一、減重代謝手術(shù)的體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）選擇

根據(jù)我國已發(fā)表的專家指導(dǎo)意見和共識(shí)，要求施行減重代謝手術(shù)的患者年齡為16~65歲。國外的相關(guān)指南對(duì)于行減重代謝手術(shù)的患者年齡方面雖沒有明確的限制，但建議患者年齡>18歲。由于減重代謝手術(shù)的長期成功取決于術(shù)后的行為改變，對(duì)于兒童和青少年，須考慮患者能否有良好的自控能力，以及接受手術(shù)后所必需的生活習(xí)慣和行為改變。飲食控制、體育鍛煉及現(xiàn)有的藥物等對(duì)兒童和青少年肥胖癥的治療效果并不確切，越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明減重手術(shù)能顯著減輕肥胖癥兒童青少年的體重，并緩解肥胖相關(guān)的代謝疾病。同時(shí)，隨著神經(jīng)系統(tǒng)功能性磁共振成像技術(shù)的完善，發(fā)現(xiàn)減重手術(shù)對(duì)中樞的影響也可以幫助青少年患者改變不良的飲食習(xí)慣和生活方式，具體機(jī)制仍有待探討^[7]。從目前所積累的臨床資料來看，對(duì)于兒童和青少年肥胖癥的減重代謝手術(shù)治療，其效果不亞于成年人。最新的2019版《中國兒童和青少年肥胖癥外科治療指南》推薦的手術(shù)年齡為2~18歲，但主要用于重度肥胖合并嚴(yán)重代謝性疾病且嚴(yán)重影響身體健康，或者肥胖本身對(duì)日常生活學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重危害，且其他治療手段無效的兒童青少年患者^[8]。對(duì)于青少年可根據(jù)骨齡和心理成熟程度，靈活掌握施行減重代謝手術(shù)的年齡。年齡越小的患者，手術(shù)的選擇應(yīng)越謹(jǐn)慎。另外，關(guān)于兒童青少年行代謝手術(shù)體重減輕后能否長期維持、體重何時(shí)出現(xiàn)顯著反彈，合并的高血壓和糖尿病等是否會(huì)復(fù)發(fā)等問題仍有待進(jìn)一步的研究。同時(shí)，兒童青少年在減重手術(shù)后出現(xiàn)體重反彈的預(yù)測(cè)指標(biāo)也還不明確，后續(xù)還需要大樣本的多中心臨床研究進(jìn)一步證實(shí)^[8]。

老年患者的手術(shù)年齡一般在65歲以下，其由于心肺功能減退，且常合并其他基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益比失衡，因此老年患者的手術(shù)選擇則主要考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)即手術(shù)的安全性、生存時(shí)限以及患者是否可以改變其終生所養(yǎng)成的生活行為習(xí)慣等問題，同時(shí)，增齡也是肥胖的原因之一，手術(shù)后的快速和過度體重下降是否會(huì)影響老年人的生活質(zhì)量和壽命也有爭(zhēng)議，所以在手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式選擇方面也要綜合考慮。但隨著生活水平的提高使得老年群體體質(zhì)增加和生理年齡延長，同時(shí)還得益于圍手術(shù)期管理水平的提高及微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)得到了良好控制，越來越多的中心也為年齡>65歲的老年患者進(jìn)行減重代謝手術(shù)，結(jié)局與成年人并無差異。多數(shù)的臨床證據(jù)表明，老年患者的減重代謝手術(shù)是安全有效的，特別是施行腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)的老年患者與年輕患者相比并未明顯增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率^[9]。但根據(jù)Aung等^[10]的研究結(jié)果，年齡是影響減重代謝術(shù)后糖尿病緩解的不利因素，老年糖尿病患者術(shù)后糖尿病的緩解率較年輕患者低。其他影響糖尿病治療的不利因素還包括糖尿病病程以及術(shù)前C反應(yīng)蛋白水平。另外，老年患者在減重代謝手術(shù)后比年輕患者體重下降的相對(duì)要少^[11]，可能也是導(dǎo)致糖尿病完全緩解的可能性降低的一個(gè)因素。本中心目前也已為多例老年患者（年齡最大的74歲）施行了胃袖狀切除術(shù)，效果良好，大大改善了老年患者的生活質(zhì)量。

關(guān)于適合施行減重代謝手術(shù)患者的年齡范圍仍有待進(jìn)一步探討，但無論患者的年齡如何，安全性和有效性始終是臨床制定治療方案需要考慮的因素。因此，對(duì)于任何年齡的患者都應(yīng)基于充分評(píng)估手術(shù)長期獲益和潛在風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定是否開展減重代謝手術(shù)。

肥胖的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致血糖、血脂及IR等代謝紊亂的加重。IR作為肥胖伴發(fā)多種代謝性疾病的基礎(chǔ)，是機(jī)體的一種病理生理狀態(tài)，臨床主要依據(jù)生化指標(biāo)確定，包括正常血糖鉗夾試驗(yàn)、胰島素耐量試驗(yàn)、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)等。一些臨床體征和表現(xiàn)的出現(xiàn)也提示可能存在IR狀態(tài)，例如黑棘皮癥、內(nèi)臟型肥胖等。盡管減重代謝手術(shù)發(fā)展的最初目標(biāo)是控制體重，但相關(guān)文獻(xiàn)及臨床證據(jù)表明減重代謝手術(shù)對(duì)血糖的調(diào)節(jié)也具有重要作用。并且血糖的改善可于術(shù)后很快發(fā)生，例如Roux-en-Y胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）、垂直胃袖狀切除術(shù)、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)等減重代謝手術(shù)對(duì)空腹和餐后血糖的改善可能于手術(shù)后立即發(fā)生，早于明顯的體重下降^[12,13]，但可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（adjustable gastric banding，AGB）對(duì)血糖的改善一般是伴隨著體重下降^[14]。另外，不同的手術(shù)方式對(duì)血糖改善結(jié)果的差異較大，糖尿病緩解率從AGB的48%到RYGB的84%，而膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)的糖尿病緩解率則可高達(dá)99%。

減重代謝手術(shù)在治療糖尿病方面的應(yīng)用推動(dòng)了減重代謝手術(shù)改善葡萄糖代謝的相關(guān)機(jī)制研究。早期關(guān)于減重手術(shù)的降糖作用主要?dú)w因于營養(yǎng)的吸收不良^[15]，但對(duì)于目前的減重手術(shù)方式來說，這種說法并不完全準(zhǔn)確。隨著減重代謝手術(shù)方式的不斷改進(jìn)及人們對(duì)胰島素功能認(rèn)識(shí)的不斷深入，研究發(fā)現(xiàn)減重代謝手術(shù)在導(dǎo)致體重下降的同時(shí)會(huì)增加胰島素的敏感性，從而改善血糖水平^[16]。但I(xiàn)R的改善并不能完全解釋減重代謝術(shù)后葡萄糖代謝的所有變化。隨著腸促胰素的發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步改變了人們減重代謝手術(shù)調(diào)節(jié)葡萄糖代謝的認(rèn)識(shí)。減重代謝手術(shù)通過刺激增強(qiáng)胰島素分泌的腸道激素來對(duì)代謝調(diào)節(jié)產(chǎn)生影響。盡管相關(guān)機(jī)制研究已經(jīng)取得了巨大進(jìn)步，但對(duì)于真正理解減重代謝術(shù)后的代謝變化仍需進(jìn)一步探索。

除了良好的血糖控制之外，減重代謝手術(shù)對(duì)改善機(jī)體的炎癥狀態(tài)、相關(guān)性激素水平、高脂血癥、高血壓和睡眠呼吸暫停也具有積極作用，使肥胖合并糖尿病相關(guān)的血管病變和重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率顯著下降，延長壽命的同時(shí)改善了患者的生活質(zhì)量^[17,18]。考慮到減重代謝手術(shù)在治療肥胖相關(guān)疾病方面的作用，有研究通過構(gòu)建預(yù)測(cè)模型并根據(jù)不同的變量來預(yù)測(cè)哪些糖尿病患者可能在手術(shù)后緩解，相關(guān)變量的包括年齡、體重和糖尿病病程等^[19]。另外，胰島素水平也可能是肥胖和糖尿病患者預(yù)后的一個(gè)重要代謝指標(biāo)^[20]，但具體閾值還無定論，且具有個(gè)體化差異，后續(xù)還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

2019年Jans等^[21]的一項(xiàng)大樣本回顧性研究表明，糖尿病病程與減重代謝手術(shù)術(shù)后糖尿病的控制及完全緩解率呈負(fù)相關(guān)，即隨著糖尿病病程的延長，減重代謝術(shù)后糖尿病的控制和緩解率呈線性下降。目前，關(guān)于減重代謝手術(shù)背后的代謝效應(yīng)機(jī)制并不明確，可能是由體重減輕和獨(dú)立于體重下降因素共同介導(dǎo)的，從而導(dǎo)致胰島素敏感性的提高和胰腺β細(xì)胞功能的改善^[22,23]。T2DM的病程越長，β細(xì)胞功能和分泌能力越低，盡管這部分患者仍將受益于減肥手術(shù)導(dǎo)致的IR降低，β細(xì)胞功能降低的患者不太可能獲得糖尿病的完全緩解^[10]。目前代謝手術(shù)治療T2DM的手術(shù)指征把糖尿病的病程局限于10~15年之內(nèi)，但究竟何時(shí)手術(shù)效果最佳，是否在糖耐量異常期就進(jìn)行手術(shù)是否更為受益仍無明確理論。而對(duì)于新發(fā)糖尿病的患者，減重手術(shù)對(duì)糖尿病的改善效果更佳，這意味著符合減重代謝手術(shù)指征的糖尿病患者應(yīng)盡早行減重代謝手術(shù)以期獲得一個(gè)較佳的臨床結(jié)局，我們的基礎(chǔ)研究也證實(shí)了這點(diǎn)^[24]。但在臨床上尚難普及這個(gè)觀點(diǎn)，往往患者到了迫不得已無藥可用的情況下才考慮到代謝減重手術(shù)。

對(duì)于合并糖尿病的肥胖患者來說，減重代謝手術(shù)是獲取長期減重療效的一種有效手段，同時(shí)與非手術(shù)療法相比也可以使患有T2DM的肥胖患者在手術(shù)后獲得長期的T2DM緩解。但隨著減重代謝手術(shù)術(shù)后隨訪時(shí)間的延長，一些最初緩解的患者出現(xiàn)了再次復(fù)發(fā)^[18]。根據(jù)一些觀察性、回顧性和隨機(jī)臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，減重代謝手術(shù)術(shù)后5年糖尿病再發(fā)的發(fā)生率從3%~30%不等^[18,25]。因此減重代謝手術(shù)并不能使所有的糖尿病患者得到長期緩解。減重代謝術(shù)后糖尿病復(fù)發(fā)可能與糖尿病的進(jìn)展、個(gè)體差異以及手術(shù)方式有關(guān)。但目前尚未發(fā)現(xiàn)影響減重代謝術(shù)后糖尿病患者復(fù)發(fā)的確切因素，是否與糖尿病病程相關(guān)還需要后續(xù)進(jìn)一步的研究。

到目前為止，有超過50種術(shù)式曾被推薦用于病態(tài)肥胖的治療。2009年ADA在T2DM治療指南中正式將代謝手術(shù)列為肥胖合并T2DM的治療措施之一。2011年國際糖尿病聯(lián)盟正式推薦代謝外科手術(shù)可作為肥胖合并T2DM治療方法。但隨著手術(shù)例數(shù)的增加及經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，部分術(shù)式已退出歷史舞臺(tái)，目前尚沒有一個(gè)統(tǒng)一的減重代謝手術(shù)術(shù)式推薦。目前常用的手術(shù)方式主要包括：腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）、腹腔鏡RYGB（laparoscopic RYGB，LRYGB）、膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)。大量臨床研究與隨訪資料發(fā)現(xiàn)，與RYGB相比，LSG具有相似的減重效果、較低的并發(fā)癥發(fā)生率和較低的營養(yǎng)不良發(fā)生率，目前已成為最主要的減重代謝手術(shù)術(shù)式^[26]。但在某些地區(qū)和國家，由于RYGB對(duì)于血糖的改善作用和獨(dú)特的代謝調(diào)節(jié)作用，仍在作為主要術(shù)式治療肥胖合并T2DM患者。根據(jù)國內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)，LSG也逐漸過渡到最為常用的減重代謝手術(shù)術(shù)式，與LRYGB相比，在手術(shù)數(shù)量上呈現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)^[27]。

關(guān)于減重代謝手術(shù)術(shù)式的探索，目前主要集中于胃袖狀切除術(shù)的衍生術(shù)式，例如胃袖狀切除術(shù)加空腸曠置術(shù)、胃袖狀切除術(shù)加十二指腸和空腸旁路術(shù)等。當(dāng)然，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，內(nèi)鏡下的胃成形術(shù)也為治療病態(tài)肥胖提供了新方法和新思路^[28]。

綜上所述，代謝手術(shù)作為一個(gè)快速發(fā)展的領(lǐng)域，正在不斷擴(kuò)大和適應(yīng)新的適應(yīng)證，使得越來越多的患者從中獲益。但由于這種治療方式是一種從臨床到基礎(chǔ)的治療手段，因此，許多機(jī)制尚未闡明，難以使外科醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師達(dá)成共識(shí)，未來隨著更多臨床數(shù)據(jù)的積累，相關(guān)臨床指南也會(huì)更加成熟完善，有助于保障和推動(dòng)代謝手術(shù)的健康快速發(fā)展，同時(shí)，建立具有專業(yè)知識(shí)和水平的減重降糖一體化團(tuán)隊(duì)也勢(shì)在必行。