【387】吐利止，而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之。方三。

桂枝三兩，去皮     芍藥三兩     生姜三兩     甘草二兩，炙     大棗十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。

陳修園：吐利止，為內(nèi)邪已解；而身痛不休者，則外之余邪尚未盡也，是當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小微和之。

此言里和而表未和也?！跋ⅰ倍肿蠲?，不然四逆湯、桂枝新加湯證于此證只差一黍。

黃元御：吐利既去，而痛不休，以表寒未解，經(jīng)氣壅滯之故。桂枝湯，通經(jīng)解表，小和其外，身痛即休也。

劉世禎：此示吐利已止，余邪留于經(jīng)絡(luò)之候，當(dāng)消息和解其外，用桂枝法小和之。桂枝為達(dá)榮之劑，因吐利暴虛之后，不可過于辛散，曰小和，則法宜輕劑可知，亦霍亂傷寒后之通治也。脈必虛緩而滯，下焦闔而脈兼澀者，加當(dāng)歸以養(yǎng)榮（當(dāng)歸有滑腸之效，吐利暴止，猶當(dāng)慎用。下焦闔即大便硬 ，無再泄之意，若滯下則當(dāng)歸又為合劑也）。

【388】吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。方四。 

甘草二兩，炙 干姜一兩半 附子一枚，生，去皮，破八片

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩。

陳修園：霍亂之為陰虛者。中焦之津液，內(nèi)灌溉于臟腑，外濡養(yǎng)于筋脈。吐則津液亡于上矣，利則津液亡于下矣，汗出，則津液亡于外矣。亡于外則表虛而發(fā)熱惡寒；亡于上下，無以榮筋而四肢拘急，無以順接而手足厥冷者，以四逆湯主之。助陽氣以生陰液，方中倍用炙甘草以味補(bǔ)陰。

【述】此言四逆湯能滋陰液也。此證尚可治者，在發(fā)熱一證未陽未盡亡。

“滋陰”二字，不可令張景岳、薛立齋、李士材、馮楚瞻、葉天士一流人聞之，費(fèi)了多少熟地黃、地黃炭、何首烏之類以誤人也。

黃元御：火土雙敗，表里之陽俱虛，故用四逆。

劉世禎：此少陰厥陰合病之證。吐利手足厥冷，少陰也；發(fā)熱汗出，四肢拘急（筋寒則急，筋熱則縱），厥陰也。惡寒知客邪外中，表里兩急，為寒邪入表兼入里之證，《脈法》所謂乘寒者是也。脈當(dāng)沉弦而微，時(shí)一細(xì)緊。用四逆湯者，亦急當(dāng)救里之義云爾。吐利止而身痛不休，或惡寒不罷者，再與桂枝湯加人參、附子治之。

【389】既吐且利，小便復(fù)利，而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。五。用前第四方。

陳修園：霍亂之為陽虛者。既吐且利，陽氣亡于上下矣；小便復(fù)利而大汗出，陽氣亡于表里矣。下利清谷，里寒甚也。寒甚于內(nèi)，而格陽于外，故內(nèi)寒外熱，診其脈微而欲絕者，惟陰無陽，生陽不升故也，宜急回陽，以四逆湯主之。

【述】此言四逆湯能助陽氣也。

“陽虛”二字，不可令熟于張景岳、薛立齋雜說之人聞之，以人參、黃芪等藥誤人不少。

黃元御：膀胱不藏，則小便利，衛(wèi)氣不斂，則大汗出，經(jīng)絡(luò)臟腑之陽俱虛，故用四逆。

劉世禎：此示二陰合病之候。既吐且利，太陰脾陽之內(nèi)亡也。小便復(fù)利，少陰腎陽之下陷也。吐利亡津，當(dāng)小便不利，今乃小便利，故曰復(fù)。小便利而腎氣下沉，則在陰不得有汗，今復(fù)大汗出，水火已成分離之象，下利而又清谷不化，則中下兩焦之陽俱餒，在里清谷 ，而外復(fù)身熱；故曰：內(nèi)寒外熱，論證似陰陽離絕，而猶許以可治者，以大汗出后，尚能自止，則府陽雖外越，仍未離根，脈象雖微細(xì)欲絕，而久按不變，則藏氣但內(nèi)微，未至浮散。若神識清明，胃猶引食者，與四逆湯大劑急救，尚有回陽起死之望。假令真氣已漓，或汗出不止，則有旦占夕死之危?；蚝粑⒏撸喑煞文I不交之變。其吉兇生死之占，全在脈息順逆之判。大抵脈轉(zhuǎn)浮散者死，脈絕不至者死。今脈微欲絕，去來仍自停勻，無疏數(shù)參春之象，而神志猶清，呼吸不促，證象雖危而未絕，脈息雖微而有根，故為可治。是知內(nèi)寒外熱之機(jī)，即為陰內(nèi)陽外之變，其證屬可治之例。雖身熱大汗，而不至液脫不止，雖吐利清谷，而不至一厥不還者，皆由厥陰經(jīng)氣，乍失順接之度，以致二陰俱病（太陰少陰），成此危而未亡之候。非二陰合病，何以得此。四逆湯主之者，治少陰即以轉(zhuǎn)二陰之樞紐也。因霍亂壞病，多轉(zhuǎn)陰經(jīng)，故推演其變而條辨之。

【390】吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽湯主之。方六。

甘草二兩，炙 干姜三兩，強(qiáng)人可四兩 附子大者一枚，生，去皮，破八片豬膽汁半合

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，內(nèi)豬膽汁，分溫再服，其脈即來，無豬膽，以羊膽代之。

陳修園：陰陽氣血俱虛，水谷津液俱竭，無有可吐而吐自已，無有可下而下自斷。亡陰亡陽之證仍在，故汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，再宜通脈四逆加豬膽汁湯主之。啟下焦之生陽，助中焦之津液。

【述】此合上兩節(jié)之證而言也。上節(jié)以四逆湯滋陰液；次節(jié)以四逆湯助陽氣；此節(jié)氣血兩虛，又宜通脈四逆加豬膽汁湯，生氣而補(bǔ)血也。

黃元御：吐利俱止，氣泄里寒，經(jīng)陽虛敗，則汗出而厥，四肢拘急，而脈微欲絕。通脈四逆溫補(bǔ)火土，以通經(jīng)脈，豬膽汁清上熱而止汗出也。汗出因陽升而上熱故也。

于通脈四逆方內(nèi)，加豬膽汁半合，余依前法服。如無豬膽，以羊膽代之。

劉世禎：此示少厥井并之候。吐下已斷者，亡血也；汗出而厥者，亡陽也。四肢拘急不解，則筋急失養(yǎng)，而陽已不周四末。脈微欲絕，見真氣垂絕之象，乃猶許以生機(jī)，與四逆加豬膽湯以救逆者，以吐下已止，則下焦有自闔之意，雖汗出必不至大汗不止，雖厥冷必不至手足四逆，且四肢拘急，而身無發(fā)熱，則陽氣雖微，猶未外散（陽散者則身熱手撒，即拘急不解之象，亦不可得）。假令脈微欲絕，無三五不調(diào)之勢，汗出微厥，無息高欲脫之情，神識猶清，拘急不解，此陰盛于表，閉陽于里，故宜四逆回陽，加豬膽汁，反佐以通陰陽之格。陰浮而陽卻于里，必陽上而不下（若陽氣卻于內(nèi)，而又在下，則其人死矣 ，即不死亦成尸厥之變），其人當(dāng)時(shí)見內(nèi)煩，故以豬膽汁導(dǎo)陽氣下交（豬膽汁苦寒入膽，利人小便，導(dǎo)格陽下行），服湯汗止厥回，脈續(xù)者生，脈不至而轉(zhuǎn)躁煩，則陰陽離而真氣絕矣。

【391】吐利發(fā)汗，脈平小煩者，以新虛，不勝谷氣故也。

陳修園：然治此當(dāng)以胃氣為主也。吐利之病，在內(nèi)若發(fā)汗，先從外以解之，恐傷胃氣也。今按其脈平，外解而內(nèi)亦和也。但尚有小煩者，食入于胃，濁氣歸心，一時(shí)不能淫精于脈也。蓋吐利初愈，以其臟腑新虛，不能勝受胃中之谷氣故也。谷氣足，經(jīng)脈充，胃氣復(fù)，煩自止矣。今止治傷寒者，輒禁其食，貽害不少。然與之有時(shí)，不令太早；與之有節(jié)，不令太過，則愈。

此言人以胃氣為本。經(jīng)曰：得谷者昌，失谷者亡。霍亂吐利，胃氣先傷，尤當(dāng)顧之，故結(jié)此一條，以終霍之義。師每篇俱以顧胃氣為總結(jié)，以人有胃氣則生也，治病者當(dāng)知所重矣。然今醫(yī)亦耳食此二字，反以四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯等為補(bǔ)中之劑；以梔子豉湯、竹葉石膏湯、調(diào)胃承氣湯、瀉心湯等為敗胃之劑。江、浙、閩、粵四省尤甚，堪發(fā)一喟！

黃元御：吐利發(fā)汗之后，陽氣極虛，而脈卻平和，是正復(fù)邪退，必自愈也。而猶有煩者，以陽氣新虛，不勝谷氣，谷氣不消，則陽郁而煩生故也。

劉世禎：此示病后虛煩之候。曰吐利發(fā)汗者，謂吐利發(fā)汗后也。脈平，指象勢已轉(zhuǎn)和平。乃其人小煩者，此非余熱在下焦，以新虛不勝谷氣故也。蓋食入于陰，長氣于陽，谷入長氣，而胃陽以新虛氣弱，轉(zhuǎn)運(yùn)之力尚微，故得食令谷氣乍郁而微煩，少頃食下，則腸實(shí)胃虛，虛煩自止。此證不必醫(yī)治，但當(dāng)節(jié)其飲食，以免食復(fù)之變。若欲調(diào)之，補(bǔ)脾佐消導(dǎo)可也。