞動(dòng)，致使陰道支持組織不能恢復(fù)正常，膀胱及由于其緊連的陰道前壁上2/3段即可向下膨出，稱為膀胱膨出。可分為以下3種 (l)I度膨出：膨出的膀胱及陰道前壁未出陰道口 (2)Ⅱ度膨出：膨出部分暴露于陰道口外 (3)Ⅲ度膨出：陰道前壁完全膨出于陰道口外陰道分娩，特別是當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)，直腸陰道間的筋膜以及恥骨尾骨肌纖維，由于長(zhǎng)期受壓而過(guò)度伸展或撕裂，導(dǎo)致直腸前壁似一盲袋向陰道后壁凸出，即為直腸膨出 | | 子宮脫垂 | (l)定義：子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫}B于陰道口以外，稱為子宮脫垂。子宮脫垂常合并有陰道前壁和（或）后壁膨出 (2)分度 ①I度：輕型為宮頸外口距離處女膜緣小于4cm，但未達(dá)處女膜緣；重型為宮頸已達(dá)處女膜緣，但未超出該緣，檢查時(shí)在陰道口見(jiàn)到宮頸 ②Ⅱ度：輕型為宮頸已脫出陰道口，但宮體仍在陰道內(nèi)；重型為宮頸及部分宮體已脫出陰道口 ③Ⅲ度：宮頸及宮體全部脫出至陰道口外 (3)病因 ①分娩損傷和產(chǎn)褥早期重體力勞動(dòng)為子宮脫垂最主要的發(fā)病原因 ②長(zhǎng)期腹壓增加：長(zhǎng)期慢性咳嗽、直腸狹窄所致排便困難、經(jīng)常超重負(fù)荷、盆腔內(nèi)巨大腫瘤或大量腹水等，均使腹內(nèi)壓力增加，直接作用于子宮，迫使其向下移位 ③盆底組織先天發(fā)育不良或退行性變：子宮脫垂偶見(jiàn)于未產(chǎn)婦，甚至處女，其主要原因?yàn)橄忍煨耘璧捉M織發(fā)育不良所致。老年婦女盆底組織萎縮退化，亦可繼發(fā)子宮脫垂 ④雌激素水平下降：絕經(jīng)后性激素水平的降低，使盆底組織（肌肉韌帶）的張力下降，加上其他的影響因素造成子宮脫垂 | | 尿瘺 | (1)也稱泌尿生殖瘺，即生殖道與泌尿道之間形成異常通道。表現(xiàn)為尿液不自主由陰道流出 (2)以產(chǎn)傷和手術(shù)損傷為主 (3)其他感染、腫瘤、放射治療后等亦可造成膀胱陰道瘺 |
| 疾病 | 臨床表現(xiàn) | | 膀胱膨出與直腸膨出 | 輕者多無(wú)明顯癥狀，重者感下墜、腰酸痛，自覺(jué)有塊狀物自陰道脫出，站立過(guò)久，下墜感更明顯。當(dāng)尿道膀胱后角變銳時(shí)，膀胱膨出同時(shí)伴有排尿困難，有尿潴留。當(dāng)膀胱膨出伴有尿道膀胱后角度小時(shí)，咳嗽、用力有尿液溢出，為張力性尿失禁。直腸膨出時(shí)排便困難，有時(shí)需用手指壓膨出的陰道后壁，才能排空大便 | | 子宮脫垂 | I度患者多無(wú)明顯不適。Ⅱ、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部酸痛和下墜感。Ⅱ度患者在行走、勞動(dòng)、下蹲或排便時(shí)，陰道口有塊狀物脫出，經(jīng)平臥休息，塊狀物可變小或消失。Ⅲ度脫垂者，即使休息后，塊狀物亦不再自行回縮，常需用手推才能還納至陰道內(nèi)。若脫出的子宮及陰道黏膜高度水腫，即使用手協(xié)助亦難以回納。由于外陰部有塊狀物脫出，患者行動(dòng)極為不便，且可因長(zhǎng)期摩擦導(dǎo)致宮頸和陰道壁潰瘍，甚至出現(xiàn)流血。當(dāng)潰瘍繼發(fā)感染時(shí)，則有膿血分泌物滲出。重度子宮脫垂患者多伴有重度膀胱膨出，故易有尿潴留；若同時(shí)有尿道膨出，還可發(fā)生張力性尿失禁 |
| 疾病 | 診斷方法 | | 膀胱膨出與直腸膨出 | ①有明顯的癥狀；②陰道檢查時(shí)陰道口松弛，有陳舊性會(huì)陰裂傷，陰道前壁或后壁有呈半球狀物膨出；③膀胱膨出時(shí)，于導(dǎo)尿時(shí)可在膨出物內(nèi)觸及導(dǎo)尿管；④直腸膨出時(shí)，肛門檢查指端可進(jìn)入陰道凸出的盲袋內(nèi) | | 子宮脫垂 | 根據(jù)病史和檢查不難確診 (l)婦科檢查時(shí)應(yīng)首先判斷子宮脫垂的分度，并同時(shí)了解陰道前、后壁膨出及會(huì)陰撕裂的程度 (2)此外，還應(yīng)判斷有無(wú)張力性尿失禁。囑患者不解小便，取截石位，咳嗽后觀察有無(wú)尿液自尿道口溢出。若見(jiàn)尿液不自主地溢出時(shí)，檢查者用食、中兩指分別輕壓尿道兩側(cè)，再囑患者咳嗽，若不復(fù)見(jiàn)尿液溢出，則表示患者有張力性尿失禁 (3)有條件者還應(yīng)做尿動(dòng)力學(xué)檢查，以判斷有無(wú)張力性尿失禁或張力性尿失禁的類型子宮脫垂應(yīng)與下列疾病相鑒別：膀胱膨出、陰道壁囊腫、子宮內(nèi)翻、子宮黏膜下肌瘤、宮頸肌瘤、宮頸延長(zhǎng) | | 尿瘺 | (1)詢問(wèn)病史 (2)婦科檢查 (3)輔助檢查 ①亞甲藍(lán)試驗(yàn)：目的鑒別尿瘺部位。方法是將200ml稀釋亞甲藍(lán)溶液經(jīng)尿道注入膀胱，見(jiàn)到有藍(lán)色液體經(jīng)陰道壁小孔溢出為膀胱陰道痿；藍(lán)色液體自宮頸外口流出為膀胱宮頸瘺或膀胱子宮瘺；陰道內(nèi)流出清亮液體，說(shuō)明尿液來(lái)自膀胱以上，為輸尿管陰道瘺 ②靛胭脂試驗(yàn)：為進(jìn)一步確診輸尿管陰道瘺，將上述試驗(yàn)中陰道流出清亮液體者，靜推靛胭脂5ml,10分鐘后瘺孔流m藍(lán)色尿液，確診為輸尿管陰道瘺 (4)膀胱鏡檢查：可直視下了解瘺孔位覆 (5)腎顯像：了解雙側(cè)腎功能及上尿路是否通暢 |
1993年，國(guó)際控尿協(xié)會(huì)、美國(guó)婦科泌尿協(xié)會(huì)和婦科醫(yī)師協(xié)會(huì)的成員聚集羅馬，制定了盆腔臟器脫垂定量分期草案。國(guó)際控尿協(xié)會(huì)、美國(guó)婦科泌尿協(xié)會(huì)和婦科醫(yī)師協(xié)會(huì)分別于1995年10月、1996年1月和1996年3月正式應(yīng)用此分期。目前此分期在國(guó)內(nèi)應(yīng)用日益廣泛。盆腔臟器脫垂定量分期法定義了六個(gè)點(diǎn)和三條線，通過(guò)對(duì)六點(diǎn)三線的描述定量盆腔臟器脫垂的程度。(l)陰道前壁的測(cè)量點(diǎn)：Aa和Ba。Aa點(diǎn)為位于陰道前壁中線距尿道外口3cm處，此點(diǎn)相對(duì)于處女膜的范圍從-3cm-+3cm。Ba點(diǎn)為陰道前穹窿的陰道反折至Aa點(diǎn)的陰道前壁上段的任一最遠(yuǎn)的位點(diǎn)（脫垂最為明顯的點(diǎn)）．規(guī)定在無(wú)脫垂的情況下Ba點(diǎn)為-3cm。(2)陰道后壁的測(cè)量點(diǎn)：Ap和Bp。Ap點(diǎn)為位于陰道后壁中線距處女膜3cm處，規(guī)定Ap點(diǎn)相對(duì)于處女膜的測(cè)量范圍為-3cm-+3cm。Bp點(diǎn)為從陰道后穹窿的陰道反折至Ap點(diǎn)的陰道后壁上段的任一最遠(yuǎn)的位點(diǎn)（脫垂最為明顯的點(diǎn)），規(guī)定在無(wú)脫垂的情況下Bp點(diǎn)為-3cm。(3)宮頸或陰道頂端測(cè)量點(diǎn)：C和D。C點(diǎn)為宮頸最遠(yuǎn)端或子宮全切術(shù)后陰道斷端的前邊緣。D點(diǎn)為有宮頸的婦女的后穹窿的位置，代表子宮骶骨韌帶附著于宮頸后壁的水平。此點(diǎn)可將骶主韌帶懸吊功能喪失與宮頸延長(zhǎng)鑒別，當(dāng)宮頸缺如時(shí)可不測(cè)量D點(diǎn)。(l)陰道全長(zhǎng)（totalvaginallength，TVL）：為當(dāng)C或D點(diǎn)處于完全正常位置時(shí)陰道的最大深度，脫垂時(shí)可將C、D點(diǎn)恢復(fù)到正常位置。(2)生殖孔長(zhǎng)度(genitalhiatus，GH)：為從尿道外口中點(diǎn)至處女膜后緣中線。(3)會(huì)陰體長(zhǎng)度(perinealbody，PB)：為從生殖孔的后緣至肛門口中點(diǎn)。| 陰道前壁Aa點(diǎn) | 阻道前壁Ba點(diǎn) | 宮頸C點(diǎn) | | 生殖孔GH | 會(huì)陰體PB | 陰道全長(zhǎng)TVL | | 陰道后壁Ap點(diǎn) | 阻道后壁Bp點(diǎn) | 后穹窿D點(diǎn) |
表示盆腔臟器位于正常位置的各項(xiàng)數(shù)據(jù) 表示盆腔臟器完全脫垂時(shí)的數(shù)據(jù) POP-Q分期可將盆腔臟器脫垂按進(jìn)展不同程度分為5期。 | O期 | 無(wú)脫垂。 | | I期 | 測(cè)量數(shù)值與O期不符，但脫垂的最遠(yuǎn)部分在處女膜之上>1cm（即測(cè)量值<-1cm）。 | | Ⅱ期 | 脫垂最遠(yuǎn)的部分達(dá)到處女膜上或下1cm（即測(cè)量值>-1cm但<1cm）。 | | Ⅲ期 | 脫垂最遠(yuǎn)的部分在處女膜之下>1cm，但少于陰道全長(zhǎng)（即測(cè)量值>1cm）。 | | Ⅳ期 | 下生殖道完全外翻。脫垂最遠(yuǎn)的部分至少為后陰道全長(zhǎng)的數(shù)值。 |
| 疾病 | 治療方法 | | 膀胱膨出與直腸膨出 | (1)預(yù)防：應(yīng)正確處理分娩。凡頭盆不稱者及早行剖宮產(chǎn)；宮口未開(kāi)全時(shí)產(chǎn)婦不要用力或向下屏氣；當(dāng)宮口已開(kāi)全及時(shí)行會(huì)陰切開(kāi)，必要時(shí)手術(shù)助產(chǎn)結(jié)束分娩，以避免第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：若發(fā)生會(huì)陰撕裂，應(yīng)立即修復(fù)；產(chǎn)后避免過(guò)早參加體力勞動(dòng)，產(chǎn)后保健操有助于盆底肌及筋膜張力的恢復(fù) (2)治療：無(wú)癥狀的輕度患者不斷治療，重者應(yīng)行陰道前、后壁及會(huì)陰修補(bǔ)術(shù) | | 子宮脫垂 | 1.預(yù)防 (l)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，提高助產(chǎn)技術(shù)，避免滯產(chǎn)和第二產(chǎn)程延長(zhǎng)．對(duì)頭盆不稱者應(yīng)及早行剖宮產(chǎn)終止妊娠 (2)產(chǎn)婦在產(chǎn)后避免參加重體力勞動(dòng)，是預(yù)防子宮脫垂的關(guān)鍵措施 (3)積極治療慢性咳嗽、便秘和盆腔內(nèi)包塊等疾病 2．治療應(yīng)以安全、有效和簡(jiǎn)單為原則 (l)支持療法：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)安排休息和工作，避免重體力勞動(dòng)，經(jīng)常保持大便通暢，凡有慢性咳嗽和盆腔包塊者，應(yīng)積極治療。中藥補(bǔ)中益氣湯有促進(jìn)盆底肌張力恢復(fù)、緩解局部癥狀的作用 (2)非手術(shù)治療 ①采用子宮托：子宮托是一種支持子宮和陰道壁并使子宮維持在陰道內(nèi)而不脫出的工具，常用的有喇叭形和環(huán)形兩種，適用于各度子宮脫垂和陰道前后壁膨出者，但重度子宮脫垂伴盆底肌明顯萎縮以及宮頸或陰道壁有炎癥和潰瘍者均不宜使用 ②中藥治療：補(bǔ)中益氣湯 ③宮旁注射無(wú)水乙醇等硬化劑(3)手術(shù)治療：凡Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂或有癥狀的膀胱膨出、直腸膨出患者以及非手術(shù)治療無(wú)效者，均可根據(jù)患者年齡、生育要求及全身健康情況，選擇下列各種不同手術(shù) ①陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：適用于Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂伴明顯陰道前、后壁膨出但宮頸延長(zhǎng)不明顯者 ②陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)加主韌帶縮短及宮頸部分切除術(shù)(Manchester)：適用于年齡較輕、要求保留生育功能的宮頸較長(zhǎng)的Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂患者 ③陰道子宮全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：適用于Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂，且年齡較大、不需考慮生育功能的患者。但在將子宮切除后，應(yīng)將雙側(cè)切斷的主韌帶、宮骶韌帶和網(wǎng)韌帶殘端分別相互貫穿縫合，以加強(qiáng)盆底的支托功能 ④陰道縱隔形成術(shù)(Le-Fort)：系將陰道前后壁各切除相等大小的黏膜瓣，然后將前后壁剝離創(chuàng)面相對(duì)縫合以部分封閉陰道。術(shù)后失去性交功能，僅適用于無(wú)性生活要求者、年老體弱不能耐受較大手術(shù)，且子宮無(wú)惡變可疑者 | | 尿瘺 | 1．預(yù)防 (1)定期產(chǎn)前檢查，細(xì)致觀察產(chǎn)程，防止第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和滯產(chǎn) (2)陰道手術(shù)或分娩前，一定先導(dǎo)尿(3)婦科手術(shù)應(yīng)明確解剖關(guān)系再手術(shù)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即修補(bǔ) 2．治療 (l)新鮮瘺孔一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即手術(shù)治療；壞死及伴有感染的瘺孔治療應(yīng)選擇在發(fā)現(xiàn)治療后的3-6個(gè)月后，要充分消炎，等待瘢痕軟化、局部血循環(huán)建立后進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)，爭(zhēng)取一次成功。術(shù)后視情況保留尿管7-l4日，并注意局部清潔 (2)糞瘺：也為泌尿生殖瘺，生殖道與腸道之間形成異常通道。常表現(xiàn)為糞便由陰道后壁溢出，稀便時(shí)尤為明顯，無(wú)法控制。瘺孔小時(shí)，陰道內(nèi)可無(wú)糞便，但不時(shí)j1{現(xiàn)陰道內(nèi)陣發(fā)性排氣 ①產(chǎn)生的原因主要是以產(chǎn)傷（兒頭壓迫陰道后壁時(shí)間太長(zhǎng)）和手術(shù)損傷（縫線穿過(guò)直腸黏膜）為主。也可發(fā)生在腫瘤放療之后 ②診斷：婦科檢查陰道窺器暴露下直接可見(jiàn)瘺孔，用探針探入，另一手指于直腸內(nèi)可能及探針，即可診斷。 ③預(yù)防：分娩時(shí)縮短第二產(chǎn)程，注意保護(hù)會(huì)陰。會(huì)陰縫合后常規(guī)肛查注意有無(wú)腸線穿透直腸，如發(fā)現(xiàn)立即拆除重縫。脫垂者不可長(zhǎng)期放置子宮托不取 ④治療：壞死糞瘺消失．3-6個(gè)月后手術(shù)；術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備，口服抗生素，并于術(shù)前晚及當(dāng)日晨行清潔灌腸。術(shù)后保持清潔，口服阿片酊，控制4-5日不排便 |
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