患者，女，38歲，體重55 kg，因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位6 d”入院，診斷為右肺下葉占位性病變，擬在全麻下行胸腔鏡右肺下葉切除術(shù)?；颊呒韧哐獕翰∈?年，平時(shí)口服氨氯地平、依那普利、螺內(nèi)酯治療，血壓控制良好。術(shù)前ECG、肺功能、血常規(guī)、生化檢查未見明顯異常。

術(shù)前血氧分壓（PaO₂）  91.3 mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO₂） 96.4%，SpO₂ 99%?；颊呷胧液笮谐Ｒ?guī)心電監(jiān)測，BP 135/80 mmHg，HR 80 次/分，SpO₂ 99%。面罩預(yù)充氧，吸氧分?jǐn)?shù)（FiO₂） 100%，氧流量6 L/min，5 min后行全麻誘導(dǎo)，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg、丙泊酚100 mg、順式阿曲庫銨10 mg、舒芬太尼15 μg，誘導(dǎo)過程平順，SpO₂始終維持在100%。面罩通氣3 min后可視喉鏡下插入左側(cè)35號雙腔支氣管，過程順利，深度29 cm，聽診雙肺呼吸音清晰，對位良好，纖維支氣管鏡定位確定深度。連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)：FiO₂ 100%，氧流量2 L/min，潮氣量 450 ml，RR13 次/分。

靜脈持續(xù)泵注丙泊酚3.5 mg·kg^－1·h^－1、瑞芬太尼8 μg·kg^－1·h^－1、1.5%七氟醚復(fù)合維持麻醉。接著行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管測壓，過程順利，并行左側(cè)單肺通氣?；颊吒淖髠?cè)臥位后，氣道壓升高，最高至40 cmH₂O，聽診左肺呼吸音減弱，改雙肺通氣，氣道壓下降，行纖維支氣管鏡檢查見左側(cè)支氣管導(dǎo)管位置過深，并見較多痰液，在鏡下將雙腔管退至28 cm處，吸痰，漲肺，聽診雙肺呼吸音清晰。

整個(gè)過程SpO₂始終為100%，繼續(xù)左肺通氣，手術(shù)開始?？紤]患者年輕且否認(rèn)慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，未予重視。手術(shù)進(jìn)行約40 min，行左側(cè)橈動(dòng)脈抽血行血?dú)鈾z測，血液呈暗紅色。結(jié)果顯示：PaO₂ 38.8 mmHg，SaO₂ 80.6%，K  2.76 mmol/L，Lac＜1.0 mmol/L，碳氧血紅蛋白（COHb）1.1%。而此時(shí)患者生命體征平穩(wěn)，SpO₂為99%，更換監(jiān)護(hù)儀，同時(shí)變換指脈氧飽和度監(jiān)測探頭部位，SpO₂仍為99%。行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管并同時(shí)行兩臺不同的血?dú)夥治鰞x檢測，結(jié)果同上。因?yàn)榇藭r(shí)未能發(fā)現(xiàn)PaO₂及SaO₂下降的原因，暫停手術(shù)操作并恢復(fù)雙肺通氣，手法膨肺。

靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍80 mg預(yù)防低氧腦損害，靜滴氯化鉀糾正低鉀。3 min后同時(shí)抽取動(dòng)脈血和外周靜脈血復(fù)查血?dú)?，PaO₂ 85.8 mmHg，SaO₂ 98.8%，K  2.78 mmol/L，Lac 1.0 mmol/L，碳氧血紅蛋白（COHb ）0.8%；靜脈血：PaO₂ 39.7 mmHg，SvO₂ 80.7%，K  2.69 mmol/L，Lac 1.4 mmol/L，COHb 1%，整個(gè)過程中SpO₂為98%左右，未見下降。雙肺通氣10min后改左肺通氣，繼續(xù)手術(shù)。整個(gè)手術(shù)歷時(shí)約3 h，術(shù)畢患者蘇醒、意識恢復(fù)，送PACU觀察。出PACU時(shí)患者神志正常，SpO₂吸空氣狀態(tài)下為96%，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓Y(jié)果顯示：PaO₂ 67.3 mmHg，SaO₂ 95.9%，K  3.19 mmol/L，Lac 1.2 mmol/L，COHb 0.8%。

術(shù)后第1天和第4天對該患者和另一位同日行相同手術(shù)但術(shù)中PaO₂正常的患者行簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）測試，測試分?jǐn)?shù)均＞28分，7 d后患者康復(fù)出院。

單肺通氣期間低氧血癥的監(jiān)測和處理是胸科手術(shù)麻醉的重要環(huán)節(jié)。本例單肺通氣期間PaO₂ 38.8 mmHg，發(fā)生了嚴(yán)重的低氧血癥。其出現(xiàn)低氧血癥可能的原因?yàn)椋?/span>

（1）單肺通氣時(shí)通氣血流比值的嚴(yán)重失衡。單肺通氣時(shí)流經(jīng)無通氣側(cè)肺的血液未得到氧合就回流到左心房，造成靜脈血摻雜，引起PaO₂下降。并且正常情況下右肺的血流比左肺多約10%，因此右肺萎陷較左肺萎陷時(shí)低氧血癥的發(fā)生率增加。本例患者因左側(cè)臥位，右肺無通氣而有血流，造成動(dòng)靜脈血假性分流，右肺通氣血流比值下降，最終導(dǎo)致PaO₂下降。

（2）左側(cè)肺不張。本例患者術(shù)前左側(cè)支氣管內(nèi)存在較多痰液，易于堵塞支氣管。并且側(cè)臥位時(shí)腹腔內(nèi)容物推擠膈肌上移，F(xiàn)RC下降，引起左側(cè)肺不張，導(dǎo)致左肺通氣功能下降，進(jìn)一步加重通氣血流比值的失衡。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥時(shí)，我們立即恢復(fù)雙肺通氣并且膨肺處理，減輕通氣血流比值的失衡，低氧血癥也迅速改善。臨床工作中我們常以SpO₂作為監(jiān)測機(jī)體氧合狀態(tài)的重要指標(biāo)，并將SpO₂＜90%作為低氧血癥的閾值，然而該患者單肺通氣期間，在純氧通氣的條件下SpO₂  99%，而PaO₂ 38.8 mmHg，SaO₂ 80.6%，這提示我們SpO₂在發(fā)現(xiàn)機(jī)體低氧血癥時(shí)具有一定的“假陰性”。該患者在排除儀器故障和穿刺針誤入靜脈后，發(fā)現(xiàn)SaO₂的變化與SpO₂嚴(yán)重不符。分析二者差異的原因：SaO₂是氧含量與氧容量的百分比，其數(shù)值的高低在一定范圍內(nèi)與PaO₂具有相關(guān)性。

血?dú)夥治鰞x正是基于這一原理，通過對血液中PaO₂的測定，而換算出實(shí)際的SaO₂數(shù)值。而SpO₂是基于不同波長的光穿越動(dòng)脈血液后將發(fā)生不同衰減的原理，通過光電容積描記法進(jìn)行測定。脈搏血氧飽和度監(jiān)測探頭的一側(cè)同時(shí)發(fā)射波長分別為660 nm的紅光和940 nm的紅外光，氧化血紅蛋白（HbO₂）和還原血紅蛋白（Hb）對上述兩種光的吸收量不同，正是基于這一差異，位于探頭另一側(cè)的光電傳感器通過測定紅外光和紅光穿過組織后的光強(qiáng)度，利用分光光度法測定紅外光和紅光的吸收量，然后將其比值換算成SpO₂。

SaO₂和SpO₂測定方法的差異導(dǎo)致了該病例在嚴(yán)重低氧血癥時(shí)二者不相符。以下幾種情況時(shí)會導(dǎo)致SpO₂假性升高：

（1）血液中COHb增多。COHb與HbO₂的吸光度接近，而脈搏血氧飽和度儀只能區(qū)分HbO₂和Hb，不能排除COHb，因此會造成SpO₂的數(shù)值偏高。

（2）高鐵血紅蛋白（MetHb）血癥。MetHb對紅光和紅外光的吸收系數(shù)均較大，其在660 nm波長處的光吸收系數(shù)與Hb相近，而在940 nm波長時(shí)MetHb的光吸收系數(shù)高于Hb和HbO₂。因此如果實(shí)際動(dòng)脈血氧飽和度較低時(shí)，SpO₂的讀數(shù)會假性偏高，反之，會造成SpO₂的讀數(shù)假性偏低。

（3）嚴(yán)重貧血的患者。貧血的患者由于血紅蛋白總攜氧量下降，而引起貧血性缺氧。低氧分壓時(shí)，雖然氧合血紅蛋白數(shù)量減少，但由于血氧容量也下降，此時(shí)SaO₂和SpO₂的數(shù)值反而會顯示正常，導(dǎo)致測量錯(cuò)誤。

（4）遺傳性胎兒血紅蛋白（HbF）血癥。正常情況下血液中的HbF隨著胎兒的生長含量逐漸降低，出生6～12月后體內(nèi)的含量降至2%以下，此時(shí)主要以成人血紅蛋白（HbA）為主，但某些遺傳性的因素會使得HbF含量增多。與HbA比較，HbF不能結(jié)合血液中的2，3二磷酸甘油酸，因此較成人血紅蛋白，HbF的氧解離曲線左移，不利于氧的釋放。但由于HbF與氧氣有更高的親合力，即使低氧分壓的情況下體內(nèi)氧合血紅蛋白含量仍可維持在較高水平，根據(jù)SpO₂測定的原理，此時(shí)其數(shù)值可維持在正常水平，而PaO₂及SaO₂呈現(xiàn)出降低的狀態(tài)。本例患者麻醉期間COHb的含量在正常范圍內(nèi)（COHb＜2%），且Hb始終高于120 g/L，術(shù)前并未存在皮膚黏膜、甲床等紫紺缺氧癥狀。

結(jié)合術(shù)中血?dú)饧氨O(jiān)測結(jié)果，分析認(rèn)為導(dǎo)致該患者術(shù)中SpO₂與SaO₂出現(xiàn)嚴(yán)重差異的原因可能為遺傳性胎兒血紅蛋白血癥。由于SpO₂與SaO₂存在一定的相關(guān)性，并且因其便攜價(jià)廉的特點(diǎn)，經(jīng)常代替血?dú)夥治鰧β樽砥陂g和ICU機(jī)械通氣的患者進(jìn)行氧合監(jiān)測。但歐陽婷等發(fā)現(xiàn)，單肺通氣時(shí)當(dāng)PaO₂在60～70 mmHg以下時(shí)，SpO₂為90%～94%。該患者單肺通氣期間SpO₂與PaO₂及SaO₂呈嚴(yán)重的不匹配狀態(tài)，如果單純以SpO₂作為判定機(jī)體氧合狀態(tài)的唯一指標(biāo)，將發(fā)生不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)。