劉觀濤按:

這些年來(lái)，我個(gè)人最欣賞的、最喜歡的臨床大家和中醫(yī)思想家、教育家，除了馮世綸教授以外，還有幾個(gè)人我特別推薦。比如，李士懋先生，熊繼柏教授。最近劉保和教授的著作在我手里，我一看真是驚為天人，在出版社報(bào)批的時(shí)候，我對(duì)所有的編輯們說(shuō)，你們看一看，在當(dāng)代一位臨床家能夠把自己的全部的干貨全都倒出來(lái)，非常罕見(jiàn)。所以說(shuō)像這樣的臨床大家、思想家，沒(méi)有幾個(gè)人，在中國(guó)我眼中可能也就四個(gè)人、五個(gè)人而已。我鄭重地向大家推薦劉保和老師的著作《劉保和西溪書屋夜話錄講用與發(fā)揮》，建議大家逐字閱讀，非常地好！

原創(chuàng)：談?dòng)媒?jīng)方如何“抓主癥”

劉保和：河北中醫(yī)學(xué)院教授

今天我講的題目是《談?dòng)媒?jīng)方如何“抓主癥”》。按照關(guān)鍵詞，一個(gè)是“經(jīng)方”、一個(gè)是“抓主癥”，中間還有個(gè)“如何”。

我最近看了一本書（在《扶陽(yáng)論壇》第二集），馮世綸老師和劉觀濤老師寫的一篇文章，我覺(jué)得很有意思。我摘一下，大家聽(tīng)一聽(tīng)：

無(wú)數(shù)中醫(yī)學(xué)習(xí)者、臨床者都會(huì)發(fā)出這樣的感慨：對(duì)于《傷寒論》所閱之書既多，則反滋困惑而茫然不解，乃至臨床水平難以提高，“效如桴鼓”的境界堪稱遙不可及。

我也有此感，我們大家學(xué)了《傷寒論》以后，這傷寒方子究竟在什么時(shí)候用，是一個(gè)大問(wèn)題；在什么情況下用，是個(gè)大問(wèn)題。

舉個(gè)例說(shuō)吧，“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，人們都說(shuō)這個(gè)病應(yīng)當(dāng)用烏梅丸，在這兒大家想一想，你們能在臨床上見(jiàn)到幾個(gè)這種?。俊跋?，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止”有幾個(gè)？這烏梅丸就不能用了嗎？可是你再看看葉天士，最善于用烏梅丸。這樣就給我們提出一個(gè)問(wèn)題：烏梅丸到底應(yīng)該在什么情況下用？只有明白了這個(gè)問(wèn)題，你才會(huì)用、敢用、廣泛地用，否則的話你只能用于“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”了。

所以我在這個(gè)論文的開始就講，經(jīng)方之不易學(xué)，就在于該方證的主癥不明，可以這樣講，大部分的經(jīng)方主癥不明。所以要想提高辨證論治水平，使經(jīng)方容易學(xué)、容易用，就必須把經(jīng)方的主癥挖掘出來(lái)（我用這詞——挖掘出來(lái)）。我們大家都有這個(gè)責(zé)任，把它挖掘出來(lái)，挖掘出來(lái)以后告訴別人，這才是你中醫(yī)學(xué)家的應(yīng)盡的責(zé)任。

你看現(xiàn)在有些病例，說(shuō)我用某方把某病治好了，他就不說(shuō)為什么用這個(gè)方把這個(gè)病治好了，抓住哪個(gè)主癥用的，不夠。

現(xiàn)在我開始講第一個(gè)問(wèn)題，關(guān)于“病”、“證”、“癥”的定義。為什么要講它呢？因?yàn)樯婕暗降谌齻€(gè)——癥（就是病字旁的癥）?，F(xiàn)在我說(shuō)一說(shuō)“病”：當(dāng)陰陽(yáng)失去平衡時(shí)，人體出現(xiàn)不正常反應(yīng)的過(guò)程就是病。這里面的關(guān)鍵詞是“過(guò)程”，它有一個(gè)時(shí)間段。什么是“證”？當(dāng)醫(yī)生面對(duì)病人時(shí)（只是在面對(duì)病人時(shí)侯，沒(méi)面對(duì)病人時(shí)沒(méi)這種情況），是誰(shuí)的意志呢？是醫(yī)生對(duì)病人疾病本質(zhì)的概括，完全是醫(yī)生的意志，跟病人沒(méi)關(guān)系。同樣，前面的“病”跟病人也沒(méi)關(guān)系，病人知道“我是什么病”嗎？得靠醫(yī)生判斷。但是大家看第三，病字旁的“癥”！在疾病過(guò)程中，病人出現(xiàn)的不正常反應(yīng)就是癥。這個(gè)完全是病人的意識(shí)、病人的感覺(jué)，因此它是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的，換句話說(shuō)不以我們醫(yī)生的意志為轉(zhuǎn)移的。你有這個(gè)癥狀就是有這個(gè)癥狀，說(shuō)它沒(méi)有，不行的！可是“病”呢？這個(gè)醫(yī)生可以說(shuō)是這個(gè)病，那個(gè)醫(yī)生可以說(shuō)是那個(gè)病，這個(gè)醫(yī)生可以說(shuō)你是陰虛，那個(gè)醫(yī)生就非得說(shuō)心腎陽(yáng)虛，這個(gè)東西不行。但是癥狀的癥，是不以醫(yī)生的意志為轉(zhuǎn)移的，因此它是最重要的。所以我說(shuō)因“癥”而知“病”，從“癥”而識(shí)“證”，“病、證、癥”三者之中，只有病字旁的“癥”是不以人的意志而存在，因而這三者當(dāng)中病字旁的“癥”是最重要的。

下面我就談什么是主癥。我們顧名思義，主就是主要的意思，在病人的所有癥狀當(dāng)中，要把它提煉出來(lái)，找出它最主要、最重要的癥狀。說(shuō)最重要是因?yàn)樗鼪Q定了疾病的本質(zhì)，說(shuō)最主要是說(shuō)它不應(yīng)當(dāng)多。因?yàn)樗鼪Q定了疾病的本質(zhì)，所以它是最重要；由于它不多，所以它最主要。不多是多少呢？一到三個(gè)，絕對(duì)不能超過(guò)三個(gè)！

我們每個(gè)人長(zhǎng)期臨床都知道，我為什么用這個(gè)方子？我抓住了一個(gè)主癥。但是你問(wèn)問(wèn)他：“你怎么抓住的？”那就顧左右而言他，因?yàn)樗滟F了，它是秘訣、是訣竅。舉例說(shuō)：補(bǔ)中益氣湯和歸脾湯怎么分辨？我告訴你們，餓的時(shí)候心里空、胃有下墜感這是補(bǔ)中益氣湯；餓的時(shí)候胃里空、有心慌的感覺(jué)是歸脾湯。這就叫主癥，像類似的東西多了。主癥為什么不能超過(guò)三個(gè)呢？因?yàn)槲覀儽孀C辨的是什么呢？辨的是病因、病位、病性，病因一個(gè)、病位一個(gè)、病性一個(gè)就足夠了，不能再超過(guò)三個(gè)。

再有一個(gè)問(wèn)題，主癥是病人感覺(jué)最痛苦的嗎？恰恰相反，病人感覺(jué)最痛苦的癥狀，恰恰不是主癥，他感覺(jué)最痛苦的癥狀是標(biāo)不是本。比如這個(gè)人頭疼，頭痛劇烈它是主癥嗎？它不是，如果我們醫(yī)生檢查，他繞臍痛、多日不大便、脈沉實(shí)有力這才是主癥。因?yàn)檫@個(gè)才代表他的疾病本質(zhì)，頭痛劇烈那是標(biāo)不是本。因此我這里所說(shuō)的主癥，是指體現(xiàn)疾病本質(zhì)的癥狀。所以你抓住了這個(gè)，你用大承氣一瀉，頭痛好了，所以頭痛不是主癥。

我這里邊就談到了，主癥是只有醫(yī)生才能查知出來(lái)，是每個(gè)臨床醫(yī)生的獨(dú)得之秘，體現(xiàn)了辨證論治水平，所以把它稱作“秘訣”或者叫“訣竅”，一般的是不輕易告訴別人的。張仲景告訴了嗎？也沒(méi)告訴，張仲景也沒(méi)告訴。有的告訴了，桂枝湯“汗出、惡風(fēng)、脈浮”告訴了，但是大部分的他沒(méi)告訴。

我這里邊說(shuō)了一段“火神派”的問(wèn)題，僅供參考?！盎鹕衽伞鄙朴酶阶?、四逆湯，說(shuō)他一生用了幾噸附子，說(shuō)他遇的病人90%都得用四逆湯。可是我們回顧一下四逆湯，它是什么癥狀？《傷寒論》敘述的：手足逆冷，大便溏甚至下利清谷，脈微細(xì)甚至欲絕。如果說(shuō)“火神派”90%病人都用四逆湯的話，按照《傷寒論》怎么解釋？那就證明《傷寒論》這個(gè)四逆湯證不是主癥，那主癥到底是什么呢？我就看了很多“火神派”的書，他也沒(méi)告訴我，到現(xiàn)在他也沒(méi)告訴我。你這個(gè)用附子、用四逆湯，你不按著《傷寒論》用，你按什么用呢？不說(shuō)。你說(shuō)這叫什么事？到底他知不知道？他肯定知道；他療效好不好？他肯定好。但是他不告訴你啊，你怎么用？你敢用嗎？什么病都用四逆湯，你不敢用。只有當(dāng)他告訴你，用四逆湯他的心目當(dāng)中的主癥的時(shí)候，你才敢用，但是他不告訴你。

這就是我們中醫(yī)界的一個(gè)缺點(diǎn)，你看人家西醫(yī)發(fā)現(xiàn)了什么問(wèn)題了，爭(zhēng)先恐后地告訴大伙；而我們中醫(yī)自己有點(diǎn)東西，千方百計(jì)揣在兜里不告訴別人。

下面我們看第三，《傷寒論》有一條最著名的條文：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具?！币豢匆?jiàn)這條文，高興透了，真高興。那個(gè)“癥”在《傷寒論》張仲景時(shí)代是言字旁，咱們現(xiàn)在應(yīng)該改為病字旁，這不一樣的。張仲景說(shuō)小柴胡湯證一共九個(gè)，叫做柴胡九癥，其中你見(jiàn)到一個(gè)，你就可以用小柴胡湯，這純粹胡說(shuō)，不可能的事。

咱就說(shuō)說(shuō)“往來(lái)寒熱”，逍遙散證往來(lái)寒熱，達(dá)原飲證往來(lái)寒熱，哪是小柴胡湯證？“胸脅苦滿”，肝氣不疏的人誰(shuí)胸脅不苦滿？四逆散證、柴胡疏肝散證都胸脅苦滿，行嗎？“嘿嘿不欲飲食”，逍遙散證三大主癥，其中一個(gè)就是厭食，它是小柴胡湯證嗎？“心煩喜嘔”，溫膽湯證都心煩喜嘔，它是小柴胡湯證嗎？這就四大證了。然后加三個(gè)，口苦、咽干、目眩又加上了，加上這個(gè)幾個(gè)了？往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩和喜嘔一共五個(gè)，現(xiàn)在加上口苦，大家看，你說(shuō)這人上火了口苦，龍膽瀉肝湯證口不苦嗎？大黃黃連瀉心湯證口不苦嗎？它是小柴胡湯證嗎？“咽干”更是說(shuō)不過(guò)去，陰虛的病人誰(shuí)都咽干，麥味地黃、知柏地黃咽干嗎？肯定咽干?！澳垦！?，肝陽(yáng)上亢的都目眩，天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯目眩，它是小柴胡湯證嗎？也不行。最后還有人加了一個(gè)叫作“脈弦”，它是主癥嗎？張仲景都說(shuō)有水飲的脈弦、受寒的脈弦，它是小柴胡湯證嗎？所以“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”這句話是錯(cuò)誤的。

我說(shuō)這個(gè)錯(cuò)誤的立足點(diǎn)，在于他說(shuō)他那幾個(gè)癥狀見(jiàn)到一個(gè)就是，這是錯(cuò)誤的。那么到底有沒(méi)有主癥呢？到底什么是小柴胡湯證主癥呢？還真有，還真有??！關(guān)鍵是張仲景沒(méi)明告訴你。所以我叫挖掘，對(duì)于《傷寒論》方證的主癥要挖掘。

第一方：小柴胡湯

現(xiàn)在我們就挖掘挖掘它，張仲景在談到了小柴胡湯證“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”等等以外，下一條文就說(shuō)“血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，默默不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之”。大家看這里邊“往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，默默不欲飲食”都說(shuō)了，那么在那九個(gè)癥狀當(dāng)中，還什么沒(méi)說(shuō)呢？下邊“藏府相連，其痛必下”，注意這個(gè)痛出來(lái)了，而且“邪高痛下，故使嘔也”，兩個(gè)“痛”字！在此之前還說(shuō)“與正氣相搏，結(jié)于脅下”，那證明痛在什么地方？在于脅下，這才是主癥。

為什么？他說(shuō)得很清楚啊，他說(shuō)由于“與正氣相搏、結(jié)于脅下、正邪分爭(zhēng)”，然后才出現(xiàn)的“往來(lái)寒熱、休作有時(shí)、默默不欲飲食”。這就證明，所謂“往來(lái)寒熱、休作有時(shí)、默默不欲飲食”那全是標(biāo)，本在于“與正氣相搏、結(jié)于脅下”所出現(xiàn)的痛。他又說(shuō)“邪高痛下，故使嘔也”，很明顯“往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”都是標(biāo)，只有那個(gè)“痛”才是本，才是導(dǎo)致小柴胡湯證的癥結(jié)之所在。

那么他痛在脅下肯定之后，為什么痛在脅下呢？他說(shuō)“血弱氣盡腠理開”，這是誰(shuí)的毛?。空f(shuō)病位在三焦，首先告訴你在血弱、氣血不足的情況下，三焦所主的腠理開泄了。大家一定要明白三焦和腠理的關(guān)系，“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！保ā鹅`樞·本臟》）膀胱對(duì)應(yīng)著毫毛，三焦對(duì)應(yīng)腠理。所以在氣血不足的情況下，病邪從毫毛進(jìn)入腠理、從皮毛進(jìn)入腠理，進(jìn)入哪條經(jīng)呢？手少陽(yáng)三焦經(jīng)。因?yàn)槊髦傅氖侨?。但是有一個(gè)問(wèn)題，手少陽(yáng)三焦和足少陽(yáng)膽在人體的頸部和肩部相交，結(jié)果病邪隨之進(jìn)入足少陽(yáng)膽，然后足少陽(yáng)膽通過(guò)缺盆，絡(luò)肝屬膽，進(jìn)入了膽了。膽在什么地方？如果論病位，確實(shí)在右邊，但是我們中醫(yī)不講這個(gè)，我們中醫(yī)不講解剖部位，我們就講他疼究竟是在左邊肋弓下疼呢，還是在右邊的肋弓下疼？因?yàn)槟懡?jīng)是兩條，他為什么偏偏在右不在左邊？剛才有個(gè)同學(xué)明白這個(gè)道理，原來(lái)在右的原因，是因?yàn)榉螝鈴挠叶怠Ｒ驗(yàn)榉沃髌っ?，病邪隨著肺氣通過(guò)上焦，從右邊降下去，因此它結(jié)于脅下，必然在右脅下而不在左脅下，明確地告訴大家是在右肋弓下，而不在左肋弓下。

因此我們?cè)谂R床中，只要見(jiàn)到疑似小柴胡湯證的病人，用手敲擊他的右胠脅，醫(yī)生敲，不是自己敲，病人感覺(jué)右肋弓下疼痛，同時(shí)右肋弓下也有壓痛者，這個(gè)病人100%是小柴胡湯證。

這就是主癥！張仲景沒(méi)明確地告訴你，但是他說(shuō)出來(lái)了。如果要說(shuō)是“有柴胡證，但見(jiàn)一證便是”的話，那誰(shuí)都不是，只有它是，因?yàn)樗羌膊〉陌Y結(jié)所在，也就是病本所在。什么叫本？本就是疾病的癥結(jié)所在病位，原發(fā)病位?！巴鶃?lái)寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩”全是繼發(fā)病，繼發(fā)的癥狀。原發(fā)病位是痛，他所體現(xiàn)的癥狀是痛。因此我們只要按照我剛才的說(shuō)法，就可以用小柴胡湯了，但是我僅僅說(shuō)是用小柴胡湯。

如果這人平時(shí)強(qiáng)壯，你就去掉黨參；如果病兼有劍突下壓痛，你就用柴胡桂枝湯；如果病人中脘壓痛，你就用大柴胡湯；如果病人在中脘部位，吃飯以后有停滯感，你就小柴胡配平胃散，如此等等，就可以用。
關(guān)于“藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”，我這里邊講得已經(jīng)很清楚了，由于時(shí)間關(guān)系，我就不說(shuō)了?？傊?，他說(shuō)明了一個(gè)問(wèn)題，什么問(wèn)題呢？“痛”才體現(xiàn)了病本，其它那些癥狀都不體現(xiàn)，因此，抓住這一個(gè)癥狀就可以用小柴胡湯。

下面我病案舉例：

第一個(gè)，產(chǎn)后發(fā)熱：

某某，26歲，女，產(chǎn)后第三天就開始高熱，39℃～40℃，住我們河北省醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，住了一個(gè)月，高熱不退，但是她有時(shí)候熱又退了，在一天當(dāng)中熱退了，然后又上來(lái)，干脆就不住院了。

把我請(qǐng)到她家去，當(dāng)時(shí)沒(méi)熱，我就懷疑她有小柴胡湯證了，我就按照這個(gè)方法，結(jié)果她非常吻合。我就開小柴胡湯原方，產(chǎn)后畢竟虛了，正在開方的時(shí)候熱起來(lái)了，再測(cè)體溫40℃，還是不變，以小柴胡湯一付，好了！再也不發(fā)熱了。我就說(shuō)這是主癥，不就是個(gè)發(fā)熱嗎！

第二個(gè)，耳聾：

一個(gè)老太太，76歲，感冒一個(gè)月，左耳聾，患有納呆、干噦、口苦、咽干、烘熱，確實(shí)是有柴胡證，但這不是主癥。發(fā)現(xiàn)她有這個(gè)以后，用小柴胡湯原方，加通草、枳殼、牛蒡子、蟬衣、川芎、連翹，四劑痊愈。

第三個(gè)，閉經(jīng)：

一個(gè)農(nóng)民，29歲，婚后四年，已經(jīng)四個(gè)月沒(méi)來(lái)月經(jīng)，檢查沒(méi)有懷孕，確有這個(gè)主癥，以小柴胡湯原方加香草湯。我覺(jué)得應(yīng)當(dāng)把這方子記住，因?yàn)殚]經(jīng)非常難治，香草湯里面有香附、益母草、雞血藤、當(dāng)歸、澤蘭、川芎、白芷，是上海一個(gè)婦科名家的方子，陳筱寶他的方子。

吃了四付以后，月經(jīng)就來(lái)了，此后轉(zhuǎn)為正常。我在臨床上單純用香草湯，有時(shí)候有效，有時(shí)候沒(méi)效，但是如果病人具有如此主癥，配小柴胡湯那是有肯定的療效，顯然增加了香草湯的療效。什么原因？它通暢三焦。雖然香草湯調(diào)和氣血，但更重要的則在于小柴胡湯通暢三焦。

下面第四個(gè)，頭痛、頭暈：

一個(gè)女孩子，15歲，頭痛、頭暈兩個(gè)月，左太陽(yáng)穴直上，耳上頭疼，平常大便偏干，兩到三天一次，已經(jīng)三到四年了。

見(jiàn)到這個(gè)主癥，以小柴胡湯加當(dāng)歸、川芎、大黃，七付痊愈，再也沒(méi)有復(fù)發(fā)。小柴胡湯原方加當(dāng)歸、川芎、大黃。

第五個(gè)：尖銳濕疣：

這種病很不好治！一個(gè)工人，女，30歲，外陰患尖銳濕疣五年，中西醫(yī)治療無(wú)效，目前還有一個(gè)在外陰，癢感明顯，帶多黃稠，大便干，三天一次，大便拉不盡，早晨口苦、口干。

雖然有口苦癥狀，但是我認(rèn)為并不是主癥。發(fā)現(xiàn)這一主癥以后，而且摁她左少腹有壓痛。注意！左少腹，肚臍的左下方有壓痛。于是用小柴胡湯加桂枝茯苓丸。注意??！桂枝茯苓丸的主癥就是左少腹壓痛。小柴胡湯加桂枝茯苓丸，加土茯苓、金銀花、炮山甲、荊芥、防風(fēng)、生大黃，連服十四劑痊愈，再?zèng)]有復(fù)發(fā)。尖銳濕疣很不好治的。

第六個(gè)，早泄、陽(yáng)痿：

一位男同志，30歲，是一位軍官（我在看的時(shí)候是1999年）。1988年底他懷疑病毒性腦炎，醫(yī)院給抽脊髓，從那以后就出現(xiàn)腰疼，躺久了、站久了，腰脊部有頂脹感，但是活動(dòng)后有所減輕。

1992年第一次結(jié)婚，女方對(duì)性生活不滿意，然后1996年離婚了。從那以后，他就悲觀，不想吃飯，也睡不好覺(jué)。兩年前又再婚，病仍還不好，仍然有早泄、陰莖疲軟不堅(jiān)，雖然能進(jìn)入陰道，但是一分鐘就排精。一個(gè)星期還能性交一到兩次，性欲還可以。他告訴我他20歲以前有手淫，白天尿頻，夜尿兩到三次，有尿不盡的感覺(jué)。

這種情況給人感覺(jué)又像腎虛又像肝郁，所以就用過(guò)六味丸、用過(guò)逍遙散、用過(guò)補(bǔ)中益氣，絲毫沒(méi)有效果。后來(lái)我就敲打這個(gè)地方，果然如此，而且臍上有壓痛。大家注意！臍上有壓痛，臍上一寸的部位有壓痛。

然后我就用小柴胡湯加化瘀靈和茯苓、澤瀉、車前子利尿。小柴胡湯加化瘀靈、茯苓、澤瀉、車前子七付，陽(yáng)痿、早泄改善。原方繼服，到4月29日，陽(yáng)痿、早泄完全痊愈。1999年1月3日看的，中間發(fā)生了很多曲折，又用六味地黃、又用逍遙散、又用補(bǔ)中益氣都沒(méi)效，到4月8號(hào)才想到用小柴胡湯加化瘀靈，結(jié)果到4月15號(hào)明顯改善，4月29號(hào)痊愈。

由此證明，有此主癥用小柴胡湯是不可替代的。他有“往來(lái)寒熱、胸脅苦滿”嗎？沒(méi)有??！都沒(méi)有！“口苦、咽干、目?！?，沒(méi)有??！所以這個(gè)才是主癥。

第二方：甘麥大棗湯

這在《金匱》里面是個(gè)很奇怪的方子。它說(shuō)“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”，什么意思？“婦人”，說(shuō)這病多發(fā)于女同志，就是女人?！芭K躁”，臟，是內(nèi)臟；躁，煩躁，病發(fā)于內(nèi)而導(dǎo)致的躁擾不安?！跋脖瘋蕖?，這病人悲傷、總想哭，是虛還是實(shí)？《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)“肝虛則悲”，這絕對(duì)不是實(shí)證了?！皵?shù)欠伸”，當(dāng)什么講？打哈欠、伸懶腰，這里面包括兩個(gè)問(wèn)題：一個(gè)是打哈欠，一個(gè)是伸懶腰，打哈欠是深吸，伸懶腰是伸直你的腹肌，證明病位在肝，為什么？《難經(jīng)》說(shuō)“吸入腎與肝”，深吸氣是太息，病位在肝；為什么要伸懶腰？因?yàn)楦辜【袛?，病位也在肝，那證明這個(gè)病病位在肝，而且肝虛。于是肝虛怎么治？《金匱》說(shuō)“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，后邊有很重要的一句話：“肝虛則用此法，實(shí)則不在用之?！本褪钱?dāng)你肝虛的時(shí)候你才能補(bǔ)脾，肝不虛絕對(duì)不能補(bǔ)脾。什么藥才能補(bǔ)脾呀？甘味藥（甜的），所以甘麥大棗湯。

但是我們?cè)谂R床上見(jiàn)得到嗎？農(nóng)村有，偶爾有的講，婦女突然之間哭起來(lái)了，說(shuō)是有黃鼠狼來(lái)覓人了。這病農(nóng)村有，城市少見(jiàn)。但是在城市少見(jiàn)，你就不用甘麥大棗湯了嗎？我們可以看《臨證指南醫(yī)案》，葉天士最擅用甘麥大棗湯，但是有這癥狀嗎？沒(méi)有！證明這個(gè)不是主癥。那么什么是主癥呢？?jī)蓚€(gè)字——緊張！“肝苦急，急食甘以緩之”，那個(gè)“急”就是緊張的意思。什么緊張？情緒緊張！什么表現(xiàn)？病人感覺(jué)沉不住氣，當(dāng)別人交給他辦什么事的時(shí)候，他立刻去辦，只要見(jiàn)到這個(gè)癥狀，就是甘麥大棗湯證，而不管他出現(xiàn)什么其他癥狀，都不管。你見(jiàn)到病人的時(shí)候，你不妨問(wèn)一問(wèn)，平常脾氣怎么樣??？愛(ài)緊張嗎？比如說(shuō)別人交給一個(gè)事辦，是當(dāng)時(shí)就辦了，還是待會(huì)兒辦的？沉不住氣，立刻就辦，你就用這方子，別的病隨之好轉(zhuǎn)。

下面我們舉病例：

第一個(gè)，咽炎：

男的，37歲，四個(gè)月以來(lái)，每當(dāng)喝啤酒和熱湯的時(shí)候，咽部就有扎疼感，咽干，但是沒(méi)有異物感，于是就找醫(yī)生吃藥，一直沒(méi)有效果。他說(shuō)這個(gè)病是由于一次喝熱湯燙了嗓子以后，以后只要一喝啤酒、一喝熱湯，心情就緊張。我就用甘麥大棗湯原方。

吃了七付以后，病人喝啤酒、喝熱湯就再也不扎疼了，但是他說(shuō)吞咽的時(shí)候嗓子還有點(diǎn)干，平常喝豆?jié){和菊花茶的時(shí)候喜歡放糖，那說(shuō)明陰液還不足，我在這方子里面加了白芍，再七付，各種癥狀完全消失，這是第一個(gè)病例。

第二個(gè)，月經(jīng)淋漓不盡：

一個(gè)女的，20歲，是我們中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系的學(xué)生。兩個(gè)月以來(lái)啊，月經(jīng)淋漓不盡，我們學(xué)校的老師給她治療啊，歸脾湯、六味地黃湯加減無(wú)效。她感覺(jué)飯后胃脘發(fā)脹，走路久了腳后跟疼，腰酸，躺臥以后舒服，這不很像六味地黃？但是沒(méi)效。

于是就問(wèn)她既往史，她說(shuō)月經(jīng)淋漓不盡，時(shí)發(fā)時(shí)止已經(jīng)四年了，少則一二十天，多則兩到三月不止。怎么引起的呢？是在家鄉(xiāng)上高中一年級(jí)時(shí)候，住校以后引起的，當(dāng)時(shí)天不亮就起床出操，學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)，休息時(shí)間少，課業(yè)負(fù)擔(dān)重，于是心情十分緊張。上了大學(xué)以后，雖然休息時(shí)間多了，但是心情緊張之感未除，遇事著急，必趕緊辦好才能使心情緩和下來(lái)。而且還有一個(gè)癥狀，我讓她躺在床上，兩個(gè)腹直肌非常敏感，這一摁她敏感，原來(lái)很軟的，立刻就硬，這就什么??？那不就拘攣嘛、拘急嘛。肝苦急啊，對(duì)不對(duì)？

所以用什么方子呢？用王旭高緩肝之法——甘麥大棗湯加陳皮、白芍，七副，患者吃了一付，血即大減，三付完全干凈。后來(lái)腹直肌仍然有緊張、拘急、敏感的感覺(jué)，方子里面重用白芍、當(dāng)歸、黃芪，加強(qiáng)補(bǔ)血的作用，讓它柔肝，補(bǔ)血柔肝。后來(lái)心情緊張的感覺(jué)也沒(méi)了，讓她吃補(bǔ)中益氣丸，連服一個(gè)月以后，這個(gè)病再也沒(méi)有發(fā)生。為什么？要補(bǔ)脾啊，因?yàn)槠⑹菤庋础８翁?，虛在哪兒?。扛翁摼吞撛谘?，所以用補(bǔ)中益氣從中焦化生氣血，痊愈。

第三個(gè)，賁門痙攣：

一個(gè)老太太，60歲，我那時(shí)候在中醫(yī)學(xué)院門診，由她丈夫攙扶進(jìn)入診室，極度消瘦，行動(dòng)不利（看病的時(shí)間1991年10月4號(hào)）。她說(shuō)從1978年開始就患吞咽困難，西醫(yī)經(jīng)過(guò)鋇餐造影，說(shuō)她賁門痙攣，中西醫(yī)治療無(wú)效。雖然肚子餓得慌，但是咽不下去，食物到了心口窩以后，就覺(jué)得有腹脹感，然后就惡心，就必須吐出去。

當(dāng)時(shí)看病的是10月4號(hào)，由于10月1號(hào)過(guò)節(jié)來(lái)人多，她這個(gè)病情就更加嚴(yán)重，連續(xù)三天，每天只能進(jìn)食一兩，最近兩天連水也喝不下去，她說(shuō)胃里邊空虛，覺(jué)得惙惙地慌。身高1.6米，體重不足30公斤。她說(shuō)平常心情不好，每當(dāng)亂心的時(shí)候，病情就發(fā)作，生氣、著急也發(fā)作，很有意思。她說(shuō)更主要的，有時(shí)家里什么事也沒(méi)有，卻心里覺(jué)得有多大事似的，這是她主訴。左腿覺(jué)著煩擾不寧，要求別人必須按壓。大家都知道左邊屬肝，所以用甘麥大棗湯原方，一個(gè)不變，不加不減。吃了一付以后，進(jìn)食阻擋感覺(jué)減輕，三劑以后可以正常飲水，能夠多喝點(diǎn)兒稀粥了，一天可以進(jìn)食二兩，再也不痛，接著再吃七付，進(jìn)食已沒(méi)有阻擋感了，而且能吃少量的固體食物了，比如饅頭、米飯，心也不煩了，原來(lái)總覺(jué)心里懸著，現(xiàn)在這種緊張的感覺(jué)也沒(méi)了。接著再吃，各種癥狀都好轉(zhuǎn)，進(jìn)食都正常，一天能吃四兩主食，但是脈仍然細(xì)弱，就在上方甘麥大棗湯里面加上六君子湯。10月4號(hào)看的，到了11月1號(hào)，每天可以進(jìn)主食六兩。然后讓她再吃原方，到11月11號(hào)，一切癥狀消失，沒(méi)有再?gòu)?fù)發(fā)。這個(gè)病人有沒(méi)有“臟躁，喜悲傷欲哭，數(shù)欠伸，象如神靈所作”呢？哪有??！所以“緊張”二字是用甘麥大棗湯的主癥。

第四個(gè)，頭暈：

男，22歲，2002年4月3號(hào)初診。八九歲時(shí)從車上掉下來(lái)，以后又被父親打耳光，打得鼻子出血，十四歲就出現(xiàn)頭暈，近兩年以來(lái)，尤其于午飯后頭暈重，心中煩熱，睡不著覺(jué)。

大家注意，八九歲從車上掉下來(lái)，十四歲出現(xiàn)頭暈，五年！在這里我告訴大家一件很有意思的事情，外傷以后、生大氣以后，恰好五年發(fā)病，不管什么病，不多不少五年，既不是四年也不是六年。用什么方子呢？我敲他右脅下引劍突下痛，不是引右肋弓下痛！引劍突下痛，然后就用血府逐瘀湯。血府逐瘀湯主癥就是這一個(gè)，敲擊右脅肋引劍突下痛。午飯后頭暈明顯減輕，心里面不熱，而且也能睡會(huì)兒了。但是他又告訴我，說(shuō)平時(shí)想起有刺激的事兒，就心慌緊張，剛開始沒(méi)告訴我這個(gè)，后來(lái)那個(gè)沒(méi)事，他告訴我這個(gè)了，然后我就在這個(gè)方子加甘麥大棗湯原方，他心慌緊張感完全消除。后來(lái)早晨起來(lái)仍然覺(jué)著頭蒙，遇涼風(fēng)吹舒服一點(diǎn)兒，在這方上加點(diǎn)菊花，這個(gè)病完全治愈。

第三方：四逆散

四逆散證的主癥在哪兒呢？在肚臍的左側(cè)，中指同身寸0.5寸，在這地方出現(xiàn)壓痛就是四逆散證。什么“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或腹中痛，或小便不利……或泄利下重”一概不管，只要遇到這個(gè)，你就用四逆散，保證有效。

下面咱們看病例：

第一個(gè)，紫癜：

19歲，男，學(xué)生，3月18號(hào)初診。元旦以后下肢出現(xiàn)大量紫癜，呈點(diǎn)狀、小片狀，按之稍微疼痛，不癢不熱。曾經(jīng)服過(guò)防風(fēng)通圣和西藥無(wú)效，然后檢查他具有如此主癥，用四逆散加金鈴子散七付，紫癜完全消失，再未復(fù)發(fā)。

第二個(gè)，入睡難、頭脹昏蒙：

這個(gè)病人躺下以后，兩三個(gè)小時(shí)睡不著覺(jué)，已經(jīng)一個(gè)月了，白天巔頂和太陽(yáng)穴發(fā)脹，病人有血下不去的感覺(jué)，頭昏蒙，兩腿煩擾不寧，喜歡捶打。檢查他具有如此主癥，用四逆散配合二陳湯，七付以后，頭昏蒙和血下不去的感覺(jué)消失，兩條腿煩擾和入睡難減輕十分之六七，夜間仍然感覺(jué)有點(diǎn)煩熱，這個(gè)方子加丹皮、山梔、知母。9月20號(hào)再看，痊愈。

第三個(gè)，尿頻：

我們學(xué)校中西醫(yī)結(jié)合系一個(gè)學(xué)生，19歲。七歲開始就尿頻、尿不盡，每節(jié)課后必須要排尿，但是到了廁所又等尿，尿不出來(lái)，也尿不干凈。腹診具有剛才說(shuō)的主癥，用四逆散原方七付。3月5號(hào)告訴我，可以兩節(jié)課后排尿，但仍有不盡感，再來(lái)七付，3月12號(hào)能憋住尿了，可以三節(jié)課后排尿了，尿不盡和等尿完全消失。

第四個(gè)，痤瘡：

女工，26歲，兩個(gè)面頰滿布痤瘡5年余，心煩急躁多夢(mèng)，兩條腿煩擾不寧，夜間睡覺(jué)兩個(gè)腳灼熱難忍，要把腳伸到被子外頭去。平常咽部黏滯不爽，覺(jué)著有東西粘著，但是又沒(méi)有東西咳出去，大便干五六年。檢查具有典型的腹診癥狀，用四逆散加川楝子、元胡、當(dāng)歸、大貝、苦參、生大黃七付，痤瘡大減，沒(méi)有再生，腿煩消失，夜間睡覺(jué)也不伸到外頭去，只是嗓子還覺(jué)著發(fā)黏，這個(gè)方子加牛蒡子、射干、知母十四付。三個(gè)月以后帶著別人來(lái)看病，告訴所有疾病完全消失。

第五個(gè)，病人常呼叫：

1989年開始社會(huì)實(shí)踐，暑假帶著學(xué)生到承德縣一個(gè)村莊的小學(xué)，來(lái)一個(gè)五十歲的農(nóng)民，坐不到十分鐘，突然“啊”地呼喊，問(wèn)他哪里不舒服，不搭理（不好意思說(shuō)）。出去騎著自行車狂轉(zhuǎn)，大概半小時(shí)以后回來(lái)，他以為這樣就不嚷嚷了，待不到20分鐘，“啊”，又嚷，聲音非常大，旁邊的病人都瞅他（都知道他得這病已經(jīng)四年了）。他四年前跟兒子生大氣，留下了這個(gè)毛病，必須每隔十到二十分鐘，要大叫一聲才舒服。一天二十四小時(shí)，每十到二十分鐘要叫一次，是什么感覺(jué)？到承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院看，1989年花了四千多塊錢，毫無(wú)起色。知道我們來(lái)了，要看。我別人先不看，先給他看。我知道這肝氣太旺啊，躺下摸摸，恰好典型的主癥，就開了四逆散原方，一付藥三毛錢，兩付。兩天以后他到招待所來(lái)告訴，“吃了一付以后就不叫了，到現(xiàn)在也沒(méi)叫，大夫，你這藥是麻醉藥吧？”他說(shuō)，“怕你走了我還叫，開七付。”我說(shuō)：“有學(xué)生在承德縣，讓他來(lái)看你?！笔罴倩貋?lái)告訴,從那以后再也不叫了。這什么??？就使我想到了岳飛的《滿江紅》：“怒發(fā)沖冠，憑欄處，瀟瀟雨歇。抬望眼，仰天長(zhǎng)嘯，壯懷激烈……”（掌聲）肝氣太旺了！

為什么四逆散就有如此大的作用？我給大家講一講：少陰病四逆是說(shuō)手腳涼，同時(shí)病人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重。這些或然癥都是肝氣的沖擊，沖到肺就咳，沖到心就悸，沖到脾就腹中痛，沖到腎就小便不利，沖到自己的本經(jīng)，就泄利下重。那么它把大量的氣都往別處沖，剩的元?dú)膺€能達(dá)到末梢嗎？于是才出現(xiàn)四逆。所以我們想辦法讓他的氣不集中沖到一處，讓它緩慢地散到全身各處，這病不就好了嘛。所以呼喊都是氣沖的表現(xiàn)，為了發(fā)泄。我們不讓它往上發(fā)泄了，讓它全身發(fā)泄，這氣不就沒(méi)了嘛，所以四逆散就起這個(gè)作用。

第四方：旋復(fù)花湯

旋復(fù)花湯更有意思！“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋復(fù)花湯主之。”就三味藥：旋復(fù)花、蔥和新絳。如果你按張仲景的話，這方?jīng)]法兒用。誰(shuí)閑著沒(méi)事成天捶著玩？那是大猩猩！但是這個(gè)方子在葉天士那兒常用了，辛潤(rùn)通絡(luò)的代表方劑。我把這個(gè)方子略加調(diào)整，學(xué)習(xí)葉天士，一共七味藥，大家記下來(lái):旋復(fù)花、當(dāng)歸、郁金、桃仁、茜草、澤蘭、柏子仁,把它命名為“化瘀靈”。用于什么？主癥臍上一寸處壓痛（水分穴）。臨床只要見(jiàn)到這個(gè)癥狀，無(wú)論他發(fā)生什么病，一概有效！農(nóng)村最多見(jiàn)，我覺(jué)得在座的農(nóng)村來(lái)的不少。如果發(fā)現(xiàn)三四十歲左右的女同志，農(nóng)民，說(shuō)她是干活的命，只要下地，什么病都沒(méi)了，一回到家這渾身就難受，就用這個(gè)方。40～50%的婦女都是這癥狀，一概有效。

病例：

第一個(gè)，冠心病：

女，57歲。心前區(qū)憋悶，頭部憋脹，感覺(jué)必須出一身汗才舒服。平常心前區(qū)刺痛，這病二十年了。懷疑有這個(gè)病，按她臍上這個(gè)部位，出現(xiàn)明顯壓痛，就用這個(gè)方，七付。吃了以后，心前區(qū)就不再憋悶和疼痛了，但是上樓氣短而且喘，這個(gè)方子就配生脈飲，交替隔日服用，一直到疾病痊愈。這個(gè)方法用了兩個(gè)月，完全治愈。體重增加10公斤。

我在這里告訴大家，治冠心病不一定必須活血化瘀，健脾、補(bǔ)腎、理氣、清熱、化痰都行。如果兼證有瘀血的話，不一定要用通經(jīng)絡(luò)，只要把肚臍上這一塊瘀血給他拿掉，心臟疾病立刻好轉(zhuǎn)，甚至消失。什么原因？我給大家、給病人解釋：這地方就像三峽大壩，而這心臟就像重慶，如果這地方堵住，重慶怎么辦？萬(wàn)噸巨輪可以直達(dá)重慶，重慶這塊水都不流了，人受得了嗎？我們?nèi)说男呐K的血不動(dòng)了，受得了嗎？證明疾病的病本沒(méi)在心臟本身，而在臍上部位瘀血。把這個(gè)地方瘀血解決了，心臟本身問(wèn)題隨時(shí)解決。

第二個(gè)，噯氣：

男，72歲。經(jīng)常噯氣，噯氣達(dá)五年，夜間睡眠因?yàn)閬y心而醒，就是心里煩，醒來(lái)以后，必須噯氣連連，而且聲音很大。十年前用力猛拽一棵樹，不慎摔倒于地，證明五年外傷發(fā)病。五年以前發(fā)什么病了呢？右大腿疼痛劇烈，西醫(yī)認(rèn)為有血栓，用脈通，一直到現(xiàn)在還吃脈通。我按他臍上部位，壓痛，用剛才的化瘀靈，七付。夜間睡覺(jué)不亂心了，還噯氣一到兩聲，病人說(shuō)基本好了，我說(shuō)你再吃十付吧，結(jié)果各種癥狀完全消失。他夜間噯氣五年了，是因外傷引起的，但是一定要有這個(gè)主癥。

第三個(gè)，呃逆：

80歲，男。曾經(jīng)患十二指腸潰瘍，經(jīng)過(guò)中藥治愈以后，一直遺留呃逆，九年不愈。呃逆不是噯氣，是呃逆！呃聲斷續(xù)呈無(wú)力狀，每天發(fā)作十余次，同時(shí)嘔吐痰涎粘沫，每天晚上還要從嘴里面把那些粘痰掏出來(lái)之后才能睡覺(jué)，經(jīng)常感覺(jué)有氣從劍突下上沖，憋悶欲死，呃逆一發(fā)作，流眼淚。

腹診檢查具有如此癥狀，用化瘀靈加半夏、杏仁三付。第一付呃逆停止，到看病的時(shí)候沒(méi)有發(fā)作，但是仍然感覺(jué)有氣從兩脅下向肚臍這個(gè)方向聚集，隨后就覺(jué)得臍腹部有氣散開的感覺(jué)。囑咐再吃五付，五付以后呃逆一直沒(méi)發(fā)，停藥，再?zèng)]有復(fù)發(fā)。

第四個(gè)，口腔潰瘍：

我們學(xué)校的學(xué)生，女，21歲。三年來(lái)經(jīng)常發(fā)口腔潰瘍，這次已經(jīng)兩天了，下唇至齒齦紅腫，并且破潰疼痛。近兩個(gè)月來(lái)，每喝水就迅速排尿，尿頻，尿過(guò)更渴，再喝再尿。摁她這個(gè)主癥，果然存在。用化瘀靈三付，口腔潰瘍?nèi)?，但是仍然口渴欲飲，喝了水還要尿，尿后還渴，而且飲不解渴，證明是太陽(yáng)蓄水證。仿照劉渡舟教授的苓桂茜紅湯，用五苓散加茜草、紅花，七付，“飲水即尿、尿完即渴”癥狀完全消除，口腔潰瘍也沒(méi)再發(fā)作。

我們要想提高中醫(yī)辨證論治水平，要想方劑的療效具有可重復(fù)性，注意!可重復(fù)性！就必須要抓主癥。但是經(jīng)方的主癥欠缺，這就給我們學(xué)習(xí)經(jīng)方帶來(lái)極大困難，所以經(jīng)方不容易學(xué)、不容易用、不容易推廣。怎么辦呢？這就要求我們?nèi)翰呷毫?把經(jīng)方的主癥挖出來(lái)，挖出來(lái)之后你可以發(fā)表文章、你可以寫書告訴大伙兒。這樣的話，咱們中醫(yī)水平不就提高了嗎？咱這經(jīng)方就容易用了。

按照我的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該怎么樣挖掘呢？就是以原條文所述癥狀及其方藥為基礎(chǔ)，聯(lián)系《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》的有關(guān)論述，探討其病機(jī)，最重要的找出其癥結(jié)所在，以及可能代表其病機(jī)、癥結(jié)的癥狀。注意！我說(shuō)這個(gè)癥狀不是《傷寒論》、《金匱要略》說(shuō)的癥狀，是指能夠代表這個(gè)病機(jī)、能夠代表這個(gè)癥結(jié)的癥狀，也就是原發(fā)病位、原發(fā)病機(jī)的癥狀。你發(fā)現(xiàn)這個(gè)癥狀以后，見(jiàn)到病人可能是這個(gè)方子的主癥，有效了；見(jiàn)到另一個(gè)病人不妨用一下，然后又有效；這還不行，見(jiàn)到第三個(gè)又有效，差不多了；如果連續(xù)見(jiàn)到五個(gè)都有效，就把它固定下來(lái)！這個(gè)就是這個(gè)方的主癥。這就是我在臨床上挖掘經(jīng)方所對(duì)應(yīng)主癥的思路和方法，僅供同道參考。（掌聲）