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【基層常見疾病診療指南】慢性心力衰竭基層診療指南(2019年)

 dyrchjiu 2020-04-10
單位:中華醫(yī)學(xué)會 中華醫(yī)學(xué)會雜志社 中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會 心血管系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組
本文刊于:中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(10): 936-947

一、概述

(一)定義
心力衰竭(心衰)是一種臨床綜合征,定義為由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。
(二)流行病學(xué)
中國心衰注冊登記研究對國內(nèi)132家醫(yī)院13 687例心衰患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,心衰患者住院死亡率為4.1%[1]。國外研究顯示,慢性心衰影響全球約2%的成年人口。心衰的患病率與年齡相關(guān),<60歲人群患病率<2%,而≥75歲人群可>10%。此外,由于人口的老齡化和對急性心血管疾病的治療進(jìn)展,預(yù)計(jì)在未來20年內(nèi),心衰的患病率將增加25%[2]。
(三)分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)
依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF),將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF),3種心衰類型的定義見表1[3]。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰,在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀和體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰,如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。

(四)心衰發(fā)生、發(fā)展的4個(gè)階段
根據(jù)心衰的發(fā)生、發(fā)展過程,分為4個(gè)階段[4],各階段的定義和患者群見表2。

二、病因和發(fā)病機(jī)制

(一)病因及誘因
心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地域的不同,引起心衰的主要病因(或病因構(gòu)成)不盡相同。中國心衰注冊登記研究分析結(jié)果顯示,心衰患者中冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┱?9.6%、高血壓占50.9%,風(fēng)濕性心臟病在住院心衰患者中占的比例為8.5%。心衰患者心衰加重的主要誘因?yàn)楦腥荆?5.9%)、勞累或應(yīng)激反應(yīng)(26.0%)及心肌缺血(23.1%)[1,5]。

(二)病理生理
心衰的主要發(fā)病機(jī)制之一為心肌病理性重構(gòu)。導(dǎo)致心衰進(jìn)展的2個(gè)關(guān)鍵過程,一是心肌死亡(壞死、凋亡、自噬等)的發(fā)生,二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的失衡,其中如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮起主要作用,切斷這兩個(gè)關(guān)鍵過程是有效預(yù)防和治療心衰的基礎(chǔ)[4]。

三、診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診

(一)診斷

早期識別心衰對患者的治療及預(yù)后非常重要,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為大多數(shù)心衰患者的首診機(jī)構(gòu),更應(yīng)盡早識別心衰。診斷流程見圖1。

注:NT-proBNP N末端B型利鈉肽原;BNP B型利鈉肽;LVEF左心室射血分?jǐn)?shù);HFrEF射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭;HFmrEF射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭;HFpEF射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭

圖1 慢性心力衰竭診斷流程圖

1.臨床表現(xiàn):

(1)危險(xiǎn)因素:識別患者是否有心衰的危險(xiǎn)因素,病史中是否存在冠心病、心肌梗死、瓣膜心臟病、高血壓、心肌病、2型糖尿病、心臟毒性藥物、放射線暴露史等。

(2)臨床癥狀:心衰常見的癥狀為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)呼吸困難、端坐呼吸、運(yùn)動耐量降低、疲勞、夜間咳嗽、腹脹、納差等。病史收集應(yīng)注意患者原發(fā)病的相關(guān)癥狀,如心絞痛、高血壓等的相關(guān)癥狀。

(3)體征:心衰主要體征有頸靜脈怒張、肺部啰音、第三心音(奔馬律)、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫等。

(4)早期識別心衰:原心功能正常或慢性心衰穩(wěn)定期患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯減低,以及心率增加15~20次/min,可能是左心功能降低或心衰加重的最早期征兆[6]。心衰患者體重增加可能早于顯性水腫出現(xiàn),觀察到患者體重短期內(nèi)明顯增加、尿量減少、入量大于出量提示液體潴留[7]

2.輔助檢查:

(1)心電圖:心衰患者幾乎都存在心電圖異常。懷疑存在心律失常或無癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)行24 h動態(tài)心電圖。

(2)X線胸片:可提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息,但X線胸片正常并不能除外心衰。

(3)生物學(xué)標(biāo)志物:

①血漿利鈉肽[B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)]測定:可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。在慢性心衰的臨床應(yīng)用中,BNP/NT-proBNP用于排除心衰診斷價(jià)值更高。排除慢性心衰診斷的界值:BNP<35 ng/L,NT-proBNP<125 ng/L,在此范圍內(nèi),心衰診斷的可能性非常小。如果高于上述診斷界值,則需進(jìn)一步檢查,結(jié)合臨床診斷,并且需考慮引起B(yǎng)NP/NT-proBNP升高的非心衰因素[8]

②心肌損傷標(biāo)志物:心肌肌鈣蛋白(cTn)可用于診斷原發(fā)病如急性心肌梗死(AMI),也可以對心衰患者作進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層。診斷慢性心衰時(shí)應(yīng)考慮年齡和腎功能對NT-proBNP水平的影響。

(4)經(jīng)胸超聲心動圖:是評估心衰患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法,可提供房室容量、左右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺動脈高壓的信息。超聲心動圖是目前臨床上唯一可判斷舒張功能不全的成像技術(shù)。HFpEF主要的心臟結(jié)構(gòu)異常包括左心房容積指數(shù)>34 ml/m2、左心室質(zhì)量指數(shù)≥115 g/m2(男性)或95 g/m2(女性);主要的心臟舒張功能異常指標(biāo)包括E/e′≥13、e′平均值(室間隔和游離壁)<9 cm/s。

(5)心臟核磁共振(CMR):延遲釓增強(qiáng)(LGE)和T1成像是評估心肌纖維化的首選影像檢查。

(6)冠狀動脈造影:適用于經(jīng)藥物治療后仍有心絞痛的患者,合并有癥狀的室性心律失?;蛴行呐K停搏史的患者,有冠心病危險(xiǎn)因素、無創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的心衰患者。

(7)心臟CT:適用于低、中度可疑冠心病的心衰患者,以排除冠狀動脈狹窄。

(8)核素心室造影及核素心肌灌注和/或代謝顯像:核素心室造影可評估左心室容量和LVEF。核素心肌灌注和/或代謝顯像可以評估心肌缺血和心肌存活情況。

(9)心肺運(yùn)動試驗(yàn):可以量化心衰患者的運(yùn)動能力,指導(dǎo)優(yōu)化運(yùn)動處方,鑒別診斷原因不明的呼吸困難。心肺運(yùn)動試驗(yàn)適用于臨床癥狀穩(wěn)定2周以上的慢性心衰患者。

(10)6 min步行試驗(yàn):用于評估患者的運(yùn)動耐力。6 min步行距離<150 450=''>450 m為輕度心衰。

(11)生命質(zhì)量評估:較常使用的有明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表。

(二)判斷心衰的程度

紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級按誘發(fā)心衰癥狀的活動程度將心功能的受損狀況分為4級。見表3。

(三)鑒別診斷

主要需與以下疾病相鑒別[9,10]

1.表現(xiàn)呼吸困難的肺部疾病:

左心衰竭時(shí)以呼吸困難為主要表現(xiàn),應(yīng)與肺部疾病引起的呼吸困難相鑒別。

(1)慢性阻塞性肺疾病也會在夜間發(fā)生呼吸困難而憋醒,但常伴有咳痰,痰咳出后呼吸困難緩解,而左心衰竭患者坐位時(shí)可減輕呼吸困難。有重度咳嗽和咳痰病史的呼吸困難常是肺源性呼吸困難。

(2)呼吸和心血管疾病兩者并存時(shí),對支氣管擴(kuò)張劑有效者更支持肺源性呼吸困難,而對強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管藥有效則支持心衰是呼吸困難的主要原因。

(3)呼吸困難病因仍難以確定時(shí)肺功能測定有所幫助。此外,代謝性酸中毒、過度換氣及心臟神經(jīng)癥等,有時(shí)也可引起呼吸困難,應(yīng)注意鑒別。

2.肺栓塞:

患者突然發(fā)生呼吸困難,可伴胸痛、咳嗽等癥狀,甚至?xí)炟省⒖┭?。根?jù)栓子的大小及阻塞的部位不同,臨床表現(xiàn)不盡相同?;颊叨嘤邢轮o脈曲張、臥床等病史,肺血管CT可協(xié)助診斷。

3.心包疾?。?/span>

如大量心包積液,縮窄性心包炎。患者會出現(xiàn)呼吸困難,肝臟腫大,腹水,心包積液時(shí)擴(kuò)大的心濁音界可隨體位而變動,心音遙遠(yuǎn),有奇脈;縮窄性心包炎心界不大或稍大,有奇脈。心臟超聲見心包積液及X線胸片見心包鈣化可協(xié)助診斷。

4.血液源性呼吸困難:

如重癥貧血。患者可有勞力性呼吸困難,可伴水腫。貧血患者多有出血或營養(yǎng)不良病史,可見貧血貌,血常規(guī)可協(xié)助診斷。

(四)轉(zhuǎn)診建議[11]

1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)初診或懷疑心衰需明確病因和治療方案的心衰患者。

2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的慢性穩(wěn)定性心衰患者病情加重,經(jīng)常規(guī)治療不能緩解,出現(xiàn)以下情況之一,應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診:

(1)心衰癥狀、體征加重,如呼吸困難、水腫加重、生命體征不穩(wěn)定。

(2)BNP等心衰生物標(biāo)志物水平明顯增高。

(3)原有心臟疾病加重。

(4)出現(xiàn)新的疾病,如肺部感染、電解質(zhì)紊亂、心律失常、腎功能惡化、血栓栓塞等。

(5)需進(jìn)一步調(diào)整治療方案;需要有創(chuàng)檢查及治療,包括血運(yùn)重建、心臟手術(shù)、植入心臟復(fù)律除顫器(ICD)、心臟再同步化治療(CRT)等。

3.診斷明確、病情平穩(wěn)的心衰患者每半年應(yīng)由專科醫(yī)師進(jìn)行一次全面評估,對治療方案進(jìn)行評估和優(yōu)化。

四、治療

(一)慢性HFrEF的治療
慢性HFrEF的治療流程見圖2。
注:ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑;GDMT指南指導(dǎo)的藥物治療;NYHA紐約心臟病協(xié)會;LBBB左束支傳導(dǎo)阻滯;CRT心臟再同步治療;CRT-D具有心臟轉(zhuǎn)復(fù)及除顫功能的CRT;LVEF左心室射血分?jǐn)?shù); ARNI血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑;SBP收縮壓;1 mmHg=0.133 kPa
圖2 慢性心力衰竭的治療
1.一般治療:
(1)去除誘發(fā)因素:感染、心律失常、缺血、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等。

(2)調(diào)整生活方式:限鈉(<3 g/d)有助于控制NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ級心衰患者的淤血癥狀和體征。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和輕度或穩(wěn)定期心衰患者限鈉。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處,對于嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<130 mmol/L)患者,液體攝入量應(yīng)<2 L/d。氧療可用于急性心衰,對慢性心衰并無指征。心衰患者宜低脂飲食,戒煙,肥胖患者應(yīng)減輕體重。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦應(yīng)給予營養(yǎng)支持。臥床患者需多做被動運(yùn)動以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后,在不引起癥狀的情況下,應(yīng)鼓勵患者進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練或規(guī)律的體力活動。綜合性情感干預(yù)(包括心理疏導(dǎo))可改善心功能,必要時(shí)酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。
2.藥物治療:
慢性心衰患者治療的目的是減輕癥狀和減少致殘,提高存活率,改善功能,延緩疾病進(jìn)展。利尿劑用于減輕癥狀和改善功能。神經(jīng)激素抑制劑用于提高存活率和延緩疾病進(jìn)展。

(1)利尿劑:慢性HFrEF患者常用利尿劑劑量及用法見表4。
適應(yīng)證:有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑(Ⅰ,C)。
禁忌證:
①無液體潴留的癥狀及體征。
②痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證。
③已知對某種利尿劑過敏或者存在不良反應(yīng)。

應(yīng)用方法:慢性心衰患者多口服最小有效量利尿劑長期維持。根據(jù)患者淤血癥狀和體征、血壓及腎功能選擇起始劑量,根據(jù)患者對利尿劑的反應(yīng)調(diào)整劑量,體重每天減輕0.5~1.0 kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制,即以最小有效劑量長期維持,并根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量??山虝颊吒鶕?jù)病情需要(癥狀、水腫、體重變化)調(diào)整劑量。利尿劑開始應(yīng)用或增加劑量1~2周后,應(yīng)復(fù)查血鉀和腎功能。

有明顯液體潴留的患者,首選襻利尿劑,最常用呋塞米。托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高。噻嗪類利尿劑僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓且腎功能正常的心衰患者。托伐普坦對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著,推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。

注意事項(xiàng):
①電解質(zhì)丟失:可導(dǎo)致低鉀、低鎂血癥,并可能引起心衰患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常。血鉀3.0~3.5 mmol/L可口服補(bǔ)鉀治療,血鉀<3.0 mmol/L應(yīng)口服和靜脈結(jié)合補(bǔ)鉀。低鈉血癥(血鈉<135 mmol/L)時(shí)應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥。若低鈉血癥合并容量不足時(shí),可考慮停用利尿劑。

②低血壓:首先應(yīng)區(qū)分容量不足和心衰惡化,糾正低鈉及低血容量水平,若考慮容量不足,應(yīng)先利尿劑減量;若仍伴有低血壓癥狀,應(yīng)調(diào)整其他擴(kuò)血管藥物(如硝酸酯)的劑量。

③腎功能惡化:利尿劑治療中可出現(xiàn)腎功能損傷(血肌酐、尿素氮升高),可能的原因包括:
?利尿劑不良反應(yīng):聯(lián)合使用襻利尿劑和噻嗪類利尿劑者應(yīng)停用噻嗪類利尿劑。
?心衰惡化,腎臟低灌注和腎靜脈淤血都會導(dǎo)致腎功能損害。
?容量不足。
?某些腎毒性的藥物,如非甾體類抗炎藥,會影響利尿劑的藥效并且導(dǎo)致腎功能損害和腎灌注下降,增加血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB)或醛固酮受體拮抗劑引起腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

④托伐普坦的不良反應(yīng)主要是口渴和高鈉血癥。

(2)ACEI:HFrEF的心衰患者應(yīng)用ACEI劑量及用法見表5。

適應(yīng)證:所有LVEF值下降的心衰患者,都必須且終生使用,除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ,A)。

禁忌證:
①使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫(導(dǎo)致喉頭水腫)。
②妊娠婦女。
③雙側(cè)腎動脈狹窄。

以下情況慎用:
①血肌酐>221 μmol/L(2.5 mg/dl)或估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)<30 ml·min-1·(1.73 m2-1。
②血鉀>5.0 mmol/L。
③癥狀性低血壓(收縮壓<90 mmHg)。
④左心室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌?。?/span>

應(yīng)用方法:盡早使用,從小劑量開始,逐漸遞增,每隔2周調(diào)整一次劑量,直至達(dá)到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量。滴定劑量過程需個(gè)體化,開始服藥和調(diào)整劑量后應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀及腎功能。調(diào)整到最佳劑量后長期維持,避免突然停藥。

注意事項(xiàng):
①腎功能惡化:如果肌酐升高>30%,應(yīng)減量;若升高>50%,應(yīng)停用。
②高鉀血癥:血鉀>5.5 mmol/L,應(yīng)停用ACEI。
③低血壓:對于癥狀性低血壓,可調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物,必要時(shí)暫時(shí)減少ACEI劑量。
④干咳。
⑤血管神經(jīng)性水腫:發(fā)生血管神經(jīng)性水腫患者終生禁用ACEI。

(3)ARB:慢性HFrEF的心衰患者應(yīng)用ARB劑量及用法見表6。

適應(yīng)證:基本與ACEI相同,推薦用于不能耐受ACEI的HFrEF患者(Ⅰ,A);對因其他適應(yīng)證已服用ARB的患者,如隨后發(fā)生HFrEF,可繼續(xù)服用ARB(Ⅱa,A)。

禁忌證:除極少數(shù)可引起血管神經(jīng)性水腫外,其余同ACEI。

應(yīng)用方法:從小劑量開始,逐漸增至目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量。開始應(yīng)用及調(diào)整劑量后1~2周內(nèi),應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。

注意事項(xiàng):包括低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥等,極少數(shù)患者也會發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。

(4)β受體阻滯劑:慢性HFrEF患者應(yīng)用β受體阻滯劑劑量及用法見表7。

適應(yīng)證:結(jié)構(gòu)性心臟病,伴LVEF下降的無癥狀心衰患者,無論有無心肌梗死,均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ~ Ⅲ級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用,除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ,A)。

禁忌證:心原性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(無心臟起搏器)、心率<50次/min、低血壓(收縮壓<90 mmHg)、支氣管哮喘急性發(fā)作期。

應(yīng)用方法:起始劑量須小,每隔2~4周可調(diào)整劑量,逐漸達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量,并長期使用。靜息心率降至60次/min左右的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。滴定的劑量及過程需個(gè)體化,要密切觀察心率、血壓、體重、呼吸困難、淤血的癥狀及體征。有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者,必須同時(shí)使用利尿劑。突然停藥會導(dǎo)致病情惡化。出現(xiàn)心動過緩(50~60次/min)和血壓偏低(收縮壓85~90 mmHg)的患者可減少劑量;嚴(yán)重心動過緩(<50次/min)、嚴(yán)重低血壓(收縮壓<85 mmHg)和休克患者應(yīng)停用。

注意事項(xiàng):
①心衰惡化:容量負(fù)荷加重,先增加利尿劑劑量,如無效或病情嚴(yán)重,β受阻滯劑應(yīng)減量。出現(xiàn)明顯乏力時(shí),需排除睡眠呼吸暫停、過度利尿或抑郁等,若考慮與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān),則應(yīng)減量。

②心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯:心率<50次/min,或出現(xiàn)二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),應(yīng)減量甚至停藥。

③低血壓:一般出現(xiàn)于首劑或加量的24~48 h內(nèi),處理同ACEI,若伴有低灌注的癥狀,β受體阻滯劑應(yīng)減量或停用,并重新評估患者的臨床情況。

(5)醛固酮受體拮抗劑:
適應(yīng)證:LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)和β受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者(Ⅰ,A);急性心肌梗死后且LVEF≤40%,有心衰癥狀或合并糖尿病者(Ⅰ,B)。

禁忌證:
①肌酐>221 μmol/L(2.5 mg/dl)或eGFR<30 ml·min-1·(1.73 m2-1。
②血鉀>5.0 mmol/L。
③妊娠婦女。

應(yīng)用方法:螺內(nèi)酯,初始劑量10~20 mg,1次/d,至少觀察2周后再加量,目標(biāo)劑量20~40 mg,1次/d。

注意事項(xiàng):主要是腎功能惡化和高鉀血癥,使用醛固酮受體拮抗劑治療后3 d和1周應(yīng)監(jiān)測血鉀和腎功能,前3個(gè)月每個(gè)月監(jiān)測1次,以后每3個(gè)月監(jiān)測1次。螺內(nèi)酯可引起男性乳房疼痛或乳房增生癥(10%),為可逆性,出現(xiàn)時(shí)建議停用。

(6)ARNI:
適應(yīng)證:已用指南推薦劑量或達(dá)到ACEI/ARB最大耐受劑量后,收縮壓>95 mmHg,NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級、仍有癥狀的HFrEF患者,可用ARNI替代ACEI/ARB(Ⅰ,B)。

禁忌證:
①血管神經(jīng)性水腫病史。
②雙側(cè)腎動脈重度狹窄。
③妊娠婦女、哺乳期婦女。
④重度肝損害(Child-Pugh分級C級),膽汁性肝硬化和膽汁淤積。
⑤對ARB或ARNI過敏。

以下情況者須慎用:
①血肌酐>221 μmol/L(2.5 mg/dl)或eGFR<30 ml·min-1·(1.73 m2-1。
②血鉀>5.4 mmol/L。
③癥狀性低血壓(收縮壓<95 mmHg)。
應(yīng)用方法:因?yàn)槟X啡肽酶抑制劑和ACEI聯(lián)用可能增加血管神經(jīng)性水腫的風(fēng)險(xiǎn),患者由服用ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定,并停用ACEI 36 h。需小劑量開始,每2~4周劑量加倍,逐漸滴定至目標(biāo)劑量。肝損傷、≥75歲患者起始劑量要小。

注意事項(xiàng):可能出現(xiàn)低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥和血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。

(7)鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑:
最近公布的DAPA-HF研究證實(shí),達(dá)格列凈10mg,1次/d,可顯著降低HFrEF患者的心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)、全因死亡風(fēng)險(xiǎn),無論是否合并糖尿病[12]。推薦已使用指南推薦劑量ACEI/ARB、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑或達(dá)到最大耐受劑量后,NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、仍有癥狀的HFrEF患者,加用達(dá)格列凈(10 mg、1次/d)(Ⅰ,B),以進(jìn)一步降低心血管死亡和心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)。

禁忌證:重度腎損害[eGFR低于30 ml·min-1·(1.73 m2)-1]、終末期腎病或需要透析的患者禁用。

注意事項(xiàng):應(yīng)用過程中需注意監(jiān)測低血壓、酮癥酸中毒、急性腎損傷和腎功能損害、尿膿毒癥和腎盂腎炎、低血糖、生殖器真菌感染等不良反應(yīng)。

(8)伊伐布雷定:
適應(yīng)證:NYHA心功能Ⅱ~ Ⅳ級、LVEF≤35%的竇性心律患者,合并以下情況之一可加用伊伐布雷定:
①已使用ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑,β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量,心率仍≥70次/min(Ⅱa,B);
②心率≥70次/min,對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者(Ⅱa,C)。

禁忌證:
①病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、治療前靜息心率<60次/min。
②血壓<90/50 mmHg。
③急性失代償性心衰。
④重度肝功能不全。
⑤心房顫動(房顫)/心房撲動。
⑥依賴心房起搏。

應(yīng)用方法:起始劑量2.5 mg、2次/d,治療2周后,根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量,使患者的靜息心率控制在60次/min左右,不宜低于55次/min,最大劑量7.5 mg、2次/d。老年、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要小。

注意事項(xiàng):因低鉀血癥和心動過緩合并存在是發(fā)生嚴(yán)重心律失常的易感因素,對合用β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應(yīng)監(jiān)測心率和QT間期??赡艹霈F(xiàn)心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等,均少見。

(9)地高辛:
適應(yīng)證:應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑,仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者(Ⅱa,B)。

禁忌證:
①病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者。
②心肌梗死急性期(<24 h),尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者。
③預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動。
④肥厚型梗阻性心肌病。

應(yīng)用方法:0.125~0.250 mg/d,老年、腎功能受損者、低體重患者可0.125 mg,1次/d或隔天1次,應(yīng)監(jiān)測地高辛血藥濃度,建議維持在0.5~0.9 μg/L。

注意事項(xiàng):
①心律失常:最常見為室性早搏,快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。
②胃腸道癥狀。
③神經(jīng)精神癥狀(視覺異常、定向力障礙)。不良反應(yīng)常出現(xiàn)于地高辛血藥濃度>2.0 μg/L時(shí),也見于地高辛血藥濃度較低時(shí),如合并低鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、甲狀腺功能減退。

(10)血管擴(kuò)張藥:慢性心衰的治療中,常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀,治療心衰則缺乏證據(jù)。

(11)其他藥物:
①中醫(yī)中藥治療:目前中藥治療心衰有一些研究和報(bào)道。但未來中藥的療效還需要開展以病死率為主要終點(diǎn)的研究,以提供令人更加信服的臨床證據(jù)。
②影響能量代謝的藥物:心衰患者特別是長期應(yīng)用利尿劑時(shí)會導(dǎo)致維生素和微量元素的缺乏。心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。
③不推薦的藥物治療:噻唑烷二酮類(格列酮類)降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風(fēng)險(xiǎn),非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重,均應(yīng)避免使用。
3.非藥物治療:
慢性心力衰竭患者的非藥物治療流程見圖3。
注:ICD植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器;LBBB左束支傳導(dǎo)阻滯;NYHA紐約心臟病協(xié)會;CRT心臟再同步治療;CRT-D具有心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫功能的CRT;LVEF左心室射血分?jǐn)?shù)
圖3 慢性心力衰竭的非藥物治療流程圖

(1)CRT:
適應(yīng)證:適用于竇性心律,經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少3~6個(gè)月仍特續(xù)有癥狀、LVEF降低,根據(jù)臨床狀況評估預(yù)期生存>1年,且狀態(tài)良好,并符合以下條件的患者:

NYHAⅢ~Ⅳa級患者:
①LVEF≤35%,且伴LBBB及QRS≥150 ms,推薦置入CRT或CRT-D。

②LVEF≤35%,并伴以下情況之一,可置入CRT或CRT-D:
?伴LBBB且130 ms≤QRS<150 ms。
?非LBBB但QRS≥150 ms。

③有常規(guī)起搏治療但無CRT適應(yīng)證的患者,如LVEF≤35%,預(yù)計(jì)心室起搏比例>40%,無論QRS時(shí)限,預(yù)期生存超過1年,且狀態(tài)良好,可置入CRT。

NYHAⅡ級患者:
① LVEF≤30%,伴LBBB及QRS≥150 ms,推薦置入CRT,最好是CRT-D。
②LVEF≤30%,伴LBBB且130 ms≤QRS<150 ms,可置入CRT或CRT-D。
③LVEF≤30%,非LBBB但QRS≥150 ms,可置入CRT或CRT-D。非LBBB且QRS<150 ms,不推薦。

永久性房顫、NYHA Ⅲ或Ⅳa級,QRS≥130 ms、LVEF≤35%,能以良好的功能狀態(tài)預(yù)期生存>1年的患者,以下3種情況可以考慮置入CRT或CRT-D:
?固有心室率緩慢需要起搏治療。
?房室結(jié)消融后起搏器依賴。
?靜息心室率≤60次/min、運(yùn)動時(shí)心率≤90次/min。

但需盡可能保證雙心室起搏,否則可考慮房室結(jié)消融。

已植入起搏器或ICD的HFrEF患者,心功能惡化伴高比例右心室起搏,可考慮升級到CRT。

(2)ICD:
適應(yīng)證:
①二級預(yù)防:慢性心衰伴低LVEF,曾有心臟停搏、心室顫動(室顫)或室性心動過速(室速)伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定。
②一級預(yù)防:LVEF≤35%,長期優(yōu)化藥物治療后(至少3個(gè)月以上)NYHAⅡ或Ⅲ級,預(yù)期生存期>1年,且狀態(tài)良好。
?缺血性心衰:心肌梗死后至少40 d及血運(yùn)重建至少90 d,ICD可減少心臟性猝死和總死亡率。
?非缺血性心衰:ICD可減少心臟性猝死和總死亡率。
(二)慢性HFpEF的治療
對HFrEF有效的藥物如ACEI/ARB、β受體阻滯劑等不能改善HFpEF患者的預(yù)后和降低病死率。TOPCAT(Temperature Post Cardiac Arrest)研究亞組分析提示螺內(nèi)酯可降低HFpEF患者因心衰住院風(fēng)險(xiǎn),對LVEF≥45%,BNP升高或1年內(nèi)因心衰住院的HFpEF患者,可考慮使用醛固酮受體拮抗劑以降低住院風(fēng)險(xiǎn)。地高辛不能增加心肌的松弛性,不推薦使用。

針對HFpEF的癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素,采用綜合性治療。
1.有液體潴留的HFpEF患者應(yīng)使用利尿劑。
2.HFpEF時(shí)往往同時(shí)存在更多的臨床合并癥,應(yīng)遵循相關(guān)指南積極控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥:
(1)積極控制血壓:將血壓控制在130/80 mmHg以下。降壓藥物推薦優(yōu)選ACEI/ARB、β受體阻滯劑。存在容量負(fù)荷過重的患者首選利尿劑。
(2)房顫:控制房顫的心室率,可使用β受體阻滯劑或非二氫吡吡啶類鈣通道阻滯劑(CCB)(地爾硫或維拉帕米)。如有可能,轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律。
(3)積極治療糖尿病和控制血糖。
(4)肥胖者要減輕體重。
(5)左心室肥厚者:為逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善左心室舒張功能,可用ACEI/ARB、β受體阻滯劑等。
(6)冠心病血運(yùn)重建治療:由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能,冠心病患者如有癥狀或可證實(shí)存在心肌缺血,應(yīng)作冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)。

五、心衰常見合并癥的處理

(一)房顫

1.心室率控制:

目前建議心室率控制在60~100次/min,不>110次/min。

(1)NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ級的患者,首選口服β受體阻滯劑;若對β受體阻滯劑不能耐受、有禁忌證、反應(yīng)欠佳,HFrEF患者可用地高辛,HFpEF患者可用非二氫吡啶類CCB(維拉帕米、地爾硫);以上均不耐受者可以考慮胺碘酮,或在β受體阻滯劑或地高辛的基礎(chǔ)上加用胺碘酮。

(2)NYHA心功能Ⅳ級的患者,應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮或洋地黃類藥物。

2.節(jié)律控制:

適應(yīng)證:

(1)有可逆性原因的房顫患者。

(2)經(jīng)心室率控制和心衰治療后仍有癥狀的慢性心衰患者。

(3)房顫伴快速心室率,導(dǎo)致或懷疑心動過速性心肌病的患者。

若房顫導(dǎo)致血液動力學(xué)異常,需要緊急電復(fù)律;如無需緊急恢復(fù)竇性心律,且房顫首次發(fā)作、持續(xù)時(shí)間<48 h或經(jīng)食管超聲心動圖未見心房血栓證據(jù),應(yīng)電復(fù)律或藥物復(fù)律。胺碘酮和多非利特可用于心衰患者轉(zhuǎn)復(fù)房顫和維持竇性心律。對于存在心衰和/或LVEF下降的房顫患者,當(dāng)癥狀和/或心衰與房顫相關(guān)時(shí),可選擇導(dǎo)管消融。

3.預(yù)防血栓栓塞:

心衰合并房顫時(shí)建議使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分分別評估患者血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)。對于肥厚型心肌病合并房顫的患者,無需進(jìn)行CHA2DS2-VASc評分,應(yīng)直接給予口服抗凝藥物進(jìn)行治療。

(二)室性心律失常

首先要治療原發(fā)病、心衰及糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂等誘因。β受體阻滯劑是唯一可減少HFrEF患者猝死的抗心律失常藥物。有癥狀的或持續(xù)性室速、室顫患者,推薦植入ICD。已植入ICD的患者,經(jīng)優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀性心律失常發(fā)生或反復(fù)放電,可考慮胺碘酮和/或行導(dǎo)管射頻消融術(shù)。對于非持續(xù)性、無癥狀的室性心律失常患者,建議使用β受體阻滯劑。急性心衰患者出現(xiàn)持續(xù)性室速或室顫影響血液動力學(xué),首選電復(fù)律或電除顫。發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速時(shí),靜脈應(yīng)用硫酸鎂,建議血鉀水平維持在4.5~5.0 mmol/L,血鎂水平補(bǔ)充至≥2.0 mmol/L,通過臨時(shí)起搏或藥物(靜脈異丙腎上腺素)使心室率提高至≥70次/min。

(三)有癥狀的心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯

心衰患者起搏治療的適應(yīng)證與其他患者相同,但在常規(guī)置入起搏器之前,應(yīng)考慮是否有植入ICD或CRT/CRT-D的適應(yīng)證。

(四)冠心病

合并冠心病的慢性心衰患者應(yīng)進(jìn)行冠心病二級預(yù)防。HFrEF伴心絞痛的患者,首選β受體阻滯劑;若β受體阻滯劑不耐受或達(dá)到最大劑量,竇性心律且心率仍≥70次/min可加用伊伐布雷定;有心絞痛癥狀可考慮加用短效或長效硝酸酯類藥物;經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍有心絞痛的患者應(yīng)行冠狀動脈血運(yùn)重建。

(五)高血壓

高血壓合并心衰建議將血壓降到<130/80 mmHg。降壓藥物優(yōu)選ACEI/ARB和β受體阻滯劑,血壓仍不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合利尿劑和/或醛固酮受體拮抗劑。HFrEF患者若血壓還不達(dá)標(biāo),可聯(lián)合使用氨氯地平或非洛地平,禁用α受體阻滯劑、莫索尼定、地爾硫和維拉帕米。

(六)心臟瓣膜病

所有患者都應(yīng)接受優(yōu)化的藥物治療。嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者需謹(jǐn)慎使用血管擴(kuò)張劑(ACEI、ARB、CCB)治療以免引起低血壓。對有癥狀的瓣膜病伴慢性心衰的患者,有充分的證據(jù)表明其可從手術(shù)治療中獲益,手術(shù)指征見表8[13]。推薦二尖瓣鉗夾技術(shù)作為外科手術(shù)高危或無法手術(shù)的二尖瓣反流患者的替代治療方案?;颊邞?yīng)就診于專科(心內(nèi)科、心外科、介入??疲﹣碓u估治療策略。

(七)糖尿病

糖尿病顯著增加缺血性心臟病患者心衰的風(fēng)險(xiǎn);糖尿病本身也可能引起糖尿病心肌病。對心衰合并糖尿病的患者應(yīng)逐漸、適度控制血糖,目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化(一般糖化血紅蛋白水平應(yīng)<8%)。二甲雙胍、胰高糖素樣肽-1(GLP1)受體激動劑在心衰患者中可能是安全的降糖藥物。研究證實(shí)SGLT2抑制劑降低糖尿病合并心血管病或存在心血管病風(fēng)險(xiǎn)的患者的心衰住院風(fēng)險(xiǎn)及心血管疾病死亡率。已知增加心衰風(fēng)險(xiǎn)的藥物是噻唑烷二酮類(TZD)和二肽基肽酶Ⅳ(DPP-4)抑制劑沙格列汀。但并非所有DPP-4抑制劑都伴有心衰風(fēng)險(xiǎn)增高。磺脲類和胰島素可能增加心衰的風(fēng)險(xiǎn),通常作為二線或三線治療[14]。

(八)貧血與鐵缺乏癥

貧血在心衰患者中很常見,與心衰的嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān),并且與預(yù)后差和活動耐力下降有關(guān)。對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級的HFrEF且鐵缺乏(鐵蛋白<100 μg/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%時(shí)鐵蛋白為100~300 μg/L)的患者,靜脈補(bǔ)充鐵劑有助于改善活動耐力和生命質(zhì)量。

(九)腎功能不全

心衰患者住院期間出現(xiàn)的腎功能惡化與心功能惡化相關(guān),也與應(yīng)用利尿劑或其他損害腎功能的藥物(如對比劑、非甾體類抗炎藥等)相關(guān)。血肌酐>265.2 μmol/L(3 mg/dl),現(xiàn)有治療的效果將受到嚴(yán)重影響,且腎毒性增加。血肌酐>442.0 μmol/L(5 mg/dl),可出現(xiàn)難治性水腫。嚴(yán)重的腎衰如藥物治療無效時(shí),應(yīng)作血液透析,尤其是伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫的患者。

(十)肺部疾病

慢性心衰合并慢性阻塞性肺疾病的患者或懷疑有氣道高反應(yīng)的患者,推薦使用心臟選擇性β1受體阻滯劑,如比索洛爾、美托洛爾。對哮喘穩(wěn)定期的HFrEF患者,需在專科醫(yī)生的密切監(jiān)護(hù)下,從小劑量開始應(yīng)用,同時(shí)密切觀察氣道阻塞癥狀。

(十一)睡眠呼吸暫停

懷疑心衰患者存在睡眠呼吸障礙時(shí),需進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測,并鑒別阻塞性與中樞性睡眠呼吸暫停。對于伴有心血管疾病的阻塞性睡眠呼吸暫停患者,持續(xù)氣道正壓通氣對治療有益。

六、疾病管理

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生應(yīng)具有對心衰高危及疑似患者的識別能力,將超出自身診療能力范圍的患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu),接收上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性心衰恢復(fù)期患者、重癥心衰病情穩(wěn)定患者、診斷和治療方案已明確的新發(fā)心衰患者;應(yīng)參與到心衰患者的多學(xué)科治療管理計(jì)劃當(dāng)中,負(fù)責(zé)病情相對穩(wěn)定心衰患者的診療,為心衰患者提供規(guī)范的病情評估與監(jiān)測、健康教育、隨訪管理、藥物治療、心臟康復(fù)等服務(wù)。
(一)心衰的隨訪管理
1.根據(jù)患者情況制定隨訪頻率和內(nèi)容,心衰住院患者出院后2~3個(gè)月內(nèi)、失代償期穩(wěn)定后過渡階段病情不穩(wěn)定,需進(jìn)行藥物調(diào)整和監(jiān)測,應(yīng)適當(dāng)增加隨訪頻率,2周1次,病情穩(wěn)定后改為1~2個(gè)月1次。

2.隨訪內(nèi)容:
(1)監(jiān)測癥狀、NYHA心功能分級、血壓、心率、心律、體重、腎功能和電解質(zhì)。
(2)調(diào)整神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑劑量達(dá)到最大耐受或目標(biāo)劑量(見藥物治療)。
(3)利尿劑劑量逐漸過渡為口服最小有效量。
(4)針對病因的藥物治療。
(5)合并癥的藥物治療。
(6)評估治療依從性和不良反應(yīng)。
(7)必要時(shí)行BNP/NT-proBNP、X線胸片、超聲心動圖、動態(tài)心電圖等檢查。
(8)關(guān)注有無焦慮和抑郁。

3.慢性心衰的動態(tài)管理內(nèi)容:需注意,患者如出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯減低,以及心率增加15~20次/min,可能是心衰加重的最早期征兆。觀察到患者體重短期內(nèi)明顯增加、尿量減少、入量大于出量提示液體潴留,需要及時(shí)調(diào)整藥物治療,如加大利尿劑劑量或靜脈應(yīng)用利尿劑,根據(jù)患者生命體征調(diào)整其他藥物的劑量,必要時(shí)轉(zhuǎn)??漆t(yī)院。
(二)預(yù)防
1.對心衰危險(xiǎn)因素的干預(yù):
(1)高血壓:對存在多種心血管疾病危險(xiǎn)因素、靶器官損傷或心血管疾病的高血壓患者,血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下。
(2)血脂異常:對冠心病患者或冠心病高危人群,推薦使用他汀類藥物預(yù)防心衰。
(3)糖尿?。禾悄虿∈切乃グl(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,近來研究顯示SGLT2抑制劑能降低具有心血管高危風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者的死亡率和心衰住院率。
(4)其他危險(xiǎn)因素:對肥胖、糖代謝異常的控制,戒煙和限酒有助于預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生。
(5)檢測BNP篩查高危人群:建議檢測BNP水平以篩查心衰高危人群(心衰A期),控制危險(xiǎn)因素和干預(yù)生活方式有助于預(yù)防左心室功能障礙或新發(fā)心衰。
2.對無癥狀的左心室收縮功能障礙的干預(yù):
所有無癥狀的LVEF降低的患者,推薦使用ACEI或ARB和β受體阻滯劑預(yù)防或延緩心衰發(fā)生。血壓不達(dá)標(biāo)患者應(yīng)優(yōu)化血壓控制,預(yù)防發(fā)展為有癥狀的心衰。冠心病伴持續(xù)缺血表現(xiàn)的患者應(yīng)盡早行血運(yùn)重建治療。
3.健康教育:
主要內(nèi)容需涵蓋心衰的基礎(chǔ)知識、癥狀的監(jiān)控、藥物治療及依從性、飲食指導(dǎo)和生活方式干預(yù)等。見表9[6]。

《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見疾病診療指南》項(xiàng)目組織委員會:

主任委員:饒克勤(中華醫(yī)學(xué)會)

副主任委員:于曉松(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院);祝墡珠(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)

委員(按姓氏拼音排序):遲春花(北京大學(xué)第一醫(yī)院);杜雪平(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心);龔濤(北);顧湲(首都醫(yī)科大學(xué));何仲(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院);胡大一(北京大學(xué)人民醫(yī)院);江孫芳(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院);姜永茂(中華醫(yī)學(xué)會);施榕(上海中醫(yī)藥大學(xué));王爽(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院);魏均民(中華醫(yī)學(xué)會雜志社);吳浩(北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心);曾學(xué)軍(北京協(xié)和醫(yī)院);周亞夫(南京醫(yī)科大學(xué))

秘書長:劉嵐(中華醫(yī)學(xué)會雜志社);郝秀原(中華醫(yī)學(xué)會雜志社)

心血管疾病基層診療指南編寫專家組:

組長:胡大一 于曉松

副組長:杜雪平 孫藝紅

秘書長:孫藝紅

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全科專家組成員(按姓氏拼音排序):杜雪平(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心);馬力(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院);馬巖(北京市朝陽區(qū)潘家園第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心);壽涓(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院);王留義(河南省人民醫(yī)院);王榮英(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院);王爽(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院);吳浩(北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心);武琳(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心);尹朝霞(深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)東門街道社康中心);于曉松(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院);張兆國(北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

本指南執(zhí)筆專家:黃峻 張宇輝 翟玫 審校專家:胡大一

參考文獻(xiàn)(略)

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