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來源｜天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報李老遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)旨，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，認(rèn)為糖尿病病在三陰，統(tǒng)于太陰。讓我們一起來學(xué)習(xí)李可老中醫(yī)對于糖尿病的治療。 
李老認(rèn)為不少中醫(yī)受縛于糖尿病陰虛火旺之論，陰陽寒熱辨識不明，錯誤使用苦寒瀉熱滋陰方藥，傷及太陰，甚則傷及少陰，致消渴由輕轉(zhuǎn)重，由重轉(zhuǎn)死的局面。李老認(rèn)為津液的轉(zhuǎn)輸障礙是糖尿病產(chǎn)生的關(guān)鍵，而根本在于三陰本氣的不足，尤以中氣的升降失常最重要，認(rèn)為是脾主散精、為胃行其津液的功能失常。故李老提出“三陰統(tǒng)于太陰”，《素問·太陰陽明論篇》曰：“岐伯曰：足太陰者,三陰也，其脈貫胃，屬脾，絡(luò)溢，故太陰為之行氣于三陰…… 臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽明，故為胃行其津液?！崩罾侠^承并發(fā)展《黃帝內(nèi)經(jīng)》要旨，提出此觀點，可見李老拘古而不泥古。此類證型以脾胃癥狀為主，氣血生化乏源，痰濕較盛，臨床表現(xiàn)：消瘦乏力，口干喜溫水，手足尚溫，尿多，納差，便溏，面色萎黃，舌淡有齒痕苔膩，脈細(xì)濡，或者臨床無明顯癥狀而血糖升高者，以太陰失運，升降不能，津液轉(zhuǎn)輸障礙為主要矛盾，李老以運太陰為法，方可用砂半芍萸附子理中湯，其組成：附子、紫油桂、生曬參、白術(shù)、干姜 （或炮姜）、炙甘草、砂仁、生半夏、白芍、生山茱萸。通過理中湯健運太陰，砂仁、半夏化濕燥濕醒脾，加強脾胃運化功能，同時加白芍收斂厥陰之氣，防疏泄太過，能使升發(fā)太過的肝經(jīng)木氣降入腎水之中，成為坎中一陽，這樣少陰之氣才能充足，才能生化無窮，而以生山茱萸調(diào)暢厥陰之氣，使厥陰之氣和緩有序升發(fā)，不致疏泄太過耗傷津液，并有補肝腎作用，多用于糖尿病伴有消化系統(tǒng)癥狀的情況。此證少陰陽氣虛衰，陰氣偏盛，生命活動的功能減弱，機體極易積聚有形之物，其臨床表現(xiàn)為精神疲倦，怕冷，肢冷，身體浮腫，汗出多，小便多且清長，大便稀溏，以少陰陽氣不足為主要矛盾。李老常以溫養(yǎng)少陰，兼顧氣液為法，方用破格救心湯合溫氏奔豚湯，其組成：制附子、干姜、炙甘草、生曬參、生龍骨、生牡蠣、活磁石、生山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、懷牛膝、紫油桂、沉香（后下）、砂仁 （后下）。
李老言坎中一絲真陽乃人身立命之本，故以破格救心湯溫少陰，合以溫氏奔豚湯溫少陰、瀉痰濁，標(biāo)本兼顧。破格救心湯為李老所創(chuàng)，具破陰回陽之功，針對其陽脫陰竭的病機，起初為針對心力衰竭而作，現(xiàn)亦廣泛應(yīng)用符合此類病機的病癥，溫氏奔豚湯乃山西中醫(yī)學(xué)院溫碧泉所創(chuàng)，有補火暖土，補土制水之功，針對少陰陽衰，痰濁彌漫的病機。少陰證糖尿病陽氣不足，痰濁水濕彌漫，故以破格救心湯合溫氏奔豚湯溫少陰，化痰濁，多應(yīng)用在糖尿病后期伴糖尿病腎病等并發(fā)癥產(chǎn)生的情況。厥陰證寒熱錯雜，水不涵木，厥陰之氣疏泄太過，其臨床表現(xiàn)：口渴多飲，心悸，自覺臍下有氣上沖感，汗出多，饑不欲食，四肢涼不過肘膝，以厥陰風(fēng)木疏泄太過為主要矛盾，李老以平調(diào)寒熱，收斂厥陰為治法，方用烏梅丸，其組成：烏梅、山藥、制附子、生曬參、干姜（或炮姜）、黃連、黃柏、 紫油桂、川椒、細(xì)辛、炙甘草。若兼尺脈浮，面色顴紅等相火不降，可合用潛陽丹（龜板、砂仁、制附子、炙甘草）。以烏梅丸溫腎水，收斂厥陰疏泄太過之氣，寒熱并用，清斂在上風(fēng)火相煽之局，并溫下焦肝腎。其中烏梅為方中主藥，能斂厥陰疏泄過甚之氣，現(xiàn)代藥理研究提示烏梅有降血糖作用。并以制附子、干姜、川椒、細(xì)辛、肉桂溫肝腎，人參、甘草健脾益氣，李老言烏梅丸炮制時需“蒸之米下”，即藥末之上擱置粳米，米熟留藥，有“資谷氣”之用，現(xiàn)為治療方便，可用山藥代替，達(dá)“資谷氣”健運脾胃的作用。多用于糖尿病寒熱錯雜，癥狀反復(fù)不解的情況。李老指出患者服藥后可見排便、排氣較多且氣味較大，這些都是除“陳氣”的表現(xiàn)，表示藥物治療有效。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“治之以蘭，除陳氣也”。指以藿 香佩蘭等芳香化濁之品祛除體內(nèi)郁積的陳腐之氣。但李老并未使用芳香化濕之藥，而是從三陰根本出發(fā)，從產(chǎn)生這些陳腐之氣的源頭治療，亦可以達(dá)到除“陳氣”的效果。
現(xiàn)病史：患者自訴診斷為”2型糖尿病“14年余，口服降糖藥及胰島素降糖治療，空腹血糖在7.1~11mmol/L，口干飲溫水，納可， 便溏結(jié)互見，夜尿頻，怕冷，今年出現(xiàn)手腳麻木。右脈偏大，舌胖大而潤，無苔。 西醫(yī)診斷：2型糖尿??；中醫(yī)診斷：消渴，辨證：火不歸原，火不暖土。方以引火湯合桂附理中湯：熟地黃90g，砂仁15g，巴戟天30g，天門冬30g，麥門冬30g，茯苓45g，五味子30g，油桂3g，制附子100g，干姜30g，白術(shù)30g，紅參30g，炙甘草120g。10劑，水3000mL煎服，煮取500mL，分3次溫服。10劑后患者口干、怕冷、尿頻癥狀緩解，血糖下降至6.5mmol/L左右，前方去引火湯，加生黃芪250g處理善后，并逐漸減少降糖藥及胰島素用量，隨訪血糖穩(wěn)定。 按語：本案為糖尿病患者，雖已經(jīng)接受西醫(yī)臨床醫(yī)生降糖治療，但患者血糖波動比較大亦存在口干、大便失調(diào)、怕冷等不適癥狀?；颊弑憩F(xiàn)為一派火不歸元、火不暖土之象，故以引火湯引火歸元，并以桂附理中湯補火暖土、健運中土，經(jīng)治療血糖穩(wěn)定，癥狀改善，故再去引火湯，加大劑量黃芪運大氣，定中軸，實土氣，體現(xiàn)其“三陰統(tǒng)于太陰”的治療觀點。此案一開始已接受西醫(yī)治療，但降糖效果仍欠滿意，得益李老辨證得當(dāng)，發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢，以中醫(yī)中藥治療獲效，后漸至穩(wěn)定，在此基礎(chǔ)逐漸減少降糖使用。也體現(xiàn)其治病的井然有序，在維持原有治療方案的基礎(chǔ)上加以中醫(yī)藥干預(yù)治療，不致突然撤除原有方案使病情發(fā)生變化。待治療穩(wěn)定后方減少原降糖方案的用量，也維持著血糖的穩(wěn)定，體現(xiàn)中醫(yī)藥治療的有效和穩(wěn)定，也是中醫(yī)辨證論治和整體觀念的體現(xiàn)。李老處方藥物擅用重劑起沉疴，遵從柯雪帆教授考據(jù)的漢代度量衡，1兩約等于16.125 g，膽大心細(xì)，圓機活法，有直搗黃龍之勢，在糖尿病治療上亦是如此。其實經(jīng)過合理的煎煮，藥物不但無不良反應(yīng)，反而發(fā)揮其該有的效果，從而提高疾病的治愈率。醫(yī)者可根據(jù)臨床情況進(jìn)行加減變化，膽欲大而心欲細(xì)，發(fā)揮藥物該有的作用。
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