何某，女，45歲，云南昆明人，2017年8月25日診。

咽癢、咳嗽、喘促4個(gè)月

患者4個(gè)月前不慎感冒，其后出現(xiàn)咽癢、咳嗽，遇風(fēng)、遇冷加重?？人猿蕜】炔恢梗酥裂拾W即咳，干咳無痰，4個(gè)月不間斷。后逐漸出現(xiàn)喘促，咳則兼喘。

1個(gè)多月前，到昆明市第一人民醫(yī)院治療，考慮哮喘性支氣管炎，予激素吸入劑噴喉治療。起初，咳喘時(shí)用吸入劑噴喉后可立時(shí)緩解，但用藥1周后，激素噴喉亦無法緩解。

近來夜間咳喘最為嚴(yán)重，從凌晨3點(diǎn)發(fā)作咽癢、劇咳、喘促，一直持續(xù)到7點(diǎn)左右。每天凌晨3點(diǎn)后即因咳喘無法入睡，已有半個(gè)多月，痛苦不堪。

刻下癥見精神差，乏力，咽癢、干咳、喘促?；颊咴V說病情時(shí)，多次因咳喘不止而中斷，伴自汗、便秘。舌淡紅，苔薄白膩，脈沉弦細(xì)。

辨證：肺氣不宣，風(fēng)痰閉阻，氣失升降。

治法：宣降肺氣，調(diào)和樞機(jī)，祛風(fēng)止咳，化痰平喘。

處方：小柴胡湯合升降散加減。

方藥如下：

柴胡15g，黃芩12g，法半夏12g，黨參10g，炙甘草6g，蟬蛻12g，僵蠶12g，姜黃12g，桔梗12g，射干12g，葶藶子12g，厚樸15g，陳皮12g，前胡12g，杏仁12g，炙款冬花12g，生姜5片（自加）。

四劑，水煎服，一日半一劑。

9月4日復(fù)診：

患者一路小跑進(jìn)入筆者診室，與前判若兩人，連稱感謝。訴服藥僅1劑，咳喘即停止，咽癢、咳喘等癥狀已1周未作，其病若失。目前只有輕微咽干、咽部刺痛，余無不適。繼續(xù)以上方加減鞏固后治愈。

按：

本案患者咳喘已有4個(gè)多月，以咽癢、咳嗽、喘促為主要表現(xiàn)。肺以宣發(fā)與肅降為職司，一宣一降，乃有呼吸，若肺宣降失司，則氣津停聚，痰邪閉阻，干咳不止，痰不能咳出。

一般醫(yī)者，一見干咳，便容易簡(jiǎn)單辨證為風(fēng)燥咳嗽，或肺燥咳嗽，或肺陰虧虛，往往起手便以養(yǎng)陰潤(rùn)燥止咳為治。

殊不知不少干咳患者，從舌脈來看，毫無陰虛燥熱征象，若不顧舌脈，則辨證偏差，錯(cuò)誤予以養(yǎng)陰潤(rùn)燥，愈養(yǎng)陰，邪氣愈為稽留，愈潤(rùn)燥，痰邪愈盛，肺氣愈加不能開宣。

而這種干咳，是肺氣不能宣發(fā)，風(fēng)邪、痰邪閉郁肺竅，不能咳痰而出所致，治療只需開宣肺衛(wèi)、升降肺氣、化痰解郁即可，絕不可潤(rùn)燥，更不可養(yǎng)陰。

筆者處方以小柴胡湯為基礎(chǔ)，因小柴胡湯能調(diào)和樞機(jī)、升降氣機(jī)，其中柴胡主升，黃芩主降，半夏、生姜升降相宜，半夏降中有升，生姜升中有降，黨參、炙甘草坐鎮(zhèn)中焦斡旋脾胃升降樞紐。大棗滋膩，容易戀邪生痰，故棄而不用。

其次用升降散去大黃。升降散原方見于明代名醫(yī)龔?fù)①t《萬病回春》，為治疫毒驗(yàn)方，后清代楊栗山《傷寒溫疫條辨》引述，擴(kuò)大了本方的應(yīng)用范圍。

本方善升降氣機(jī)，僵蠶、蟬蛻升其清陽，大黃、姜黃泄其濁陰。一升一降，宣降肺氣。大黃苦寒泄下，而本案患者病位在上焦，故棄之不用，則升略重于降，有利于開宣肺氣，祛除風(fēng)痰邪氣。另外，蟬蛻、僵蠶為蟲藥，善治咽癢咳嗽，并善于解痙平喘。

曾有前輩老師不解筆者治療咳嗽為何用到姜黃，發(fā)微信來問。筆者答之所以用姜黃，考慮原因有二：

一是出自升降散，用姜黃泄?jié)彡帲c僵蠶、蟬蛻共用宣降肺氣，開痰邪道路。

二是筆者從2006年以來，多留心古印度醫(yī)學(xué)、古阿拉伯醫(yī)學(xué)、古希臘醫(yī)學(xué)，常以古代南亞、中亞醫(yī)學(xué)為參考。

古印度醫(yī)學(xué)、古阿拉伯醫(yī)學(xué)常用姜黃治療咳嗽。如19世紀(jì)末，在新疆出土的梵文殘卷無名醫(yī)書《鮑威爾寫本》（因被英國軍隊(duì)中尉鮑威爾得到，故書名《鮑威爾寫本》），反映了古印度醫(yī)學(xué)的內(nèi)容。

書中記載妙善酥一方，主治咳嗽、哮喘等病，方中便用到姜黃等20多味藥；又記載雙馬童的gulma散，可治肺病，也用到姜黃等7味藥（以上兩方參見陳明著、北京大學(xué)出版社2005年6月出版《殊方異藥：出土文書與西域醫(yī)學(xué)》）。

筆者常用姜黃治療咳嗽，確有良效，但筆者體會(huì)，虛證咳嗽不可用，寒性咳嗽不可用。筆者以此告訴前輩老師，老師稱善。

處方中又加用前胡、杏仁、桔梗、炙款冬花，也著眼于升降肺氣。其中前胡宣肺主升，杏仁主降；桔梗開宣主升，炙款冬花主降。四藥合用，依于升降。

因伴有喘促，故以葶藶子瀉肺平喘，取葶藶大棗瀉肺湯之義，去大棗，與黨參配伍，瀉肺不傷正。射干利咽化痰，與桔梗合用，開上焦痰郁；又有平喘之功，如射干麻黃湯治咽中如有水雞聲。厚樸、陳皮理氣化痰和中。

以上諸藥配伍，筆者之意在于升降，在于肺氣之宣降。曾用于各種干咳，寒熱不顯、虛象不重、只有輕微郁熱之證，多有良效。

附記：

前胡、杏仁、桔梗三味，得自筆者的博士研究生導(dǎo)師和中浚恩師之經(jīng)驗(yàn)。2007年，筆者讀研究生時(shí)，某日到老師門診，老師正在診治患者。時(shí)遇一咳嗽患者，老師忽然回頭告訴我說，前胡、杏仁、桔梗這三味治療咳嗽療效很好。聞老師之言，恍然而悟。后來，筆者研究生畢業(yè)，到云南工作后，在老師前胡、杏仁、桔梗三味的基礎(chǔ)上，再加炙款冬花一味，命名為“前胡四味散”。方中前胡宣、杏仁降、桔梗升、款冬花降，可升降肺氣，順應(yīng)肺氣宣降之生理功能。筆者將此四味廣泛運(yùn)用于各種外感咳嗽，靈活配伍，療效極佳，故此分享給各位同仁。