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分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌和濾泡狀癌）術(shù)后必需進(jìn)行TSH（促甲狀腺激素）抑制治療，其目的是一方面糾正甲狀腺切除后甲狀腺激素的不足，另一方面，也是最主要的目的，抑制分化型甲狀腺癌細(xì)胞生長(zhǎng)。因?yàn)?，分化型甲狀腺癌?xì)胞與正常甲狀腺組織細(xì)胞一樣，細(xì)胞表面都有TSH的受體表達(dá)。因此分化型甲狀腺癌受TSH的刺激而生長(zhǎng)，如果能將TSH抑制，腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)就會(huì)受到抑制。TSH的抑制是通過補(bǔ)充外源性甲狀腺素（國(guó)內(nèi)常用左甲狀腺素，也稱優(yōu)甲樂）來反饋性抑制腦垂體分泌TSH來實(shí)現(xiàn)。 TSH抑制水平與分化型甲狀腺癌（DTC）的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的關(guān)系密切，特別是對(duì)高危DTC者，這種關(guān)聯(lián)性更加明確。TSH>2mU/L時(shí)癌癥相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)率增加。高危DTC患者術(shù)后TSH抑制到<0.1mU/L時(shí)，腫瘤復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移顯著降低，低危DTC患者術(shù)后TSH抑制到0.1~0.5mU/L時(shí)即可明顯改善總體預(yù)后，而進(jìn)一步抑制到<0.1mU/L時(shí)只會(huì)增加副作用而不會(huì)改善預(yù)后。當(dāng)然，那些不表達(dá)TSH的甲狀腺癌，如未分化癌，髓樣癌，某些低分化的DTC，即使將TSH抑制到很低的水平也不能抑制腫瘤生長(zhǎng)。 TSH抑制治療副作用是超生理劑量的甲狀腺激素會(huì)造成亞臨床甲亢，長(zhǎng)期TSH抑制會(huì)影響DTC患者的生活質(zhì)量，加重心臟負(fù)擔(dān)和心肌缺血（尤其在老年患者），引發(fā)或加重心率紊亂（特別是房顫），導(dǎo)致心血管疾病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。TSH抑制的另一副作用是增加絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松發(fā)生率，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)病理性骨折。TSH抑制治療的最佳目標(biāo)值是即能降低DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，又能減少外源性亞臨床甲亢導(dǎo)致的副作用。對(duì)于個(gè)體來說，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)評(píng)估患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和副作用風(fēng)險(xiǎn)度，采取個(gè)體化的治療目標(biāo)。 DTC術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分為低、中、高危3層。低危組需符合以下全部條件：無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；所有肉眼可見的腫瘤均被清除；腫瘤未侵犯周圍組織；腫瘤不是侵襲性的組織學(xué)亞型，并且沒有血管侵犯；清甲后行全身碘131顯像，甲狀腺床以外無碘攝取。 中危組須符合以下條件之一：初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)甲狀腺周圍軟組織侵犯；有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤是侵襲性的組織學(xué)亞型；腫瘤侵犯了血管；清甲后行全身碘131顯像，甲狀腺床以外有碘攝取。 高危組需符合以下條件之一：肉眼下可見腫瘤侵犯周圍組織或器官；腫瘤未能完整切除，術(shù)中有腫瘤殘留；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；全甲狀腺切除后血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平仍較高；有甲狀腺癌家族史。 TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)同樣分為低、中、高危3層。低危組符合下列所有條件：中青年；無癥狀；無心血管疾??；無心律失常；無腎上腺素能受體激動(dòng)的癥狀或體征（怕熱、多汗、多食、消瘦、易激動(dòng)）；無心血管疾病危險(xiǎn)因素（肥胖、高血壓、高血脂、高血糖）；無合并疾??；絕經(jīng)前婦女；骨密度正常；無骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。中危組需滿足下列條件之一：中年；高血壓；有腎上腺素能受體激動(dòng)的癥狀或體征；吸煙；有心血管疾病危險(xiǎn)因素（肥胖、高血壓、高血脂、高血糖）；圍絕經(jīng)期婦女；骨密度減?。挥泄琴|(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。高危組需滿足任一一條：臨床心臟病患者；老年；絕經(jīng)后婦女；伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病。 DTC術(shù)后TSH抑制治療期限分為初治期和隨訪期，初治期為術(shù)后1年內(nèi)，隨訪期在復(fù)發(fā)低危組為5~10年，中高危組為終身?；陔p風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的DTC患者術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)：①在低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)-低副作用風(fēng)險(xiǎn)組（雙低組）初治期目標(biāo)值為0.1~0.5mU/L，隨訪期為0.5~2.0 mU/L,之后根據(jù)甲狀腺功能情況而定，如果甲功正常無需治療，如果甲功低下，可僅進(jìn)行甲狀腺激素替代治療（口服優(yōu)甲樂）至甲功正常水平。②在低復(fù)發(fā)-中高副作用風(fēng)險(xiǎn)組，初治期目標(biāo)值為0.5~1.0 mU/L，隨訪期為1.0~2.0 mU/L，之后根據(jù)甲功行替代治療。③在中高復(fù)發(fā)-低副作用風(fēng)險(xiǎn)組，初治期和隨訪期均為<0.1 mU/L，初治期最好控制在0.04 mU/L④在中高復(fù)發(fā)-中高副作用風(fēng)險(xiǎn)組，初治期為<0.1 mU/L，隨訪期為0.1~0.5 mU/L。TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)為中高危層次者，應(yīng)個(gè)體化抑制TSH至接近目標(biāo)值的最大耐受程度，予以動(dòng)態(tài)調(diào)整，同時(shí)預(yù)防和治療心血管病和骨質(zhì)疏松。 對(duì)于個(gè)體患者而言，TSH抑制治療目標(biāo)值的實(shí)現(xiàn)需要通過邊補(bǔ)充優(yōu)甲樂邊檢測(cè)TSH來逐步達(dá)到，大約需要3個(gè)月時(shí)間。優(yōu)甲樂的起始劑量應(yīng)根據(jù)患者年齡、伴發(fā)疾病情況以及甲狀腺切除范圍而定。在全甲狀腺切除時(shí)，年輕患者直接啟用1.5~2.5μg/kg/天，50歲以上，如沒有心臟病及傾向，初始劑量為50μg/天，如患者有冠心病或其他高危因素，初始劑量為12.5~25μg/天，并且緩慢加量，需要的調(diào)整期長(zhǎng)，并且需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟情況。對(duì)于切除甲狀腺一側(cè)葉及峽部患者需相應(yīng)減少，可按照體積比率估算。在劑量調(diào)整階段，每4周左右測(cè)定TSH，達(dá)標(biāo)后1年內(nèi)每2~3個(gè)月測(cè)定一次，達(dá)標(biāo)后1~2年內(nèi)每3~6個(gè)月測(cè)定，2~5年內(nèi)每6~12個(gè)月測(cè)定一次。優(yōu)甲樂最好早餐前1小時(shí)一次性服用全天量，如有漏服，應(yīng)服用雙倍劑量，直到補(bǔ)足全部漏服劑量。部分病人需要根據(jù)冬夏季節(jié)TSH水平的變化調(diào)整優(yōu)甲樂用量，冬天需加量，夏天要減量。服藥期間注意與其他藥物間隔一段時(shí)間。與維生素、滋補(bǔ)品間隔1小時(shí)，與含鐵、鈣食物或藥物間隔2小時(shí)，與奶、豆類食品間隔4小時(shí)，與消膽胺或降脂樹脂間隔12小時(shí)。 |
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