“治肺不遠(yuǎn)溫”臨證驗案

1外感高熱案　患者張某,女,57歲,于2008年6月24日首診。自訴10天前感冒后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫≥39.0℃ ,稍咳,在省某三甲醫(yī)院住院,查胸片、血常規(guī)、血培養(yǎng)、血肥達(dá)氏反應(yīng)等檢查均無異常,經(jīng)抗生素治療1周熱不退而求助于中醫(yī)。癥見:高熱無汗,先惡寒后發(fā)熱，惡寒甚則熱勢高，午后熱勢明顯,稍咳痰少，口干但不多飲，納呆倦怠，惡心，嘔吐痰涎，頭昏寐差,舌質(zhì)暗紅、苔白厚膩微黃，脈浮弦細(xì)滑。診斷：中醫(yī)：外感發(fā)熱；西醫(yī):發(fā)熱原因待查。辨證為:寒濕郁遏,衛(wèi)表不和。治法:溫散寒濕、順氣化痰、和解透表,方用五積散合小柴胡湯出入:生麻黃10g,桂枝10g,白芷10g，干姜10g，蒼術(shù)10g，厚樸10g，陳皮10g，法半夏10g，生甘草6g，桔梗10g,枳殼10g,川芎10g，白芍10g，北柴胡15g，黃芩10g。7劑,水煎服,日1劑。7月1日復(fù)診:患者熱勢已挫，近2天最高體溫為37.5℃ ，夜晚明顯，怯寒，厚膩苔明顯減退，脈沉細(xì)。目前為余邪未清,而寒濕傷陽征象明顯,擬繼以溫散寒濕,兼顧護(hù)陽氣為法,守上方去黃芩,加生黃芪30g、熟附子10g、常山10g。7劑，水煎服，日1劑。三診:患者訴服上藥2天后發(fā)熱完全消退，但畏寒怯冷、動則汗出等癥狀明顯，雖夏日仍著衣3件,神疲乏力，舌質(zhì)暗紅、苔白膩微黃,脈沉細(xì)?，F(xiàn)以正虛為主，氣陽不足，故治以溫陽護(hù)衛(wèi)湯，或合黃連溫膽湯，或合芪附湯、甘麥大棗湯，或合理中湯調(diào)治1月而愈。

    按：外感風(fēng)寒發(fā)熱證,只要及時溫宣、溫散，往往能很快汗出熱退身涼。但若治療不當(dāng)，或調(diào)護(hù)失宜，如過用苦寒清熱之品、大量靜滴輸液及使用抗生素、或貪涼飲冷等,則寒邪難除，且易生濕、生痰、成瘀、傷氣、傷陽、化熱等,產(chǎn)生各種變癥。洪師反復(fù)告誡:凡遇發(fā)熱類病證切忌按西醫(yī)觀念認(rèn)為“炎癥”所致而恣意使用苦寒清熱解毒之品。本例高熱并惡寒、脈浮屬外感發(fā)熱證無疑,治遵“治肺不遠(yuǎn)溫”,通過“溫宣、溫散、溫化”達(dá)到了祛邪退熱的目的，通過“溫補(bǔ)”達(dá)到了扶正固本的目的。五積散,具有較強(qiáng)的發(fā)表溫里、理氣化痰作用，用于治療外感風(fēng)寒、內(nèi)傷生冷的發(fā)熱療效肯定。汪昂還謂本方具有去痰消痞調(diào)經(jīng)之功用。溫陽護(hù)衛(wèi)湯為洪師針對氣陽虛弱、易反復(fù)感冒病證而創(chuàng)制的經(jīng)驗方,由玉屏風(fēng)散合桂枝湯加補(bǔ)骨脂、胡蘆巴組成,具有溫陽益氣、調(diào)和營衛(wèi)、振奮真元之效,從而達(dá)到增強(qiáng)機(jī)體御邪和抗敏能力的目的。正如《溫病條辨·上焦篇》四九條所言:“寒濕傷陽,形寒脈緩,舌淡,或白滑不渴,經(jīng)絡(luò)拘束,桂枝姜附湯主之”。

2　哮病案　患者王某某,女,41歲,2008年4月15日首診。幼時曾患哮喘,8月前病情明顯加重時有喘息,稍動則喘,夜難安臥,咳嗽不止,兩次因吸入平喘藥無效而急診入院搶救。現(xiàn)癥見:喘息夜甚,咳嗽頻作,痰白量中,大便偏干結(jié),舌質(zhì)紅暗、苔白膩厚微黃,脈細(xì)弦滑、右寸脈浮。查體:雙肺可聞及多量哮喘音。診斷:中醫(yī):哮病(外寒里飲證);西醫(yī):支氣管哮喘急性發(fā)作。治以散寒宣肺解表利氣滌痰平喘為法,方用小青龍湯加味:生麻黃10g,桂枝10g,白芍10g,細(xì)辛3g,法半夏10g,五味子10g,干姜10g,小牙皂6g,葶藶子15g,衛(wèi)茅10g,天漿殼15g,生大黃6g(后下)。水煎服,日1劑。連服14劑,患者喘息減半,夜能安臥,咳嗽減2/3,痰滯咽中、色白質(zhì)粘,痰出則咳喘減,大便偏干結(jié)、1次/日,舌質(zhì)紅暗、苔白黃厚膩,脈弦細(xì)滑。二診外邪已除,痰瘀阻塞氣道征象突出,治以滌痰行瘀、行氣平喘為主,方用蠲哮湯合千緡湯出入:葶藶子15g,小青皮15g,陳皮10g,白芥子10g,衛(wèi)茅10g,牡荊子10g,生大黃10g(后下),生姜3,小牙皂6g,法半夏10g,青礞石20g,黃芩15g,鵝管石20g,水煎服,1次/日。服用2周后咳喘大減,稍有咳嗽，咽癢、遇風(fēng)及聞到刺激性氣味則咳易作,咳劇則喘,哮喘發(fā)作后可自行較快緩解，痰白量不多，黃厚膩苔減半，脈細(xì)弦滑，治以“標(biāo)本兼治”為則,法以扶正固本、抗敏御風(fēng)為主，方用溫陽護(hù)衛(wèi)湯為主,或加蠲哮湯滌痰行瘀平，或加麻黃連翹赤小豆湯、丹赤紫草湯清熱祛濕抗敏，或加溫肺煎散寒解表止咳，配合服用咳喘固本沖劑調(diào)(院內(nèi)制劑)治6個月?；颊呖却窗l(fā)已3月余,平素怯寒易感冒、背心寒冷感等癥狀明顯緩解,抗寒能力顯著增強(qiáng),素有血小板減少性紫殿病史,多次復(fù)查血常規(guī)均示血小板計數(shù)正?！，F(xiàn)仍堅持門診隨診,病情穩(wěn)定。

   按：洪師通過長期對哮病的防治研究,較詳細(xì)地提出了哮病發(fā)病觀:痰瘀伏肺是哮喘發(fā)作的宿根；氣陽虛弱是哮喘發(fā)作的重要內(nèi)因；外感六淫是哮喘發(fā)作的主要誘因。根據(jù)哮病的發(fā)病觀,早在2003年就提出“全程溫法治療哮病”新觀念[2]。滌痰行瘀治宿根重在溫化、溫通；溫(補(bǔ))陽益氣護(hù)衛(wèi)能增強(qiáng)機(jī)體御邪和抗敏能力;疏散外邪臨證多用溫肺散寒法,處處體現(xiàn)“治肺不遠(yuǎn)溫”觀點。小青龍湯既能宣肺散寒解表,又能溫肺化飲平喘,與哮病急性發(fā)作期病機(jī)十分吻合,因此洪師認(rèn)為本方可作為哮病急性發(fā)作期的首選方；溫陽護(hù)衛(wèi)湯則作為哮病緩解期的首選方。蠲哮湯為洪師自擬方,由葶藶子、小青皮、陳皮、檳榔、衛(wèi)茅、牡荊子、生大黃、生姜等組成,具有瀉肺除壅、滌痰行瘀、利氣平喘之功,適用于哮病急性發(fā)作期外邪已除、痰瘀壅塞氣道征象突出者。

 3　支氣管擴(kuò)張癥案　患者張某某，女，53歲，2008年10月27日首診?；加兄夤軘U(kuò)張病史6年，以咳嗽、咯大量黃膿痰、間斷咯血為主，近2年先后4次住院治療。癥見：咳嗽，咯黃膿痰、40余口/日，上周痰中帶血3次，胸悶氣憋、動則加重，咽喉微痛、口干渴，納食一般，易疲乏汗出，面色白光白，大便平，舌質(zhì)淡暗而潤、邊有齒印積、苔白黃膩，脈弦細(xì)滑、右關(guān)脈滑象明顯。平素易感冒、怯寒肢冷。查體：雙肺可聞及較多濕羅音、鳴音。西醫(yī)診斷：支氣管擴(kuò)張癥并感染。中醫(yī)辨證為：肺脾氣陽虛弱,痰瘀阻肺,郁而化熱。暫以清化痰熱、寧絡(luò)止血治其標(biāo)，方用麻杏甘石湯合瀉白散加減：生麻黃10g，苦杏仁10g，生石膏30g，生甘草6g,桑白皮15g，地骨皮30g，金蕎麥根30g，敗醬草15g，筋骨草15g，桔梗30g，冬瓜仁30g，花蕊石20g，炒蒲黃15g。7劑，水煎服，日1劑。二診:黃痰減半、白痰增多，但痰量不減，未見咯血，繼用前方加小牙皂6g、法半夏10g、十大功勞葉15g。連服14劑，患者咳嗽、氣憋顯著減輕，咯白黃粘痰(白∶黃=2∶1)，30余口/日，口稍干，納食不香，夜寐欠佳，舌質(zhì)暗紅、苔薄白膩微黃，脈細(xì)弦滑。痰熱標(biāo)象已頓挫，改以健脾益肺、滌痰活痰為法標(biāo)本兼治，以期從病理層面改善病情，方用參苓白術(shù)散合千緡湯加桔梗、金蕎麥根、筋骨草、合歡皮等，調(diào)服近3個月,患者病情平穩(wěn)：咯白粘痰為主，痰易咯出，稍咳，納食增，肢冷汗出明顯減輕，未見咯血。

   按：支氣管擴(kuò)張癥屬中醫(yī)學(xué)“肺癰”、“咯血”范疇，一般認(rèn)為本病病機(jī)為：熱毒血瘀，壅滯于肺。但洪師認(rèn)為盡管火、熱、燥的病理和證候是客觀存在的臨床事實，但決不是本病的主流和本質(zhì)。肺陽虛弱,機(jī)體抗邪能力下降是疾病反復(fù)加重的內(nèi)因；“脾為生痰之源”,脾陽虛弱,痰濕內(nèi)生,是本病痰量多的根本原因,右關(guān)脈滑象突出便是明證。痰郁化熱而成黃痰,并可伴見口干便結(jié)、舌紅苔黃脈數(shù)等燥熱標(biāo)象，即為本病急性加重、合并感染。本病例應(yīng)用清化痰熱、寧絡(luò)止血法治標(biāo)實固然重要，但選用參苓白術(shù)散或補(bǔ)中益氣湯甘溫健脾，杜絕生痰之源更為重要。臨證時洪師還告誡：痰為陰邪非溫不化，可大膽使用苓桂術(shù)甘湯和芪附湯,以增強(qiáng)溫陽化飲的力度。

4　感冒后咳嗽案　時某某，女，51歲，咳嗽6周于2008年12月22日首診。6周前始見發(fā)熱惡寒、體溫高達(dá)38.5℃ ，伴鼻塞、頭痛等，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)所靜滴抗生素等治療3天，熱退，但始見咳嗽不止，多處診治無效。癥見：咳嗽夜甚，咽癢則作，遇風(fēng)寒則咳嗽加劇，聞及刺激性異味如油煙味、煤氣等也易誘發(fā)，咯少許白粘痰,痰滯咽中，難以咯出，胸悶，晨起鼻塞，口稍干，納食尚可，大便不干結(jié)，舌質(zhì)略紅、苔白膩稍黃厚，脈細(xì)弦滑，雙寸脈浮。有高血壓病史5年。外院胸片無明顯異常。診斷：中醫(yī):咳嗽(寒邪滯肺證)；西醫(yī):感冒后咳嗽。辨證：寒邪滯肺，肺失宣肅，郁而化熱。治宜溫散肺寒,宣肺止咳。方用溫肺煎加減：生麻黃10g,干姜10g,細(xì)辛3g,紫苑10g,款冬花10g,矮地茶15g,天漿殼15g,法半夏10g,陳皮10g,黃芩6g,云苓15g。7劑,每日1劑,水煎服。二診:咳嗽明顯改善,胸悶消除,現(xiàn)夜能安臥,咯痰通暢。原方再服7劑。三診:咳嗽基本消除,浮脈已去,但自訴平素怯寒易感冒,喜汗出。擬改用益氣溫陽護(hù)衛(wèi)湯調(diào)理:生黃芪30g,防風(fēng)10g,炒白術(shù)10g,補(bǔ)骨脂10g,仙靈脾15g,桂枝10g,白芍10g,生姜10g,紅棗6枚,炙甘草6g,鳳凰衣10g,浮小麥30g,煅牡蠣30g。水煎服。

按：洪師認(rèn)為不僅冬春季節(jié)易致風(fēng)寒外侵,夏秋炎熱時侯由于空調(diào)、飲冷等而致寒邪犯肺的機(jī)會也不少。風(fēng)寒犯肺致咳嗽，治宜溫散、溫宣，風(fēng)去寒除，肺氣上逆之癥自可迎刃而解，不止咳而咳自止。但此時如用寒涼遏肺之品，如：抗生素、清熱解毒中藥、潤喉片等藥；或貪涼飲冷、反復(fù)受涼；或靜滴輸液，將會使肺氣更加郁閉，非但不能止咳，反會使咳嗽遷延，客邪留戀，遂成“久咳”、“頑咳”。溫肺煎為洪師專為寒邪滯肺型咳嗽而設(shè),由生麻黃、法半夏、細(xì)辛、紫苑、款冬花、矮地茶、天漿殼、生姜組成,具有很強(qiáng)的溫宣、溫散作用，臨床療效確切。本病例稍夾濕濁，故加二陳湯燥濕化痰；兼見郁，少加黃芩治標(biāo)。臨證時兼見鼻塞流涕明顯者，可加辛夷花、蒼耳子、白芷宣通鼻竅；兼見咽癢、鼻癢、對刺激性氣味反應(yīng)敏感者，加枳實、地膚子、白鮮皮、烏梅、蘇葉等抗敏止癢。