談用經(jīng)方如何“抓主癥” （同上文，此為錄音稿，由主辦方整理）

今天我講的題目是《談用經(jīng)方如何“抓主癥”》。按照關(guān)鍵詞，一個是“經(jīng)方”，一個是“抓主癥”，中間還有個“如何”。 最近看了一本書，《扶陽論壇》第二集，馮世綸老師和劉觀濤老師寫的一篇文章，我覺得很有意思。

我摘一下，大家聽一聽： “無數(shù)中醫(yī)學(xué)習(xí)者、臨床者都會發(fā)出這樣的感慨：對于《傷寒論》所閱之書既多，則反滋困惑而茫然不解，乃至臨床水平難以提高，‘效如桴鼓’的境界堪稱遙不可及。

” 我也有此感，我們大家學(xué)了《傷寒論》以后，這傷寒方子究竟在什么時候用，是一個大問題；在什么情況下用，是個大問題。 舉個例說吧，“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，人們都說這個病應(yīng)當(dāng)用烏梅丸，在這兒大家想一想，你們能在臨床上見到幾個這種?。俊跋?，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”有幾個？這烏梅丸就不能用了嗎？

可是再看看葉天士，最善于用烏梅丸。

這樣就給我們提出一個問題：烏梅丸到底應(yīng)該在什么情況下用？只有明白了這個問題，你才會用、敢用、廣泛地用，否則的話你只能用于“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”了。 所以我在這個論文的開始就講，經(jīng)方之不易學(xué)，就在于該方證的主癥不明?？梢赃@樣講，大部分的經(jīng)方主癥不明。所以要想提高辨證論治水平，使經(jīng)方容易學(xué)、容易用，就必須把經(jīng)方的主癥挖掘出來（我用這詞——“挖掘”出來）。

我們大家都有這個責(zé)任，把它挖掘出來，挖掘出來以后告訴別人，這才是中醫(yī)學(xué)家應(yīng)盡的責(zé)任。 看現(xiàn)在有些文章，說我用某方把某病治好了，他就不說為什么用這個方把這個病治好了，抓住哪個主癥用的，不說。 現(xiàn)在我開始講第一個問題，關(guān)于“病”“證”“癥”的定義。為什么要講它呢？因為涉及第三個——“癥”（就是病字旁的癥）。

現(xiàn)在我說一說“病”：“當(dāng)陰陽失去平衡時，人體出現(xiàn)不正常反應(yīng)的過程，就是病?！边@里面的關(guān)鍵詞是“過程”，它有一個時間段。什么是“證”？“當(dāng)醫(yī)生面對病人時”，只是在面對病人時候，沒面對病人時不行，是誰的意志呢？是“醫(yī)生對病人疾病本質(zhì)的概括”，完全是醫(yī)生的行為，跟病人沒關(guān)系。同樣，前面的“病”跟病人也沒關(guān)系，病人知道“我是什么病”嗎？得靠醫(yī)生判斷。

但是大家看第三，病字旁的“癥”！“在疾病過程中，病人出現(xiàn)的不正常反應(yīng)，就是癥?！彼灰圆∪说囊庵緸檗D(zhuǎn)移，也不以我們醫(yī)生的意志為轉(zhuǎn)移。

有這個癥狀就是有這個癥狀，說它沒有，不行的！可是“病”呢？這個醫(yī)生可以說是這個病，那個醫(yī)生可以說是那個病，這個醫(yī)生可以說是陰虛，那個醫(yī)生就說是陽虛。但是癥狀的癥，是不以醫(yī)生的意志為轉(zhuǎn)移的，因此它是最重要的。所以我說因“癥”而知“病”，從“癥”而識“證”，“病”“證”“癥”三者之中，只有病字旁的“癥”是不以人的意志而存在，因而是最重要的。

下面我就談什么是主癥。顧名思義，主就是主要的意思，在病人的所有癥狀當(dāng)中，要把它提煉出來，找出它最主要、最重要的癥狀。說最重要是因為它決定了疾病的本質(zhì)，說最主要是說它不應(yīng)當(dāng)多。因為它決定了疾病的本質(zhì)，所以它是最重要；由于它不多，所以它最主要。不多是多少呢？一到三個，絕對不能超過三個！ 我們每個人長期臨床都知道，為什么用這個方子？因為我抓住了一個主癥。

但是你問問他：“你怎么抓住的？”那就顧左右而言他，因為它太珍貴了，它是秘訣、是訣竅。舉例說：補中益氣湯和歸脾湯怎么分辨？我告訴你們，餓的時候心里空、胃有下墜感這是補中益氣湯證；餓的時候心里空、有心慌的感覺是歸脾湯證。這就叫主癥，類似的東西多了。

主癥為什么不能超過三個呢？因為我們辨證辨的是病因、病位、病性，病因一個、病位一個、病性一個就足夠了，不能再超過三個。

再有一個問題，主癥是病人感覺最痛苦的嗎？恰恰相反，病人感覺最痛苦的癥狀，恰恰不是主癥，他感覺最痛苦的癥狀是標(biāo)不是本。比如這個人頭痛，頭痛劇烈，它是主癥嗎？不是。如果我們醫(yī)生檢查，他繞臍痛、多日不大便、脈沉實有力這才是主癥。因為這個才代表他的疾病本質(zhì)，頭痛劇烈那是標(biāo)不是本。因此我這里所說的主癥，是指體現(xiàn)疾病本質(zhì)的癥狀。

抓住了這個，用大承氣一瀉，頭痛好了，所以頭痛不是主癥。 我這里邊就談到了，主癥是只有醫(yī)生才能查知出來，是每個臨床醫(yī)生的獨得之秘，體現(xiàn)了辨證論治水平，所以把它稱作“秘訣”或者叫“訣竅”，一般是不輕易告訴別人的。

張仲景告訴了嗎？也沒告訴，張仲景也沒告訴。有的告訴了，桂枝湯證“汗出、惡風(fēng)、脈浮緩”告訴了，但是大部分他沒告訴。

《傷寒論》有一條最著名的條文：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！币豢匆娺@條文，高興透了，真高興。那個“證”在張仲景時代是言字旁，咱們現(xiàn)在應(yīng)該改為病字旁，這不一樣的。張仲景說小柴胡湯證一共九個癥狀，叫作柴胡九癥，其中你見到一個，就可以用小柴胡湯，這純粹胡說，不可能的事。

首先說說“往來寒熱”，逍遙散證有往來寒熱，達原飲證有往來寒熱。“胸脅苦滿”，肝氣不疏的人誰胸脅不苦滿？四逆散證、柴胡疏肝散證都胸脅苦滿。“嘿嘿不欲飲食”，逍遙散證三大主癥，其中一個就是厭食，它是小柴胡湯證嗎？“心煩喜嘔”，溫膽湯證心煩喜嘔，它是小柴胡湯證嗎？這就五大證了。然后加三個，“口苦、咽干、目?！保由线@三個幾個了？八個。

往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩和喜嘔一共五個，現(xiàn)在加上口苦，大家看，說這人上火了口苦，龍膽瀉肝湯證口不苦嗎？大黃黃連瀉心湯證口不苦嗎？它是小柴胡湯證嗎？“咽干”更是說不過去，陰虛的病人誰都咽干，麥味地黃湯證、知柏地黃湯證咽干嗎？肯定咽干。

“目?！保侮柹峡旱亩寄垦?，天麻鉤藤飲證、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯證都目眩，它是小柴胡湯證嗎？最后還有人加了一個叫作“脈弦”，這就九個了，它是主癥嗎？

張仲景自己都說有水飲的脈弦、受寒的脈弦，它是小柴胡湯證嗎？

所以“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”這句話是錯誤的。 我說這個錯誤的立足點，在于他說那幾個癥狀見到一個就是，這是錯誤的。那么到底有沒有主癥呢？到底什么是小柴胡湯證主癥呢？還真有，還真有啊！關(guān)鍵是張仲景沒明告訴你。所以我叫“挖掘”，對于《傷寒論》方證的主癥要挖掘。

第一方：小柴胡湯。

現(xiàn)在我們就挖掘挖掘它。張仲景在談到小柴胡湯證“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”等以后，下一條文就說“血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之”。大家看這里邊“往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食”都說了，那么在那九個癥狀當(dāng)中，還什么沒說呢？

下邊“藏府相連，其痛必下”，注意這個“痛”出來了，而且“邪高痛下，故使嘔也”，兩個“痛”字！在此之前還說“與正氣相搏，結(jié)于脅下”，那證明痛在什么地方？在于脅下，這才是主癥。 為什么？他說得很清楚啊，他說由于“與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭”，然后才出現(xiàn)的“往來寒熱、休作有時、嘿嘿不欲飲食”。

這就證明，所謂“往來寒熱、休作有時、嘿嘿不欲飲食”那全是標(biāo)，本在于“與正氣相搏、結(jié)于脅下”所出現(xiàn)的“痛”。他又說“邪高痛下，故使嘔也”，很明顯“往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”都是標(biāo)，只有那個“痛”才是本，才是導(dǎo)致小柴胡湯證的癥結(jié)之所在。

那么他在痛肯定之后，為什么還肯定痛在脅下呢？他說“血弱氣盡腠理開”，這是誰的毛??？是說病位在三焦，首先告訴你在氣血不足的情況下，三焦所主的腠理開泄了。

大家一定要明白三焦和腠理的關(guān)系，“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”（《靈樞·本臟》），膀胱對應(yīng)毫毛，三焦對應(yīng)腠理。所以在氣血不足的情況下，病邪從皮毛進入腠理，進入哪條經(jīng)呢？手少陽三焦經(jīng)。因為這里明指的是三焦。 隨之出現(xiàn)一個問題，手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)在人體的頸部和肩部相交，結(jié)果病邪隨之進入足少陽膽經(jīng)，然后足少陽膽經(jīng)通過缺盆，絡(luò)肝屬膽，進入了膽。膽在什么地方？如果論位置，確實在右邊肋弓下，但是我們中醫(yī)不講這個，不講解剖部位，我們就講他究竟是在左邊肋弓下疼呢，還是在右邊的肋弓下疼？因為膽經(jīng)是兩條，他為什么偏偏在右邊疼不在左邊疼？剛才有個同學(xué)明白這個道理，原來在右的原因，是因為肺氣從右而降。

因為肺主皮毛，病邪隨著肺氣通過上焦，從右邊膽經(jīng)降下去，因此它結(jié)于脅下，必然在右脅下而不在左脅下，明確地告訴大家是在右肋弓下，而不在左肋弓下。

因此我們在臨床中，只要見到疑似小柴胡湯證的病人，用手敲擊他的右胠脅，醫(yī)生敲，不是病人自己敲，病人感覺右肋弓下疼痛，同時右肋弓下也有壓痛者，這個病人百分之百是小柴胡湯證。 這就是主癥！

張仲景沒明確地告訴你，但是他確實說出來了。如果要說“有柴胡證，但見一證便是”的話，那誰都不是，只有它是，因為它是疾病的癥結(jié)所在，也就是病本所在。

什么叫本？本就是疾病的癥結(jié)所在部位，原發(fā)病位?！巴鶃砗疅帷⑿孛{苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目?！比抢^發(fā)病，繼發(fā)的癥狀。原發(fā)病位是右肋弓下，它所體現(xiàn)的癥狀是痛。只要按照我剛才說的主癥，就可以用小柴胡湯了。

我僅僅說是可以用小柴胡湯，當(dāng)然還要隨證加減。 如果這人平時強壯，你就去掉黨參；如果病人兼有劍突下壓痛，你就用柴胡桂枝湯；如果病人兼有中脘壓痛，你就用大柴胡湯；如果病人兼在中脘部位，吃飯以后有停滯感，你就小柴胡配平胃散，如此等等，就這樣用。 關(guān)于“藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”，這個“藏”是指肺，這個“府”是指膽。肺在上，膽在下，邪結(jié)在膽府，故痛在下，但邪由肺傳來，故“邪高”，但畢竟結(jié)于下，而結(jié)于脅下，故“痛下”。這時人體一方面祛邪外出，而且膽邪又迫胃氣上逆，就出現(xiàn)嘔吐。我這里邊講得已經(jīng)很清楚了，由于時間關(guān)系，我就不多說?？傊?，說明了一個問題，什么問題呢？“痛”才體現(xiàn)了病本，其他那些癥狀都不體現(xiàn)，因此，抓住這一個癥狀就可以用小柴胡湯。

下面病案舉例：

第一個，產(chǎn)后發(fā)熱： 某女，26歲，產(chǎn)后第3天就開始高熱，39～40℃，住我們河北省醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，住了1個月，高熱不退，但是她有時候熱又退了，在一天當(dāng)中熱退了，然后又上來，干脆就不住院了。把我請到她家去，當(dāng)時沒熱，我就懷疑她有小柴胡湯證了，我就按照上面說的那個方法，結(jié)果她非常吻合。我就開小柴胡湯原方，產(chǎn)后畢竟虛了，正在開方的時候熱起來了，再測體溫40℃，還是不變，以小柴胡湯1劑，好了！再也不發(fā)熱了。 第二個，耳聾： 一個老太太，76歲，感冒1個月，左耳聾，并有納呆、干噦、口苦、咽干、烘熱，確實是有柴胡證，但這些不是主癥。發(fā)現(xiàn)她有那個主癥以后，用小柴胡湯原方，加通草、枳殼、牛蒡子、蟬衣、川芎、連翹，4劑痊愈。

第三個，閉經(jīng)：

一個農(nóng)民，29歲，婚后4年，已經(jīng)4個月沒來月經(jīng)，檢查沒有懷孕，確有這個主癥，以小柴胡湯原方加香草湯。我覺得大家應(yīng)當(dāng)把這方子記住，因為閉經(jīng)非常難治，香草湯里面有香附、益母草、雞血藤、當(dāng)歸、澤蘭、川芎、柏子仁、紅糖，是上海一個婦科名家的方子，陳筱寶的方子。 吃了4劑以后，月經(jīng)就來了，此后轉(zhuǎn)為正常。我在臨床上單純用香草湯，有時候有效，有時候沒效，但是如果病人具有如此主癥，配小柴胡湯那是有肯定療效的，顯然增加了香草湯的療效。什么原因？它通暢三焦。雖然香草湯調(diào)和氣血，但更重要的則在于小柴胡湯通暢三焦。

下面第四個，頭痛、頭暈： 一個女孩子，15歲，頭痛、頭暈2個月，左太陽穴直上，耳上頭疼，平常大便偏干，2～3天一次，已經(jīng)3～4年了。 見到這個主癥，以小柴胡湯加當(dāng)歸、川芎、大黃，7劑痊愈，再也沒有復(fù)發(fā)。小柴胡湯原方加當(dāng)歸、川芎、大黃。

第五個，尖銳濕疣：

這種病很不好治！一個工人，女，30歲，外陰患尖銳濕疣5年，中西醫(yī)治療無效，目前還有一個在外陰，癢感明顯，帶多黃稠，大便干，3天一次，大便拉不凈，早晨口苦、口干。 雖然有口苦癥狀，但是我認為并不是主癥。發(fā)現(xiàn)他有上面說的主癥以后，而且摁她左少腹有壓痛。注意！左少腹，肚臍的左下方有壓痛。于是用小柴胡湯加桂枝茯苓丸。注意?。」鹬蜍咄枳C的主癥就是左少腹壓痛。

小柴胡湯加桂枝茯苓丸，加土茯苓、金銀花、炮山甲、荊芥、防風(fēng)、生大黃，連服14劑痊愈，再沒有復(fù)發(fā)。尖銳濕疣很不好治的。

第六個，早泄、陽痿： 一位男同志，30歲，是一位軍官（找我看的時候是1999年）

1988年底懷疑他患病毒性腦炎，醫(yī)院給做腰穿抽腦脊液，從那以后就出現(xiàn)腰疼，躺久了、站久了，腰脊部有頂脹感，但是活動后有所減輕。

1992年第一次結(jié)婚，女方對性生活不滿意，然后1996年離婚了。從那以后，他就悲觀，不想吃飯，也睡不好覺。兩年前又再婚，病還不好，仍然有早泄，陰莖疲軟不堅，雖然能進入陰道，但是1分鐘就排精。一個星期還能性交1～2次，性欲還可以。他告訴我他20歲以前有手淫。白天尿頻，夜尿2～3次，有尿不盡的感覺。 這種情況給人感覺又像腎虛又像肝郁，所以就用過六味丸、用過逍遙散、用過補中益氣，絲毫沒有效果。后來我就敲打這個地方，果然如此，而且臍上有壓痛。大家注意！臍上有壓痛，臍上一寸的部位有壓痛。

然后我就用小柴胡湯加化瘀靈和茯苓、澤瀉、車前子利尿。小柴胡湯加化瘀靈、茯苓、澤瀉、車前子7劑，陽痿、早泄改善。

原方繼服，到4月29日，陽痿、早泄痊愈。1999年1月3日開始看的，中間發(fā)生了很多曲折，又用六味地黃、又用逍遙散、又用補中益氣都沒效，到4月8日才想到用小柴胡湯加化瘀靈，結(jié)果到4月15日明顯改善，4月29日痊愈。

由此證明，有此主癥用小柴胡湯是不可替代的。他有“往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”嗎？沒有啊！都沒有！“口苦、咽干、目?！保瑳]有??！所以這個才是主癥。

第二方：甘麥大棗湯。

這在《金匱要略》里面是個很奇怪的方子。它說“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”，什么意思？“婦人”，說這病多發(fā)于女同志，就是女人?！芭K躁”，臟，是內(nèi)臟；躁，煩躁，病發(fā)于內(nèi)而導(dǎo)致的躁擾不安。

“喜悲傷欲哭”，這病人悲傷、總想哭，是虛還是實？《內(nèi)經(jīng)》說“肝虛則悲”，這絕對不是實證了?！皵?shù)欠伸”，當(dāng)什么講？打哈欠、伸懶腰，這里面包括兩個問題：

一個是打哈欠，一個是伸懶腰，打哈欠是深吸，伸懶腰是伸直你的腹肌，證明病位在肝，為什么？

《難經(jīng)》說“吸入腎與肝”，深吸氣是太息，病位在肝；為什么要伸懶腰？因為腹肌拘攣，病位也在肝，那證明這個病病位在肝，而且肝虛。于是肝虛怎么治？

《金匱要略》說“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，后面還有很重要的一句話：“肝虛則用此法，實則不在用之?！本褪钱?dāng)他肝虛的時候你才能補脾，肝不虛絕對不能補脾。什么藥才能補脾呀？甘味藥（甜的），所以甘麥大棗湯。 但是我們在臨床上見得到嗎？農(nóng)村有，偶爾有的講，婦女突然之間哭起來，說是有黃鼠狼來迷人了。這病農(nóng)村有，城市少見。但是在城市少見，你就不用甘麥大棗湯了嗎？

我們可以看《臨證指南醫(yī)案》，葉天士最擅用甘麥大棗湯，但是有這癥狀嗎？沒有！證明這個不是主癥。那么什么是主癥呢？兩個字：“緊張”。“肝苦急，急食甘以緩之”，那個“急”就是緊張的意思。什么緊張？情緒緊張！什么表現(xiàn)？病人感覺沉不住氣，當(dāng)別人交給他辦什么事的時候，他立刻去辦，只要見到這個癥狀，就是甘麥大棗湯證，而不管他出現(xiàn)什么其他癥狀，都不管。

你見到病人的時候，你不妨問一問，平常脾氣怎么樣??？愛緊張嗎？比如說別人交給一個事辦，是當(dāng)時就辦了，還是待會兒辦的？沉不住氣，立刻就辦，你就用這方子，別的病隨之好轉(zhuǎn)。

下面我們舉病例：

第一個，咽炎： 某男，37歲，4個月以來，每當(dāng)喝啤酒和熱湯的時候，咽部就有扎疼感，咽干，但是沒有異物感，于是就找醫(yī)生吃藥，一直沒有效果。他說這個病是由于一次喝熱湯燙了嗓子以后，以后只要一喝啤酒、一喝熱湯，心情就緊張。我就用甘麥大棗湯原方。 吃了7劑以后，病人喝啤酒、喝熱湯就再也不扎疼了，但是他說吞咽的時候嗓子還有點干，平常喝豆?jié){和菊花茶的時候喜歡放糖，那說明陰液還不足，我在這方子里面加了白芍，再7劑，各種癥狀完全消失，這是第一個病例。