《金匱要略》

      臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一

一、已病防傳，虛實異治

［代表原文］

問曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。

夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛。故實脾，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不在用之。

經(jīng)曰：虛虛實實，補不足，損有余，是其義也。余藏準此。

［白話語釋］

提要：本條從臟腑整體觀出發(fā)，以肝病為例，論述“治未病”和虛實異治的原則。

語譯

      問：上工治未病，這句話是什么意思？老師說：治未病的意義，如見到肝病，知道肝會影響到脾，就應(yīng)當先補脾，但如一年四季脾氣旺盛的時候，脾就不會受到肝邪的侵襲，那就不必補脾。一般的醫(yī)生不知這種相傳的道理，見到肝病，也不了解應(yīng)當先實脾的方法，而只知道治肝。治肝虛病，要用酸味藥來補已病的肝，加上焦苦味的藥以扶助不病的心，還要用甘味藥來調(diào)和其脾。因為酸味藥入肝，焦苦味人心，甘味入脾，脾氣旺盛便能制腎，腎受到制約，腎中陰寒水氣便不會亢而為害，由是可保持心之少火旺盛，而心之少火旺盛可以制約肺金，肺氣受制，則肝氣便可逐漸旺盛，所以補脾，肝病就會自然痊愈，這是用補脾來治療肝病的一種重要方法。不過這種方法只能用在肝虛病，肝實病就不宜應(yīng)用。醫(yī)經(jīng)上說，“虛證用瀉藥，則虛證愈虛，實證用補藥，使實證更加重，只有不足的病用補法，有余的病用瀉法才是恰當?shù)摹?，所講的就是這個意思。其余臟腑的治法，均可按照這個例子依法類推。

闡釋：本條的基本精神，可以歸納為以下三方面。

（1）舉肝病傳脾為例，說明臟腑病理傳變規(guī)律，提示在治療時應(yīng)注意照顧未病的臟腑，以預(yù)防疾病的傳變。仲景治未病何以突出肝脾為例？這是因為四時之氣始于春，人體五臟之氣始于肝，而脾為后天之本，生化之源，在疾病過程中，如果脾臟受損，氣血營衛(wèi)的來源就會缺乏，因而導(dǎo)致病情趨向惡化。另一方面，臨床上肝木克脾土，肝脾失調(diào)的病變又最為常見，所以肝病傳脾很具有代表性。首段“肝之病”屬肝的實證，故在瀉肝的同時，要注意調(diào)補不旺之脾，防止肝病傳脾；如果脾旺則不受肝邪之傳，即勿補脾；中工不知一臟有病可以影響他臟，只能見肝治肝。

（2）治病當分虛實，仍以肝病為例來說明?！把a用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之?！边@是治肝虛的方法，酸人肝，肝虛當補之以本味，所以補用酸；焦苦人心，心為肝之子，子能令母實，所以助用焦苦；甘味能夠和中補脾，所以“益用甘味之藥調(diào)之”。至于肝實病證，以上方法就不適用，而應(yīng)當瀉肝顧脾?！八崛敫巍酥胃窝a脾之要妙也”十七句是解釋肝虛病用酸甘焦苦治法的意義。肝木既虛，肺金必然會侮其所勝，這是五行生克制化的一般規(guī)律。所以，在肺金未侮肝木之前，就得用酸味藥來補肝的本體；用焦苦味藥以助心火。助心火有三種意義：其一，心旺可以感氣于肝；其二，心旺可以不泄肝氣；其三，心火旺可以制約肺金，肺之邪氣受制，則木不受克而肝病自愈。至于本法中用甘味藥來調(diào)補脾土，其目的在于補土制水，腎的陰寒水氣不亢而為害，則水不凌心，心的少火之氣旺盛，則能制約肺金，肺的邪氣不致乘侮肝木，則肝之本氣自盛；且土能榮木，脾氣健旺，有助于改善肝虛的病變。文中“制”字當作“制約”理解，說明五行（五臟）相互制約，才能維持人體生理平衡狀態(tài)，才能生化不息。如果五臟之間失去了相互制約的生理功能，就會出現(xiàn)病理變化，可見五行生克制化規(guī)律是十分重要的。因而仲景據(jù)此立論，重視調(diào)整臟腑失衡病變，使之歸于平衡，以達到治愈疾病的目的。并以肝虛為例，提出味具酸甘焦苦，功兼調(diào)補助益的具體治法，以恢復(fù)臟腑相互制約的生理平衡，顯然，這是根據(jù)五行相制理論以調(diào)整五臟失調(diào)的治法的范例，具有指導(dǎo)意義。

（3）本條最后引用經(jīng)文對虛實異治作出結(jié)論：虛證不能瀉，實證不能補，否則虛者愈虛，實者愈實。必須虛者補之，實者瀉之，補其不足，損其有余，才是正確的治法。肝病如此，其他諸臟可以類推，故云“余臟準此”。

【臨床應(yīng)用】

［應(yīng)用要點］

（1）臨床如何應(yīng)用“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”

①飲食積滯之甲型肝炎患者，可用保和丸加茵陳、花斑竹利膽退黃。

②乙型肝炎遷延型屬肝木乘脾，脾陽虛衰者，用溫陽實脾，崇土和肝佐以利濕的附子理中湯合茵陳胃苓湯。

③“肝硬化腹水”屬肝郁脾虛者，用理氣健脾的香砂六君子湯和五皮飲。

④“膽結(jié)石癥”屬脾胃虛弱，排石無力者，用補中益氣湯等佐以清利肝膽濕熱之品。

⑤“脾虛肝實，故令痛瀉”（吳鶴皋語），當用痛瀉要方瀉肝補脾，即用白術(shù)健運補脾，白芍瀉肝木，陳皮理氣暢中，防風散肝舒脾。

⑥舒肝解郁的逍遙散、平肝降逆的旋覆代赭湯等方中所用的人參、白術(shù)、炙甘草，即是瀉肝顧脾之法。

⑦肝經(jīng)濕熱偏盛，用龍膽瀉肝湯，可加芳香健脾藥物防苦寒傷中。

（2）治肝虛，用酸甘焦苦（或虛則補其子）之法

①肝陰虛：如補肝陰用白芍、山茱萸、五味子、酸棗仁等品，養(yǎng)心血用丹參、生地、當歸，益脾氣用炙甘草、大棗、白術(shù)等。對棗仁、當歸、地黃炒后入藥助心氣以補肝，符合本條焦苦之意。

②肝陽虛：見筋脈攣急，囊卷陰縮，手足轉(zhuǎn)筋，指甲青紫，腹痛疝氣，不耐疲勞，或干嘔吐涎沫，巔頂頭痛，舌淡苔白滑，脈弦遲等癥，常用吳茱萸（苦辛大熱）、炮姜（苦溫）、當歸（苦辛溫）、肉桂、小茴香、艾葉、肉蓯蓉、川椒或反佐黃連等，是取其焦苦人心以暖肝，或辛溫補肝用之義，兼有火生土之義（如焦白術(shù)、煨姜、焦三仙）。代表方如吳茱萸湯，暖肝煎（小茴香、肉桂、烏藥、沉香、當歸、茯苓、枸杞、生姜）。

庚子年二月廿七

春分