螞蟻醫(yī)學圈 作者:陳康 來源:CK醫(yī)學科普 9.5 二甲雙胍是治療2型糖尿病的初始首選藥物。A 9.6 二甲雙胍一旦起始應(yīng)用,只要耐受且無禁忌,應(yīng)持續(xù)使用;其他藥物,包括胰島素,應(yīng)在二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)合。A 9.7 長期使用二甲雙胍可能與維生素B12缺乏有關(guān),二甲雙胍治療的患者應(yīng)考慮定期檢測維生素B12水平,尤其是有貧血或周圍神經(jīng)病變的患者。B 9.8 如果有證據(jù)表明存在持續(xù)的分解代謝(體重減輕)、存在高血糖癥狀,或當A1C水平(> 10%[86 mmol/mol])或血糖水平(≥300mg/dL [16.7 mmol/L])非常高,應(yīng)考慮早期應(yīng)用胰島素。 E 9.9 考慮在新診斷且A1C超過目標值1.5%(12.5 mmol/mol)的2型糖尿病患者中開始雙藥聯(lián)合治療(dual therapy)。E 9.10 應(yīng)采用以患者為中心的方法來指導(dǎo)藥物的選擇??紤]因素包括合并癥(動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭、慢性腎病),低血糖風險,對體重的影響、成本、副作用風險和患者偏好。E 9.11 在動脈粥樣硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者中,推薦具有心血管疾病益處的使用鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(SGLT2i)或胰高血糖素樣肽1(GLP1)受體激動劑(表9.1)作為抗高血糖方案的一部分。 9.12 在動脈粥樣硬化性心臟病且心力衰竭高風險的患者,或伴發(fā)心力衰竭的患者,優(yōu)選鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(SGLT2i)。 C 9.13 對于2型糖尿病伴慢性腎病患者,可考慮使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑或胰高血糖素樣肽1受體激動劑(GLP-1RA),以減緩慢性腎病進展、心血管事件或兩者的風險。 C 9.14 在大多數(shù)需要注射藥物降血糖的患者,GLP-1RA優(yōu)于胰島素。B 9.15 2型糖尿病患者未達標的患者不應(yīng)拖延強化治療。B 9.16 應(yīng)定期(每3-6個月)對藥物治療方案進行重新評估,并根據(jù)需要進行調(diào)整,以納入新的患者因素(表9.1)。E 表9-1 (點擊看大圖) 在成人2型糖尿病中選擇降糖治療時要考慮的藥物特性和患者因素: *有關(guān)特定給藥劑量建議,請參閱制造商的處方信息。 ?FDA批準用于CVD獲益。 CHF,充血性心力衰竭; CV,心血管; DPP-4,二肽基肽酶4; DKA,糖尿病酮癥酸中毒; DKD,糖尿病腎病; GLP-1 RA,胰高血糖素樣肽1受體激動劑;NASH,非酒精性脂肪性肝炎;SGLT2,鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2;SQ,皮下;T2DM,2型糖尿病。 美國糖尿病協(xié)會/歐洲糖尿病研究協(xié)會共識報告“2018年2型糖尿病高血糖管理”(39)建議以患者為中心的方法,選擇適當?shù)难撬幬镏委煼椒?span>(圖9.1)。 這包括考慮療效和關(guān)鍵患者因素: 1)重要的合并癥,如動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)、慢性腎臟疾病(CKD)和心力衰竭(HF), 2)低血糖風險, 3)對體重的影響, 4 )副作用, 5)費用, 6)患者偏好(意愿)。 需要在進行任何藥物治時強調(diào)改善健康生活方式(參見第5部分“生活方式管理”)的重要性。 有關(guān)老年人和2型糖尿病兒童和青少年的具體建議,請參見第12部分和第13部分。 圖9.1 2型糖尿病中的降糖藥物:總體路徑 1. 證實CVD獲益意味著有減少CVD時間的適應(yīng)癥標簽。GLP-1RA中證據(jù)強度利拉魯肽>索馬魯肽>艾塞那肽緩釋。SGLTi的證據(jù)恩格列凈>卡格列凈。 2. 意識到SGLT2i在各區(qū)域情況不同,以及起始治療和繼續(xù)用藥時需要依據(jù)eGFR水平個體化。 3. 恩格列凈及卡格列凈均在CVOTs研究中表明可降低HF風險和CKD進展。 4. 德谷胰島素或U100甘精胰島素顯示CVD的安全性。 5. 低劑量有更好的耐受性,但未在CVD影響上有較好的研究。 6. 選擇較新一代的SU有較低的低血糖風險。 7. 德谷胰島素/甘精胰島素 U300 < 甘精胰島素 U100 < NPH胰島素。 8. 索馬魯肽 > 利拉魯肽 > 度拉魯肽 > 艾塞那肽 > 利西那肽。 9. 如無特殊合并癥(如,無確診CVD、低血糖風險低,以及無增加體重及體重相關(guān)并發(fā)癥的顧慮)。 10. 考慮國家的和地區(qū)的藥物花費不同,TZDs在一些國家相對較貴而DPP-4i相對便宜。 圖9.1.1 伴CVD和CKD患者在二甲雙胍和生活方式基礎(chǔ)上的聯(lián)合治療選擇 圖9.1.2 不伴CVD和CKD患者在二甲雙胍和生活方式基礎(chǔ)上的聯(lián)合治療選擇 有關(guān)內(nèi)容,請參見圖4.1。 ASCVD,動脈粥樣硬化性心血管疾病;CKD,慢性腎臟疾?。籆V,心血管; CVD,心血管疾?。籆VOT,心血管結(jié)局試驗;DPP-4i,二肽基肽酶4抑制劑;eGFR,估計腎小球濾過率;GLP-1RA,胰高血糖素樣肽1受體激動劑;HF,心力衰竭;SGLT2i,鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑;SU,磺酰脲類;TZD,噻唑烷二酮。 改編自Davies等人。(39)。 二甲雙胍應(yīng)在2型糖尿病確診時開始使用,除非有禁忌癥;對于大多數(shù)患者而言,起始治療將是此單藥治療聯(lián)合生活方式改變。 二甲雙胍有效且安全、價格低廉,可降低心血管事件和死亡的風險(40)。 二甲雙胍有每日2次速釋劑型,或每日一次緩釋劑型。與磺脲類藥物相比,二甲雙胍作為一線治療對A1C、體重和心血管死亡率有益(41);其他口服藥物作為2型糖尿病的起始治療的系統(tǒng)數(shù)據(jù)很少。 二甲雙胍的主要副作用是由于腹脹、腹部不適和腹瀉引起的胃腸不耐受。 二甲雙胍通過腎過濾清除,如果循環(huán)濃度非常高(例如,由于過量或急性腎衰竭)可與乳酸酸中毒有關(guān)。 然而,現(xiàn)在已知這種并發(fā)癥的發(fā)生非常罕見,并且二甲雙胍可安全地用于eGFR(估計腎小球濾過率)降低的患者; 美國食品和藥物管理局(FDA)修訂了二甲雙胍標簽,以反映其對eGFR≥30mL/min/1.73m2(42)患者的安全性。 最近的一項隨機試驗證實了之前的觀察結(jié)果,表明二甲雙胍的使用與維生素B12缺乏和神經(jīng)病變癥狀的惡化有關(guān)(43)。 這也與糖尿病預(yù)防計劃成果研究(DPPOS)最近的報告相一致,該報告建議定期檢測維生素B12(44)。 對于禁忌癥或二甲雙胍不耐受的患者,初始治療選擇應(yīng)基于患者因素;考慮來自圖9.1中所列的其他藥物。 當A1C高于(個體化)血糖目標≥1.5%(12.5 mmol / mol)時(有關(guān)選擇適當目標的更多信息,請參見第6部分“血糖目標”),許多患者需要雙藥聯(lián)合治療才能達到目標A1C水平(45)。 當高血糖癥嚴重時,尤其是如果存在分解代謝特征(體重減輕、高甘油三酯血癥、酮癥)時,胰島素具有在其他藥物沒有的作用(優(yōu)勢),并應(yīng)考慮作為任何組合治療方案的一部分。 當血糖≥300mg/dL(16.7 mmol/L)、或A1C≥10%(86 mmol/mol)或患者出現(xiàn)高血糖癥狀(即多尿或煩渴),即使初診時或治療早期,也要考慮開始胰島素治療(圖9.2)。 隨著糖毒性的解決,通常可以簡化方案和/或改變未口服藥劑。 圖9.2 強化注射治療 有關(guān)內(nèi)容,請參見圖4.1 DSMES,糖尿病自我管理教育和支持; FPG,空腹血糖; FRC,固定比率組合; GLP-1RA,胰高血糖素樣肽1受體激動劑; 最大,最大; PPG,餐后血糖。 改編自Davies等人。 雖然有許多試驗將雙藥治療與單用二甲雙胍進行比較,但很少有人直接作為聯(lián)用治療藥物進行比較。 比較有效性薈萃分析表明,初始治療中添加的每一類非胰島素藥物通常可使A1C降低約0.7-1.0%(46)。 如果大約3個月后未達到A1C目標并且患者無ASCVD或CKD,則考慮二甲雙胍聯(lián)合優(yōu)選的六種治療選擇中的任何一種:磺脲類、噻唑烷二酮、DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動劑或基礎(chǔ)胰島素。 選擇添加哪種藥物是基于藥物特異性影響和患者因素(圖9.1和表9.1)。 對于存在ASCVD、HF或CKD的患者,在考慮藥物特異性和患者因素后,選擇聯(lián)用(第二種)的最佳選擇是GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑,其具有降低的心血管風險作用(表9.1)。 對于沒有ASCVD或CKD的患者,選擇的與二甲雙胍聯(lián)用的(第二種)藥物尚未得到經(jīng)驗證據(jù)的指導(dǎo)。相反,藥物選擇是基于避免副作用,特別是低血糖和體重增加、成本和患者偏好(意愿)(47)。 類似的考慮因素適用于需要第三種藥物達到血糖目標的患者;也很少有基于試驗的證據(jù)來指導(dǎo)這種選擇。在所有情況下,需要不斷檢查治療方案的療效、副作用和患者負擔(表9.1)。 在某些情況下,患者需要減少藥物或停藥;常見原因包括無效、無法忍受的副作用、費用或血糖目標的變化(例如,根據(jù)合并癥的發(fā)生進展或治療目標的變化)。 有關(guān)老年人治療考慮因素的完整討論,請參見第12部分“老年人”。 盡管相對于需注射的藥物而言,大多數(shù)患者更喜歡口服藥物來治療,但(隨病程進展)最終需要效力更高的注射藥物,特別是在糖尿病病程較長的人群中。 在口服藥物方案的基礎(chǔ)上添加基礎(chǔ)胰島素(人NPH或長效胰島素類似物之一)是一種成熟的方法,對許多患者有效。 此外,在通過口服藥物治療方案未達到血糖目標的患者中,最近的證據(jù)支持GLP-1受體激動劑的應(yīng)用。 在需要進一步降低血糖的患者,比較加用GLP-1受體激動劑和加用胰島素的試驗中,兩種治療的效果相似(48-50)。 然而,與胰島素相比,GLP-1受體激動劑盡管具有較多的胃腸道副作用,但具有較低的低血糖風險和對體重的有益作用。 因此,試驗結(jié)果支持GLP-1受體激動劑優(yōu)選作為需要注射治療用于增加降糖效果的患者(圖9.2)。 然而,高成本和耐受性問題是使用GLP-1受體激動劑的重要障礙。 已經(jīng)報道了基于臨床效用和血糖效應(yīng)的新藥的成本效益模型(51)。 表9.2提供了目前批準的非胰島素治療的成本信息。值得注意的是,列出的價格是平均批發(fā)價格(average wholesale prices,AWP)(52)和全國平均藥物購置成本( National Average Drug Acquisition Costs,NADAC)(53),并未考慮影響實際成本的處方銷售中經(jīng)常涉及的折扣,折扣或其他價格調(diào)整主要依賴患者情況。 雖然有其他替代方法來估算藥物價格,但AWP和NADAC是兩種獨立指標可協(xié)助比較藥物價格,達到在處方降糖治療時強調(diào)成本考慮重要性的主要目標。 表 9.2 美國非胰島素降糖藥 最大批準日劑量每月中位數(shù)成本 AWP,平均批發(fā)價格;DPP-4,二肽基肽酶4;ER和XL,延長釋放; GLP-1,胰高血糖素樣肽1;IR,速釋;NADAC,全國平均藥物購置成本;SGLT2,鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2。 ?計算30天供應(yīng)量(AWP [44]或NADAC [45]單價×提供最大批準日劑量×30天所需劑量數(shù)); 僅在一種產(chǎn)品和/或價格時單獨列出AWP或NADAC的中位數(shù)。 *用于計算AWP和NADAC的中位數(shù)(最小值,最大值); 使用的通用價格,如果有商業(yè)價格。 **每周管理一次。 ???AWP和NADAC基于120μg每日三次計算。 心血管結(jié)局試驗(CVOT) 現(xiàn)在有多項大型隨機對照試驗,報告了用SGLT2抑制劑(恩格列凈,卡格列凈)或GLP-1受體激動劑(利拉魯肽,索馬魯肽)治療的2型糖尿病患者可有統(tǒng)計學意義的顯著降低心血管事件。 在已明確伴ASCVD糖尿病患者中,與安慰劑相比,恩格列凈降低了復(fù)合的三點主要心血管事件(MACE,major cardiovascular event)(3-P MACE,關(guān)于CVOT的基礎(chǔ)知識可見公眾號內(nèi)鏈接:內(nèi)分泌循證醫(yī)學史 l 內(nèi)分泌醫(yī)生應(yīng)牢記的循證證據(jù)-T2DM降糖藥物的CVOTs(PART II-降糖CVOTs概述))結(jié)局和死亡率(54)。 同樣,在一組受試者中卡格列凈可降低ASCVD患者的MACE的發(fā)生率(55)。 在這兩項試驗中,SGLT2抑制劑減少因HF的住院治療的情況(54,55);這是這些研究的次要終點,需要在特定人群中進行確認。 對于患有ASCVD的2型糖尿病或ASCVD風險增加的患者,增加利拉魯肽可降低了MACE和死亡率(56);并且有密切聯(lián)系的另一個GLP-1受體激動劑索馬魯肽也對高風險受試者的心血管終點具有有利影響(57)。 在這些心血管結(jié)局試驗中,恩格列凈、卡格列凈、利拉魯肽和索馬魯肽均對CKD的復(fù)合終點(composite indices of CKD)有益(54-57)。 有關(guān)這些心血管結(jié)局試驗的詳細描述,以及HF如何影響治療選擇的討論,請參見第10部分“心血管疾病和風險管理”和表10.4中的降糖治療和心血管結(jié)局。 有關(guān)CKD如何影響治療選擇的詳細討論,請參見第11部分“微血管并發(fā)癥和足部護理”。正在進行這些藥物類別中其他藥物的大型隨機試驗。 使用恩格列凈、卡格列凈、利拉魯肽和索馬魯肽進行心血管結(jié)局試驗(CVOT)的受試者的A1C均≥7%,超過70%的患者在基線時服用二甲雙胍。 此外,治療的獲益在ASCVD風險較低的受試者中不太明顯。 因此,當需要除在二甲雙胍和生活方式管理基礎(chǔ)上聯(lián)用其他降糖治療時,將上述這些結(jié)果擴展到實踐中對于患有2型糖尿病合并已確診ASCVD的人而言是最合適的。 對于這些患者,應(yīng)建議加入一種已被證明可減少心血管事件的SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動劑(表9.1.1)。 圖9.1.1 伴CVD和CKD患者在二甲雙胍和生活方式基礎(chǔ)上的聯(lián)合治療選擇: 許多2型糖尿病患者最終需要胰島素治療,并從中獲益(圖9.2)。 有關(guān)如何安全有效地使用胰島素的重要指導(dǎo),請參閱上面的胰島素注射技術(shù)部分。 應(yīng)定期和客觀地向患者解釋2型糖尿病的進展性,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)避免使用胰島素作為威脅或?qū)⑵涿枋鰹閭€人(治療)失敗或懲罰的標志。 相反,應(yīng)該強調(diào)一旦疾病進展口服藥物無法發(fā)揮(降糖)作用時,胰島素維持血糖控制的效用和重要性。教育和讓患者參與胰島素管理是有益的。 基于血糖自我監(jiān)測的胰島素劑量自我調(diào)整的患者指導(dǎo),可改善2型糖尿病患者啟動胰島素的血糖控制(58)。 關(guān)于血糖、飲食,以及避免低血糖和適當治療低血糖的自我監(jiān)測的綜合教育,對于使用胰島素的任何患者都是至關(guān)重要的。 單一基礎(chǔ)胰島素是最方便的初始胰島素治療方案,可以在二甲雙胍和其他口服藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合。 可以基于體重(例如,每天10u或0.1-0.2u/kg/天)和高血糖程度來估計起始劑量,根據(jù)需要在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)進行個體化調(diào)整(滴定劑量)。 基礎(chǔ)胰島素的主要作用是抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生,目標是在夜間和兩餐之間維持正常血糖(59,60)。 可以使用人NPH胰島素或使用長效胰島素類似物來控制空腹血糖。在臨床試驗中,與NPH胰島素相比,長效基礎(chǔ)類似物(U-100甘精胰島素或地特胰島素)已被證明可降低癥狀性和夜間低血糖的風險(61-66),盡管這些優(yōu)點通常叫輕微并且不能持續(xù)( 67)。 當與口服藥物聯(lián)合使用時,與U-100甘精胰島素相比,U-300甘精胰島素或德谷胰島素可降低低血糖風險(68-74)。 盡管有證據(jù)表明在臨床試驗環(huán)境中使用較新的長效基礎(chǔ)胰島素類似物可降低低血糖,但實際(臨床中)與NPH胰島素相比,它們可能不會影響低血糖的發(fā)生(75)。 在過去十年中,胰島素的成本一直在穩(wěn)步上升,并且是其他醫(yī)療支出的幾倍(76)。 這種費用給患者帶來了沉重的負擔,因為胰島素已經(jīng)成為糖尿病患者日益增長的“自費”成本,直接的患者費用導(dǎo)致治療依從性差(76)。 因此,考慮成本是有效管理的重要組成部分。對于許多2型糖尿病患者(例如,A1C目標寬松、低血糖發(fā)生率低、胰島素抵抗顯著,以及成本問題較嚴重的患者),人胰島素(NPH和常規(guī))可能是適當?shù)闹委熯x擇,臨床醫(yī)生應(yīng)該熟悉它的使用(77)。 表9.3提供了美國目前可用的胰島素和胰島素組合產(chǎn)品的AWP(52)和NADAC(53)信息(每1,000單位成本),如表9.2所示,列出的AWP和NADAC價格不包括折扣,折扣或其他價格調(diào)整可能會影響患者的實際成本。 例如,人類常規(guī)胰島素,NPH和70/30 NPH/常規(guī)產(chǎn)品的購買價格遠低于表9.3中所選藥房的AWP和NADAC價格。 表9.3 美國胰島素產(chǎn)品的中位數(shù)成本 每1,000u指定劑型/產(chǎn)品的AWP/NADAC計算 AWP,平均批發(fā)價格; GLP-1,胰高血糖素樣肽1; NADAC,全國平均藥物購置成本。 * AWP或NADAC按表9.2計算; 僅在一種產(chǎn)品和/或價格時單獨列出的中位數(shù)。 除了基礎(chǔ)胰島素之外,2型糖尿病患者可能在餐前需要胰島素。 進餐時胰島素的推薦起始劑量為每餐4u或10%的基礎(chǔ)劑量?;诩彝パ潜O(jiān)測或A1C進行調(diào)整。 隨著餐時胰島素劑量的顯著增加,特別是晚餐,應(yīng)考慮降低基礎(chǔ)胰島素劑量。 在2型糖尿病患者中比較速效胰島素類似物與人類常規(guī)胰島素的試驗的Meta分析,尚未報道A1C或低血糖的重要差異(78,79)。 預(yù)混胰島素產(chǎn)品含有基礎(chǔ)和餐時成分,可通過一次注射覆蓋基礎(chǔ)和餐時需求。 NPH/普通預(yù)混制劑由70%NPH胰島素和30%常規(guī)胰島素組成。預(yù)混胰島素產(chǎn)品的使用具有其優(yōu)點和缺點,如下面在組合注射療法中所討論的。 目前有幾種濃縮的胰島素制劑。根據(jù)定義,U-500常規(guī)胰島素濃度時U-100常規(guī)胰島素的5倍。 常規(guī)U-500具有獨特的藥代動力學,具有延遲起效和更長的作用持續(xù)時間,特征更像中效胰島素。 U-300甘精胰島素和U-200德谷胰島素分別濃度為其U-100制劑的三倍和兩倍,并允許每體積使用更高劑量的基礎(chǔ)胰島素。 U-300甘精胰島素比U-100甘精胰島素具有更長的作用持續(xù)時間,但每單位給藥的療效略低(80,81)。 FDA還批準了速效胰島素賴脯胰島素U-200(200u/ mL)的濃縮配方。這些濃縮制劑對于患者注射可能更方便和舒適,并且可以改善需要大劑量胰島素的胰島素抵抗患者的依從性。雖然U-500常規(guī)胰島素可用于預(yù)填充筆和小瓶(專用注射器于2016年7月獲得FDA批準),但其他濃縮胰島素僅適用于預(yù)填充筆,以最大限度地降低劑量錯誤的風險。 吸入式胰島素可用于餐時使用,劑量范圍有限;對1型糖尿病患者的研究表明有著快速的藥代動力學(20)。 一項初步研究發(fā)現(xiàn),與可注射速效胰島素相比,根據(jù)餐后血糖水平補充劑量的吸入式胰島素可以改善血糖管理,且無額外的低血糖或體重增加,但尚缺乏更大規(guī)模的研究來確認(82) 。 吸入胰島素禁用于慢性肺病患者,如哮喘和慢性阻塞性肺病,不建議吸煙或最近戒煙的患者使用。所有患者都需要進行肺活量測定(FEV1)測試,以在開始吸入胰島素治療之前和之后識別潛在的肺部疾病。 如果已將基礎(chǔ)胰島素調(diào)整至可接受的空腹血糖水平(或劑量>0.5u/kg/天)且A1C仍高于目標值,則考慮推進聯(lián)合注射治療(圖9.2)。 該方法可以在基礎(chǔ)胰島素或胰島素多次注射的基礎(chǔ)上聯(lián)合GLP-1受體激動劑。 與強化胰島素治療方案相比,基礎(chǔ)胰島素和GLP-1受體激動劑的組合具有有效的降糖作用,以及較少的體重增加和低血糖(83-85)。 可以使用含有基礎(chǔ)胰島素加GLP-1受體激動劑的兩種不同的每日固定雙重組合產(chǎn)品:甘精胰島素加利西那肽,和德谷胰島素加利拉魯肽。 胰島素治療的強化可以通過向基礎(chǔ)胰島素加用餐時胰島素來完成。 從當天主餐(最大餐)的單一餐時胰島素開始是簡單而有效的,并且如果需要,可以將其推進到具有多餐餐時胰島素方案中(86)。 或者,在使用基礎(chǔ)胰島素的患者中,如想覆蓋餐后血糖控制,可以將方案轉(zhuǎn)化為兩針或三針預(yù)混胰島素。每種方法都有優(yōu)點和缺點。 例如,基礎(chǔ)/餐時方案為不規(guī)律進餐的患者提供了更大的靈活性。另一方面,兩針預(yù)混胰島素是全天覆蓋胰島素控制的簡便方法。 此外,人胰島素,單獨或作為預(yù)混的NPH /常規(guī)(70/30)制劑,是胰島素類似物的較低成本替代品。圖9.2概述了這些選擇,以及如需進一步強化以實現(xiàn)血糖目標時的建議。 當開始聯(lián)合注射治療時,應(yīng)維持二甲雙胍治療,同時通常停用磺脲類和DPP-4抑制劑。 對于血糖控制不佳的患者,特別是那些需要大劑量胰島素的患者,輔助使用噻唑烷二酮或SGLT2抑制劑可能有助于改善控制,并減少所需胰島素的量,但應(yīng)考慮潛在的副作用。 一旦開始基礎(chǔ)/餐時胰島素治療方案,劑量調(diào)整(滴定)是重要的,基于血糖水平和對每種制劑的藥效學特征的理解(模式控制),在餐時和基礎(chǔ)胰島素中進行調(diào)整。 隨著2型糖尿病患者年齡的增長,由于自我管理能力的下降,可能有必要簡化復(fù)雜的胰島素治療方案(參見第12部分“老年人”)。 |
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