3.1 靜脈溶栓 

靜脈溶栓是急性缺血性卒中的標準治療。癥狀性出血轉(zhuǎn)化是急性缺血性卒中接受靜脈溶栓最嚴重的并發(fā)癥之一，6%～10%的患者在接受靜脈溶栓治療后發(fā)生癥狀性出血轉(zhuǎn)化。預(yù)測缺血性卒中患者在靜脈溶栓治療后發(fā)生ICH及缺血性卒中的風險對提高治療的有效性和安全性具有重要意義。

Kdwell等研究發(fā)現(xiàn)，80%出血轉(zhuǎn)化發(fā)生在原先急性缺血區(qū)，然而有少數(shù)與基線CMBs部位一致，遠離急性缺血區(qū)域，提示雖然大多數(shù)溶栓治療后的出血轉(zhuǎn)化病例可能是由急性損傷組織的再灌注損傷所致，但也有少數(shù)病例，特別是那些合并CMBs位于遠離急性缺血區(qū)域的患者，可能與先前存在的CMBs有關(guān)。

Braemswig等研究發(fā)現(xiàn)，1.8%的患者在溶栓后發(fā)生遠端ICH，有新CMBs的患者較無CMBs的患者更常見，71%的溶栓后遠端ICH呈嚴格的腦葉分布。與其他ICH類型相比，CMBs與遠端ICH風險的相關(guān)性更強。

CMBs是否增加溶栓后出血轉(zhuǎn)化風險及相應(yīng)風險是否與溶栓獲益相抵，是目前臨床研究關(guān)注的熱點問題。由于納入研究人群及影像學技術(shù)等差異，目前尚無一致結(jié)論。多項薈萃分析顯示，合并CMBs的缺血性卒中患者發(fā)生ICH是無CMBs的患者的1.4～2.9倍，CMBs與溶栓后3～6個月功能預(yù)后不良相關(guān)?，F(xiàn)有研究表明，CMBs的負荷可能是決定溶栓患者能否獲益的重要因素。Soo等對908例中國急性缺血性卒中患者隨訪發(fā)現(xiàn)，在CMBs≥5個的患者中，ICH的發(fā)生風險和死亡率似乎超過了溶栓治療帶來的益處。

近期Wilson等進行的一項對隊列研究的匯總分析表明，近期發(fā)生缺血性卒中或TIA的患者，不論CMBs的數(shù)量、分布以及所接受的抗栓治療的類型如何，后續(xù)發(fā)生缺血性卒中的絕對風險均顯著高于ICH。該發(fā)現(xiàn)提示CMBs在神經(jīng)影像上的存在、分布方式和負荷可能對改變卒中二級預(yù)防的既定凈效益沒有明顯影響，不應(yīng)成為選擇合適抗栓治療的決定因素。然而，與這些積極關(guān)聯(lián)相反，

近期兩項薈萃分析顯示，CMBs并不增加靜脈溶栓后早期繼發(fā)ICH的風險，對于需要溶栓的患者，由CMBs引起的ICH升高的風險可能可以忽略不計，且不會超過溶栓治療的益處。

2019年美國新版急性缺血性卒中早期管理指南建議：對于合并少量（1～10個）CMBs患者，靜脈溶栓是合理的；而對于合并高負荷（>10個）CMBs患者，靜脈溶栓治療獲益無法確定，因此對于此類患者溶栓時需慎重權(quán)衡。然而，此安全閾值存在一定局限性。

首先，CMBs在病程中可能是在不斷迅速進展的；其次，CMBs的檢出取決于影像學序列參數(shù)和場強等因素，較高的場強和高敏感序列的使用能顯著提升CMBs檢出率，因此不同影像學技術(shù)存在不同的安全閾值，需要對不同序列進行比對以得出更確切的數(shù)據(jù)；另外，不同分布的CMBs對ICH和靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化作用存在差異以及西方人和東方人之間存在異質(zhì)性，需要進一步的標準化研究指導臨床決策。

3.2 抗血小板治療 

抗血小板藥物是否增加CMBs風險目前仍存在爭議。Liu等研究發(fā)現(xiàn)，在卒中患者中，抗血小板藥物增加CMBs的風險，而對于無腦血管病史的人群，抗血小板藥物并不增加CMBs風險。近期的一項薈萃分析顯示，抗血小板藥物的使用僅與腦葉型CMBs風險增加相關(guān)，而與深部或幕下型CMBs風險增加無關(guān)。

CMBs增加抗血小板治療患者ICH風險，且增加的風險與CMBs負荷呈正相關(guān)。近期Lau等對使用抗血小板藥物預(yù)防卒中的白種人和中國患者的隨訪研究的兩項回顧分析發(fā)現(xiàn)，在隨訪第一年，即使合并≥5個CMBs的患者，出現(xiàn)缺血性卒中復(fù)發(fā)和冠心病的風險高于ICH和外周出血發(fā)生風險（11.6% vs 3.9%）。但該比率隨著時間的推移而變化，一年以后，在合并<5個CMBs的患者，前者事件發(fā)生率仍高于后者（10.8% vs 2.4%）；而在合并≥5個CMBs的患者，兩者發(fā)生風險大致相等（11.2%vs 12.0%）。

此外，合并CMBs的患者再發(fā)的缺血性卒中多為非致殘性，而發(fā)生的ICH多為致殘性和致命性。一項研究人群主要為白種人的重啟或停止抗血栓藥物隨機試驗（Restart or Stop Antithrombotics Randomised Trial，RESTART）的亞組分析顯示，無論CMBs負荷、分布如何，抗血小板治療沒有額外增加，甚至進一步減少了ICH發(fā)生風險。因此，對于合并≥5個CMBs的新發(fā)急性缺血性卒中患者，無論白種人還是中國人，發(fā)病首年使用抗血小板藥物可能是安全有益的，而在發(fā)病1年后，尤其對于中國患者，使用抗血小板藥物時需謹慎權(quán)衡。Kim等發(fā)現(xiàn)，在合并高負荷CMBs的腦梗死患者中，服用西洛他唑較阿司匹林，發(fā)生ICH和主要心血管事件的比例更低，可能是該類患者更優(yōu)的選擇。

3.3 抗凝治療 

合并心房顫動的缺血性卒中患者30%存在CMBs，因此深入了解CMBs對抗凝治療的影響對于優(yōu)化防治策略至關(guān)重要。長期口服抗凝藥是心房顫動患者預(yù)防缺血性卒中的一線治療方式，癥狀性出血轉(zhuǎn)化是其主要并發(fā)癥之一，年發(fā)生率約0.8%?？v向研究顯示，華法林增加患者新發(fā)CMBs的風險，且與嚴格的腦葉CMBs相關(guān)性更高。多項研究發(fā)現(xiàn)，CMBs是接受華法林治療的心源性卒中患者后續(xù)ICH風險增加的獨立危險因素，而與缺血性卒中的復(fù)發(fā)風險無關(guān)。合并CMBs的心源性卒中患者，發(fā)生ICH的風險是無CMBs患者的2.7～4倍，華法林相關(guān)性ICH風險與基線CMBs數(shù)量呈正相關(guān)。

一項納入290例接受華法林治療的中國心房顫動患者的研究顯示，ICH風險在合并0～4個CMBs的患者中低于缺血性卒中風險，但在合并≥5個CMBs患者中卻超過了缺血性卒中風險，CMBs可能用作預(yù)測未來ICH風險的指標，以識別高危人群并指導抗凝劑的使用。

近年來非維生素K 拮抗劑類口服抗凝劑（non-v it ami n K a nt agon i s t or a lanticoagulants，NOACs）在臨床上的應(yīng)用愈加廣泛，多項研究顯示NOACs并不增加CMBs風險，即使在出血風險較高的亞洲人群。目前關(guān)于NOACs相較于華法林所降低的ICH風險能否擴展到合并CMBs的患者的研究資料仍十分有限，現(xiàn)有研究顯示抗凝劑的種類與后續(xù)發(fā)生ICH的風險無關(guān)。未來需要更多研究來闡明不同抗凝劑對CMBs患者預(yù)后的影響。

4 展望

C M B s 與卒中的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。CMBs不僅是潛在腦小血管病變的標志，還可能是未來卒中的前奏，其數(shù)目和部位對卒中患者未來發(fā)生卒中的風險、分布和類型具有重要預(yù)測價值。目前傾向于認為CMBs增加抗栓治療后出血轉(zhuǎn)化風險，但多數(shù)情況下還不足以作為改變抗栓治療策略的依據(jù)，然而將CMBs作為一個指導風險-效益評估的指標可能是合理的，尤其對合并多發(fā)CMBs的急性缺血性卒中患者，行抗栓治療時需謹慎個體化評估。未來仍需進行大規(guī)模、標準統(tǒng)一的臨床研究以進一步明確CMBs與卒中的關(guān)系，從而對卒中防治提供更可靠的決策依據(jù)。