近日，來(lái)自德克薩斯大學(xué)M.D.安德森癌癥中心等機(jī)構(gòu)的研究人員公布了美國(guó)首個(gè)CAR-NK細(xì)胞臨床試驗(yàn)（NCT03056339）的結(jié)果。研究顯示，用臍帶血來(lái)源的CAR-NK療法治療既往接受過(guò)大量治療的復(fù)發(fā)或難治性非霍奇金淋巴瘤(NHL)和慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)患者后，大多數(shù)患者產(chǎn)生了臨床響應(yīng)，且未出現(xiàn)主要的毒性作用。相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)表于頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊NEJM雜志上[1]。

具體來(lái)說(shuō)，研究者們從捐贈(zèng)的臍帶血中分離出NK細(xì)胞，經(jīng)過(guò)逆轉(zhuǎn)錄病毒載體轉(zhuǎn)導(dǎo)相關(guān)基因使NK細(xì)胞表達(dá)理想的嵌合抗原受體（CAR），用以識(shí)別癌癥特異性抗原（在該研究中為CD19）。該研究中使用的NK細(xì)胞經(jīng)過(guò)改造還能夠表達(dá)用于增強(qiáng)NK細(xì)胞在體內(nèi)擴(kuò)增和存活的細(xì)胞因子白細(xì)胞介素15和一種起安全開(kāi)關(guān)作用的酶—— 可誘導(dǎo)型caspase 9。

11例患者（5例CLL患者、6例NHL患者）在淋巴細(xì)胞清除性化療后接受單劑臍帶血來(lái)源的CD19 CAR-NK細(xì)胞治療，以三種劑量（1×10⁵、1×10⁶或1×10⁷  CAR-NK細(xì)胞/kg體重）之一給藥。前9例患者接受CD19 CAR-NK細(xì)胞治療前進(jìn)行了人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)匹配，但最后兩例患者未進(jìn)行HLA匹配。

療效方面，參與研究的11例患者中，有8例（73%）在接受治療30天內(nèi)響應(yīng)CD19 CAR-NK療法，中位隨訪(fǎng)13.8個(gè)月后，8例患者中有7例（3例CLL、4例NHL）獲得完全緩解（CR），不再顯示疾病跡象。不過(guò)，需要指出的是，在接受CAR-NK治療后達(dá)到緩解的8例患者中，有5例接受了緩解后治療。

安全性方面，沒(méi)有患者出現(xiàn)細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）或神經(jīng)毒性。治療后包括IL-6在內(nèi)的炎性細(xì)胞因子水平未增加。此外，盡管使用了供者細(xì)胞，也沒(méi)有發(fā)生移植物抗宿主病。

持久性方面，所有劑量水平的CAR-NK細(xì)胞在被回輸?shù)交颊唧w內(nèi)一個(gè)月內(nèi)均反應(yīng)明顯，且在回輸至少一年后依然在患者體內(nèi)以低水平存在。

生產(chǎn)方面，與自體CAR-T療法不同（需要使用患者自己的T細(xì)胞進(jìn)行基因改造，生產(chǎn)過(guò)程需要數(shù)周），由于該研究中使用的CAR-NK細(xì)胞是同種異體的，即細(xì)胞來(lái)源于健康供者，因此有望實(shí)現(xiàn)提前生產(chǎn)并存儲(chǔ)起來(lái)，以便需要時(shí)可立即使用。此外，1例供者的臍帶血可生產(chǎn)出用于多例患者的CAR-NK產(chǎn)品。

總結(jié)來(lái)說(shuō)，這些數(shù)據(jù)和信息表明，在針對(duì)CD19陽(yáng)性血癌患者的I/II期臨床試驗(yàn)中，CAR-NK細(xì)胞療法顯示出了安全性和有效性。這一令人鼓舞的初期結(jié)果支持開(kāi)展進(jìn)一步的臨床研究，調(diào)查同種異體臍帶血來(lái)源的CAR-NK細(xì)胞能否作為癌癥患者的治療選擇。

CAR-NK是繼CAR-T之后最令人期待的工程細(xì)胞療法之一?；贜EJM報(bào)道的這些數(shù)據(jù)，有幾個(gè)問(wèn)題引人深思，如CAR-NK毒性非常低的可能原因是什么？除了健康供者臍帶血，CAR-NK還有哪些來(lái)源？除了CD19，可用于開(kāi)發(fā)CAR-NK的靶點(diǎn)還有哪些？在治療實(shí)體瘤方面，CAR-NK是否與CAR-T一樣困難？CAR-NK還有哪些方面需要優(yōu)化？

近日，帶著這些疑問(wèn)，醫(yī)藥魔方Pro采訪(fǎng)了國(guó)內(nèi)早在2014年就已率先布局CAR-NK療法的博生吉公司的董事長(zhǎng)楊林教授。楊林教授在采訪(fǎng)中表示，M.D.安德森癌癥中心所獲得的這些數(shù)據(jù)表明，CAR-NK細(xì)胞具有成為一種現(xiàn)貨型（off-the-shelf）同種異體細(xì)胞治療的強(qiáng)大潛力，在不久的將來(lái)很有可能成為CAR-T治療的一大競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。

以下是采訪(fǎng)實(shí)錄：

醫(yī)藥魔方Pro：首先，能否請(qǐng)您點(diǎn)評(píng)一下NEJM公布的這些數(shù)據(jù)？

楊林教授：從2017年兩款CD19 CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品Yescarta和Kymriah獲批上市以來(lái)，腫瘤細(xì)胞治療一直都是以患者自體免疫細(xì)胞為主要原材料，經(jīng)體外活化、基因修飾、擴(kuò)增培養(yǎng)之后再回輸至患者體內(nèi)。這種細(xì)胞制備方式主要有三大問(wèn)題：（1）以患者自身T細(xì)胞為原材料，其品質(zhì)不一，制備時(shí)容易有失敗風(fēng)險(xiǎn)；（2）自體CAR-T制備時(shí)間較長(zhǎng)（含質(zhì)控約14天左右），某些疾病進(jìn)展較快的患者無(wú)法等待這么長(zhǎng)時(shí)間；（3）由于每一份細(xì)胞都需要一套完整的制備和質(zhì)控流程，因此價(jià)格非常高昂（美國(guó)約為40萬(wàn)美元左右）。為了解決這些問(wèn)題，發(fā)展同種異體細(xì)胞治療產(chǎn)品成為這兩三年內(nèi)腫瘤免疫細(xì)胞治療領(lǐng)域的主要方向之一。

在這篇NEJM中，11例接受異體CD19 CAR-NK細(xì)胞回輸治療的患者中，有8例（73%）達(dá)到客觀(guān)緩解（OR），其中7例患者達(dá)到完全緩解（CR），其療效并不亞于市面上的CD19 CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品。除此之外，CAR-NK細(xì)胞毒副作用較低，在所有患者中都沒(méi)有看到CAR-T細(xì)胞治療常見(jiàn)的細(xì)胞因子風(fēng)暴（CRS）及神經(jīng)毒性副作用；即使在HLA完全不匹配時(shí)，也沒(méi)有造成移植物抗宿主病（GvHD）的情形。此外，從臍血來(lái)源制備的CAR-NK細(xì)胞，每批次能生產(chǎn)超過(guò)100人份的劑量，生產(chǎn)成本比起CAR-T細(xì)胞大幅降低。綜合以上優(yōu)勢(shì)，這篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)證明，CAR-NK細(xì)胞具有成為一種現(xiàn)貨型（off-the-shelf）同種異體細(xì)胞治療的強(qiáng)大潛力，在不久的將來(lái)很有可能成為CAR-T治療的一大競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。

醫(yī)藥魔方Pro：NEJM報(bào)道的試驗(yàn)中，CAR-NK顯示的毒性非常低，您認(rèn)為可能的原因是什么？

楊林教授：我認(rèn)為，CAR-NK毒性較低的原因，主要與細(xì)胞本身不容易導(dǎo)致過(guò)高的細(xì)胞因子分泌有關(guān)。CAR-T治療最常見(jiàn)的毒副作用為細(xì)胞因子風(fēng)暴（CRS），其主要是由于IL-6升高所導(dǎo)致。NEJM的這篇論文也提到，CAR-NK受試者的IL-6濃度均處于較低的水平；CAR-T治療另一個(gè)常見(jiàn)的副作用則是神經(jīng)毒性，有報(bào)道指出這類(lèi)神經(jīng)毒性的產(chǎn)生與IL-1的分泌較為相關(guān)，不過(guò)NEJM報(bào)道的這項(xiàng)試驗(yàn)似乎沒(méi)有檢測(cè)IL-1的濃度，因此無(wú)法明確判斷是否CAR-NK也產(chǎn)生較低的IL-1因子。

醫(yī)藥魔方Pro：除了使用健康供者臍帶血，CAR-NK還有哪些來(lái)源？

楊林教授：首先，以原代細(xì)胞來(lái)說(shuō)，除了NEJM這篇論文中提到的健康供者臍帶血之外，NK/CAR-NK細(xì)胞治療的細(xì)胞來(lái)源還有健康供者周邊血液以及產(chǎn)后的胎盤(pán)組織。

另外，由于NK腫瘤細(xì)胞株NK-92也展現(xiàn)出了與正常NK細(xì)胞類(lèi)似的細(xì)胞殺傷活性，許多NK-92及CAR-NK-92產(chǎn)品目前也處于臨床測(cè)試階段，不過(guò)這類(lèi)產(chǎn)品由于安全性的因素，在生產(chǎn)過(guò)程中須經(jīng)過(guò)輻照處理以消除其體內(nèi)擴(kuò)增能力，從目前已經(jīng)公布的臨床數(shù)據(jù)來(lái)看，似乎療效有限。

除上述細(xì)胞來(lái)源之外，人類(lèi)多能干細(xì)胞，比如臍血來(lái)源的造血干細(xì)胞以及誘導(dǎo)性多能干細(xì)胞（iPSC），都已經(jīng)成功被誘導(dǎo)成NK細(xì)胞，并具有良好的細(xì)胞殺傷能力。由于干細(xì)胞可以提供無(wú)限生長(zhǎng)且品質(zhì)均一穩(wěn)定的細(xì)胞來(lái)源，所以被視為最具潛力的細(xì)胞治療產(chǎn)品來(lái)源。去年，美國(guó)Fate Therapeutics公司經(jīng)誘導(dǎo)性多能干細(xì)胞（iPSC）分化而得的NK細(xì)胞（FT500）已正式進(jìn)入I期臨床，第二個(gè)改良型的NK產(chǎn)品（NK516）也在去年底獲得IND批準(zhǔn)，相信不久的將來(lái)，iPSC來(lái)源的CAR-NK細(xì)胞也會(huì)很快進(jìn)入臨床測(cè)試階段。

醫(yī)藥魔方Pro：目前，可用于開(kāi)發(fā)CAR-NK的靶點(diǎn)有哪些？這些靶點(diǎn)是如何選擇的？

楊林教授：目前已經(jīng)用于CAR-T細(xì)胞上的靶點(diǎn)，如CD19、BCMA、以及其他靶點(diǎn)等，都可以用在CAR-NK治療上，所以在靶點(diǎn)選擇策略上，CAR-T和CAR-NK是非常類(lèi)似的。NEJM報(bào)道的這項(xiàng)試驗(yàn)之所以選擇CAR-T最常見(jiàn)的CD19作為第一個(gè)靶點(diǎn)，也算是一種proof-of-concept的做法，可以有效地比較CAR-T和CAR-NK的不同，據(jù)我所知，M.D.安德森癌癥中心同一研究團(tuán)隊(duì)的BCMA-CAR-NK項(xiàng)目也在加速開(kāi)展中。

值得一提的是，我認(rèn)為，與CAR-T在治療B細(xì)胞癌癥方面臨床療效顯著不同，CAR-NK細(xì)胞對(duì)于治療T細(xì)胞惡性腫瘤相關(guān)適應(yīng)癥（比如：急性 T 淋巴細(xì)胞白血病及T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤）是非常有優(yōu)勢(shì)的。對(duì)于使用CAR-T細(xì)胞來(lái)治療T細(xì)胞惡性腫瘤來(lái)說(shuō)，主要有兩大瓶頸：（1）若使用患者自體CAR-T細(xì)胞治療時(shí)，容易有腫瘤T細(xì)胞污染的問(wèn)題；（2）不論自體或異體回輸，使用T細(xì)胞作為原材料時(shí)，必須提前利用基因編輯或其他策略去除T細(xì)胞自身表面上的靶點(diǎn)，否則在轉(zhuǎn)染CAR之后會(huì)有CAR-T細(xì)胞自殺（fratricide）的問(wèn)題。而使用異體回輸?shù)腃AR-NK細(xì)胞則可以有效避免這兩點(diǎn)問(wèn)題，因此若要開(kāi)展CAR-NK項(xiàng)目，我建議優(yōu)先應(yīng)用于T細(xì)胞惡性腫瘤這類(lèi)適應(yīng)癥上。

醫(yī)藥魔方Pro：在治療實(shí)體瘤方面，CAR-NK是否也面對(duì)與CAR-T一樣的難題？

楊林教授：是的，實(shí)體瘤治療的主要困難點(diǎn)之一在于腫瘤的異質(zhì)性（heterogeneity），因此，無(wú)論是CAR-T或CAR-NK，單一靶點(diǎn)的CAR免疫細(xì)胞都無(wú)法完全清除所有的實(shí)體腫瘤細(xì)胞；另外一個(gè)實(shí)體瘤治療的瓶頸則在于腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME），先前的報(bào)道指出，TME同樣也會(huì)造成NK細(xì)胞在腫瘤內(nèi)部缺氧、營(yíng)養(yǎng)不足和代謝失調(diào)的情況。總結(jié)以上兩點(diǎn)，我認(rèn)為要克服實(shí)體瘤的困難，不論是CAR-T或CAR-NK都還需要進(jìn)一步改造，或者利用與其他藥物聯(lián)用的方式，來(lái)達(dá)到更好的腫瘤清除效果。

醫(yī)藥魔方Pro：博生吉是何時(shí)開(kāi)始啟動(dòng)CAR-NK研發(fā)的？研發(fā)過(guò)程中有沒(méi)有遇到什么困難？

楊林教授：博生吉自2014年就開(kāi)始啟動(dòng)CAR-NK的研發(fā)工作。不過(guò)當(dāng)時(shí)采用的技術(shù)路線(xiàn)與Nantkwest公司類(lèi)似，是以NK92細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞來(lái)進(jìn)行CAR-NK的制備。在成功建立了大規(guī)模制備工藝的基礎(chǔ)上，我們開(kāi)展了針對(duì)實(shí)體腫瘤和血液腫瘤的POC臨床研究工作，取得了一些成績(jī)。不過(guò)NK92細(xì)胞存在諸多限制，除了前面提到的需要輻照處理之外，還包括體內(nèi)存活時(shí)間極短，大約只能存活3天左右，因此需要重復(fù)多次給藥；此外，NK92細(xì)胞在體內(nèi)沒(méi)有擴(kuò)增能力。因此以NK92細(xì)胞為基礎(chǔ)開(kāi)展的CAR-NK治療，由于失去了細(xì)胞藥物實(shí)現(xiàn)臨床療效最關(guān)鍵的體內(nèi)擴(kuò)增與持續(xù)性?xún)蓚€(gè)關(guān)鍵屬性，其臨床療效大打折扣。再加上多次重復(fù)給藥和高劑量給藥的要求，也急劇增加了治療成本。臨床新藥的開(kāi)發(fā)，治療療效是基本要求，如果基于NK92的CAR-NK產(chǎn)品其療效無(wú)法與CAR-T競(jìng)爭(zhēng)，那么這樣的產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力和生命力就會(huì)很差。鑒于這樣的情況，博生吉在2017年就暫停了基于NK92細(xì)胞的CAR-NK研發(fā)。不過(guò)異體現(xiàn)貨型細(xì)胞產(chǎn)品仍然是博生吉的追求目標(biāo)，因此博生吉正在積極開(kāi)發(fā)更具競(jìng)爭(zhēng)力和生命力的異體現(xiàn)貨型細(xì)胞療法——CAR-γδT，并取得了可喜的進(jìn)展，目前正在啟動(dòng)POC臨床試驗(yàn)和IND申報(bào)的準(zhǔn)備工作。

醫(yī)藥魔方Pro：您認(rèn)為，目前CAR-NK還有哪些需要優(yōu)化的方面，或者還有哪些難題需要克服？

楊林教授：就NEJM報(bào)道的研究結(jié)果來(lái)看，我認(rèn)為，的確有些內(nèi)容是研究者還需要進(jìn)一步探索的。第一，此臨床試驗(yàn)中的11例患者均使用新鮮回輸?shù)腘K細(xì)胞，若想真正成為一種現(xiàn)貨型的產(chǎn)品，研究者還需確認(rèn)凍存后的細(xì)胞是否可以達(dá)到相同的療效；第二，研究者預(yù)估CAR-NK細(xì)胞和CAR-T細(xì)胞都可能會(huì)有腫瘤復(fù)發(fā)的可能，所以此臨床研究允許在主治醫(yī)師的決定下使用其他治療，以確?；颊哌_(dá)到有效緩解，但也由于這個(gè)原因，單獨(dú)使用CAR-NK治療時(shí)的療效持續(xù)時(shí)間，在本研究中沒(méi)有得到明確的評(píng)估；除此之外，11例患者中，有9例患者使用的CAR-NK細(xì)胞的HLA配型是部分相配(4 of 6 matches at HLA loci A, B, and DRβ1)的，僅有2例患者沒(méi)有考慮配型問(wèn)題，因此我認(rèn)為CAR-NK治療是否可以完全不考慮HLA配型，可能還需要入組更多的患者再做進(jìn)一步確認(rèn)。

醫(yī)藥魔方Pro：最后，總體來(lái)說(shuō)，您如何看待CAR-NK的前景？是否比CAR-T更令人期待？

楊林教授：綜合NEJM報(bào)道的數(shù)據(jù)和信息，臍血來(lái)源的CAR-NK細(xì)胞產(chǎn)品較目前市面上的自體CAR-T細(xì)胞治療具有許多優(yōu)勢(shì)，主要包括：成本較低、患者無(wú)須等待制備時(shí)間、毒副作用較低等等。因此如果這個(gè)CAR-NK細(xì)胞產(chǎn)品將來(lái)能成功獲批上市，對(duì)于市場(chǎng)沖擊將會(huì)是非常巨大的。這些優(yōu)勢(shì)將會(huì)一直存在，直到新一代的細(xì)胞治療產(chǎn)品（例如：干細(xì)胞來(lái)源的免疫細(xì)胞療法）上市為止。也因此，我認(rèn)為企業(yè)必須不斷地創(chuàng)新求變，開(kāi)展新靶點(diǎn)、新適應(yīng)癥，新產(chǎn)品的研發(fā)，才能在這個(gè)瞬息萬(wàn)變的細(xì)胞治療市場(chǎng)中生存及發(fā)展。

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