我們調(diào)研了珠海市中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院COVID-19患者在其整個(gè)病程和隔離的時(shí)期的嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)結(jié)果。參照目前推薦的COVID-19診療方案，我們采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)COVID-19病毒核酸。疑似感染患者連續(xù)兩次咽拭子核酸檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性即確診為SARS-CoV-2患者。入院后每隔1-2天收集患者咽拭子和糞便樣品，取樣次數(shù)取決于樣本可用性，直到獲得連續(xù)兩次陰性結(jié)果為止。我們從臨床病歷中回顧了患者基本信息，潛在基礎(chǔ)疾病，臨床檢測(cè)指標(biāo)和治療用藥情況。本研究獲得中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：K162-1），并獲得患者知情同意。值得注意的是，部分符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者仍留院隔離，以便進(jìn)行更廣泛的臨床觀(guān)察和醫(yī)療保健康復(fù)。

在2020年1月16日至3月15日期間，我院共收治98例確診SARS-CoV-2患者。我們收集74例（76％）患者咽拭子和糞便樣本并檢測(cè)病毒核酸。其中33例（45％）患者的糞便樣本SARS CoV-2 核酸陰性，這組患者自首次出現(xiàn)癥狀到咽拭子病毒核酸持續(xù)陽(yáng)性的時(shí)長(zhǎng)為15.4±6.7天。另外41例（55％）患者糞便樣本SARS-CoV-2核酸呈陽(yáng)性，這組患者自首次出現(xiàn)癥狀到咽拭子病毒持續(xù)陽(yáng)性的時(shí)長(zhǎng)為16.7±6.7天。(Figure 1) 我們計(jì)算患者首次癥狀出現(xiàn)到糞便病毒持續(xù)陽(yáng)性的時(shí)長(zhǎng)為27.9±10.7天（即比呼吸道樣本核酸持續(xù)陽(yáng)性的時(shí)間平均長(zhǎng)11.2±9.2天）。我們?cè)趫D中展示41例患者咽拭子和糞便樣本病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性的完整病程。值得注意的是，1號(hào)患者在呼吸道樣本病毒核酸轉(zhuǎn)陰后糞便樣本仍連續(xù)33天呈現(xiàn)病毒核酸陽(yáng)性，而4號(hào)患者在首次癥狀出現(xiàn)后第47天糞便樣本依然可檢測(cè)到病毒核酸陽(yáng)性。

Figure1:Timeline of results from throat swabs and faecal samples through the course of disease for 41 patients with SARS-CoV-2 RNA positive faecal samples, January to March, 2020

我們統(tǒng)計(jì)了74例患者臨床癥狀和藥物治療與病毒核酸陽(yáng)性的相關(guān)性。數(shù)據(jù)顯示，糞便樣本病毒核酸陽(yáng)性與胃腸道癥狀無(wú)顯著相關(guān)性（p = 0.45），與疾病嚴(yán)重程度無(wú)顯著相關(guān)（p = 0.60）；但與抗病毒治療相關(guān)，即抗病毒治療可能引起糞便病毒核酸陽(yáng)性（p = 0.025），該結(jié)果相關(guān)性應(yīng)該進(jìn)一步謹(jǐn)慎解釋。

我們進(jìn)一步分析了實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)SARS CoV-2病毒的三個(gè)靶向基因RdRp、N、E，發(fā)現(xiàn)首次糞便樣本中病毒核酸陽(yáng)性結(jié)果的RdRp、N、E基因的Ct值與糞便病毒核酸陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r 分別為–0.34，–0.02，–0.16），但僅RdRp在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義（p值分別為0.033，0.91，0.33）。

我們的數(shù)據(jù)表明，當(dāng)呼吸道樣本SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰后，患者糞便中病毒核酸存在時(shí)間可能會(huì)持續(xù)長(zhǎng)達(dá)近5周。[1] 盡管我們對(duì)SARS-CoV-2存活能力了解不多，但根據(jù)已報(bào)道文獻(xiàn)可知該病毒在體外環(huán)境中仍可存活數(shù)天，提示存在糞-口傳播潛在威脅，類(lèi)似于嚴(yán)重急性呼吸綜合癥冠狀病毒（SARS-CoV-1）和中東呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）。[2] 因此，我們強(qiáng)烈建議在患者呼吸道樣本病毒核酸陰性后，對(duì)糞便樣本進(jìn)行常規(guī)實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)。如果患者糞便樣本呈陽(yáng)性，應(yīng)采取嚴(yán)格隔離措施防止傳染。

我們對(duì)任何新發(fā)傳染病的定義隨著我們對(duì)疾病認(rèn)知的積累而不斷發(fā)展和改變。目前確診疑似SARS-CoV-2感染的方法是連續(xù)兩次咽拭子核酸檢測(cè)陽(yáng)性。我們的數(shù)據(jù)表明，糞便樣本SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性結(jié)果通常滯后于呼吸道樣本。因此，我們不建議在現(xiàn)有的COVID-19診斷流程中增加糞便樣本檢測(cè)。但是，糞便樣本核酸陽(yáng)性時(shí)間決定何時(shí)終止隔離措施，以防止病毒從恢復(fù)期患者傳播至他人，這對(duì)于醫(yī)療資源調(diào)配至關(guān)重要。因此我們建議增加患者糞便SARS-CoV-2核酸檢測(cè)。[3] 目前的出院標(biāo)準(zhǔn)為患者相關(guān)臨床癥狀消失，痰或呼吸道病毒核酸實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)至少連續(xù)兩次陰性，且樣品采集時(shí)間間隔超過(guò)24小時(shí)。本研究中，我們觀(guān)察到超過(guò)一半的患者，在呼吸道樣本病毒核酸轉(zhuǎn)陰后糞便樣本核酸陽(yáng)性平均持續(xù)11.2±9.6天，這意味著該病毒可能在患者的胃腸道中復(fù)制繁殖，在呼吸道病毒清除后可能繼續(xù)發(fā)生糞-口傳播。

核酸檢測(cè)無(wú)法確定病毒是否存活，以后的研究者需要對(duì)糞便樣品陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者、在較晚的時(shí)間點(diǎn)、使用新鮮糞便樣品進(jìn)行進(jìn)一步研究，以確定病毒活性和傳播潛能。另外，我們發(fā)現(xiàn)患者呼吸道樣本病毒核酸轉(zhuǎn)陰后他們的臨床癥狀已經(jīng)消失或癥狀較輕（未顯示數(shù)據(jù)）。[4] 盡管已經(jīng)有無(wú)癥狀傳播者的報(bào)道，但SARS-CoV-2尚無(wú)通過(guò)糞-口傳播的病例報(bào)告，這表明在隔離區(qū)域，包括醫(yī)院內(nèi)或自我隔離期間內(nèi)通過(guò)這種途徑進(jìn)行傳染的可能性很小。但是，在宿舍，火車(chē)，公共汽車(chē)和游輪等封閉式場(chǎng)所的糞-口傳播的潛在感染風(fēng)險(xiǎn)增加。

呼吸道傳播仍然是SARS-CoV-2的主要傳播途徑，且目前的證據(jù)還不足以為呼吸道樣本病毒陰性但糞便病毒陽(yáng)性的患者制定切實(shí)可行的措施，因此需要進(jìn)一步研究SARS-CoV-2在糞便中的生存力和感染性。END