用ACEI治療心衰，這5點(diǎn)你要知道

周振山peta3s4f 2020-03-28

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心衰首選藥物ACEI的介紹。

我國現(xiàn)有慢性心力衰竭患者約450萬人，隨著人口老齡化，心衰的發(fā)病率仍在增加。自20世紀(jì)80年代采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）治療心衰，開啟了收縮性心衰藥物治療的新時代。ACEI是被大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)能降低心衰患者病死率的一類藥物，被公認(rèn)是治療心衰的基石和首選藥物。

ACEI的臨床藥理學(xué)

1.ACEI 作用機(jī)制

ACEI屬神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，通過競爭性地抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（angiotensin converting enzyme，ACE）而發(fā)揮作用。ACE是一種非特異性的酶，除可使血管緊張素Ⅰ（angiotensin Ⅰ，AngⅠ）轉(zhuǎn)換為Ang Ⅱ外，還催化緩激肽等肽類擴(kuò)血管物質(zhì)的降解。

ACEI逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)主要機(jī)制包括：

降低心室前、后負(fù)荷；
抑制Ang Ⅱ刺激心肌細(xì)胞生長、心肌間質(zhì)細(xì)胞增生的作用；
抑制醛固酮誘導(dǎo)的心臟肥厚、間質(zhì)及血管周圍纖維化；
預(yù)防壓力負(fù)荷過重引起的心肌細(xì)胞凋亡；
逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善舒張功能。

2.常用ACEI類藥代動力學(xué)特征

根據(jù)ACEI與ACE分子表面鋅原子相結(jié)合的活性基團(tuán)將其分為巰基類、羧基類及膦酸基類3類，其中羧基類ACEI的組織親和力較高。因ACEI類多數(shù)經(jīng)過腎排泄，所以故腎功能異常時[eGFR≤30 ml/（min·1.73m²）]需要減少劑量。

表1：常用ACEI類藥代動力學(xué)特征

注：反映了活性藥物數(shù)據(jù)；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

腎功能異?；颊咭赃x擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI（如福辛普利鈉）為佳。根據(jù)ACEI的活性將其分為前體藥物和非前體藥物（如卡托普利，直接具有活性）。前體藥物在體內(nèi)肝臟和消化道黏膜水解為活性代謝產(chǎn)物而發(fā)揮作用，服用前體藥物可改善吸收，但導(dǎo)致起效延遲。

ACEI類的適應(yīng)證

1. 所有射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HF-REF）患者均應(yīng)使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ類，A級）。

2. 心力衰竭高發(fā)危險人群（階段A）應(yīng)考慮使用ACEI預(yù)防心力衰竭（IIa，A）。

ACEI臨床應(yīng)用禁忌證及慎用

1. 禁忌證

使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫（導(dǎo)致喉頭水腫）；
妊娠女性；
雙側(cè)腎動脈狹窄。

2. 下列情況須慎用

血肌酐水平＞221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR＜30 ml/（min·1.73m2）；
血鉀濃度＞5.0 mmol/L；
癥狀性低血壓（收縮壓＜90 mmHg）；
左心室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌?。?。

慢性HF-REF患者常用ACEI具體應(yīng)用

1. 慢性HF-REF患者常用ACEI劑量

表2 慢性HF-REF患者常用ACEI劑量

2. 應(yīng)用方法

應(yīng)盡早使用，一般由小劑量開始，逐漸調(diào)整遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量。一般每隔2周劑量倍增1次。藥物劑量滴定需個體化，常用ACEI劑量見表2。調(diào)整至合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然停藥，突然停用而導(dǎo)致的臨床惡化。

在開始治療后1-2周檢查血鉀和腎功能，同時每個月定期復(fù)查生化相關(guān)指標(biāo)，特別是低血壓、糖尿病、氮質(zhì)血癥、補(bǔ)鉀治療的患者。

3. ACEI臨床應(yīng)用的相關(guān)注意事項

在臨床應(yīng)用中常見的不合理是劑量過小，給予起始劑量后不再遞增。
不達(dá)到ACEI的目標(biāo)劑量而推遲β受體阻滯劑的使用。
ACEI和β受體阻滯劑應(yīng)早聯(lián)合使用，再根據(jù)臨床情況的變化調(diào)整各自的劑量。
避免自行停藥。

ACEI的不良反應(yīng)及處理

1.腎功能惡化

起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測患者腎功能，并定期復(fù)查。ACEI治療初期，肌酐水平可有一定程度的增高。

若肌酐水平增高＜30%，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測；
若肌酐水平增高＞30%，應(yīng)減量；
若肌酐水平升高＞50%或＞310 μmol/L（3.5 mg/dl）[或eGFR＜20 ml/（min·1.73m2）]，應(yīng)停用。同時避免使用腎毒性藥物。

2.高血鉀

使用ACEI可能發(fā)生高鉀血癥，用藥后1周應(yīng)復(fù)查血鉀，并定期監(jiān)測：

血鉀濃度＞5.5 mmol/L，應(yīng)停用ACEI；
血鉀濃度＞6.0 mmol/L時，應(yīng)采取降低血鉀的措施，如口服鉀結(jié)合劑。

3. 低血壓

低血壓是使用ACEI較為常見的不良反應(yīng)，在治療剛開始幾天或增加劑量的時候易發(fā)生。無癥狀性低血壓通常無須做出任何調(diào)整。

癥狀性低血壓的處理方法：

調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物；
如無液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時停用；
減少ACEI劑量；
嚴(yán)重低鈉血癥患者（血鈉濃度＜130 mmol/L）可酌情增加食鹽攝入。

4. 咳嗽

ACEI引起的咳嗽特點(diǎn)為干咳，咳嗽不嚴(yán)重可耐受者，應(yīng)鼓勵繼續(xù)使用ACEI；如持續(xù)咳嗽，影響正常生活及睡眠，可考慮停用ACEI，并改用ARB。

5. 血管性水腫

血管性水腫較為罕見（發(fā)生率＜1%），發(fā)生血管性水腫患者終生禁用ACEI。

參考文獻(xiàn)：

[1]國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協(xié)會. 心力衰竭合理用藥指南（第2版）[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2019,11(7):14-16.

[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組.中國心力衰竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志，2018,46（10）.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界臨床藥學(xué)頻道

本文作者：流云

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