腰椎管狹窄癥是指椎間盤突出、椎體滑脫、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚等原因引起的椎管管腔、側(cè)隱窩及椎間孔狹窄，從而刺激、壓迫脊髓神經(jīng)根、動(dòng)脈血管而引起的一系列癥狀。本病是一個(gè)綜合征，所以又稱腰椎管綜合征。神經(jīng)受壓迫可能是局限性的，也可能是節(jié)段性的或廣泛性的；壓迫物可能是骨性的，也可能是軟組織。腰椎間盤突出引起的椎管狹窄，因有其獨(dú)特性，不列入腰椎管狹窄癥內(nèi)，但腰椎管狹窄癥可合併有椎間盤突出。腰椎管狹窄癥的主要癥狀是腰腿痛及間歇性跛行，所以屬于中醫(yī)「痹証」及「腰腿痛」的范疇。本病多見(jiàn)于中、老年人，約80%發(fā)生于40-60歲，男性患者較女性患者多見(jiàn)，體力勞動(dòng)者多見(jiàn)。

一、病因病機(jī)

腰椎管狹窄癥可分為先天性狹窄和繼發(fā)性狹窄，導(dǎo)致椎管前后、左右內(nèi)徑縮小或斷面形態(tài)異常。1.先天型椎管狹窄。多由于椎管發(fā)育狹窄、軟骨發(fā)育不良或骶椎裂等所致；2.后天性椎管狹窄。主要是腰椎骨質(zhì)增生、黃韌帶及椎板肥厚、小關(guān)節(jié)肥大、陳舊性腰椎間盤突出、脊柱滑脫、腰椎骨折恢復(fù)不良和脊椎手術(shù)后等。先天性椎管狹窄癥多見(jiàn)于青年病人，后天性椎管狹窄癥多見(jiàn)于中年以上的病人。

中醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)生的主要原因是：先天腎氣不足，腎氣衰退，以及勞傷腎氣，耗傷氣血為其發(fā)病的內(nèi)在因素；反復(fù)遭受外傷、慢性勞損以及風(fēng)寒濕邪的侵襲為其外因。其主要病機(jī)是腎氣不足，氣血虛弱，以及風(fēng)寒濕邪痹阻，瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)氣血不通，筋骨失養(yǎng)，發(fā)為腰腿疼痛。

二、臨床癥狀及體征

本病發(fā)展緩慢，病程較長(zhǎng)，病情為進(jìn)行性加重。

1.主癥。腰痛、腿痛和間歇性跛行。

2.腰腿痛的特徵。腰痛位于下腰部和骶部，疼痛在站立或走路過(guò)久時(shí)發(fā)作，躺下或下蹲位或騎自行車時(shí)，疼痛多能緩解或自行消失。腰腿痛多在腰后伸、站立或行走而加重，臥床休息后減輕或緩解。

3.間歇性跛行是本病的重要特徵。在站立或行走時(shí)，出現(xiàn)腰痛腿痛、下肢麻木無(wú)力，若繼續(xù)行走可有下肢發(fā)軟或邁步不穩(wěn)。當(dāng)停止行走或蹲下休息后，疼痛則隨之減輕或緩解，若再行走時(shí)癥狀又會(huì)重新出現(xiàn)。

4.病情嚴(yán)重者，可引起尿急或排尿困難，下肢不全癱瘓，馬鞍區(qū)麻木，下肢感覺(jué)減退。

5.檢查主訴癥狀多，陽(yáng)性體征少是本病的特點(diǎn)。

(1) 腰部后伸受限，脊柱可有側(cè)彎、生理前凸減小。

(2) X線檢查：常在腰4-5、腰5和骶1之間見(jiàn)椎間隙狹窄、椎體骨質(zhì)增生、椎體滑脫、腰骶角增大、小關(guān)節(jié)突肥大等改變，及椎間孔狹小等。

(3) CT及MRI掃描具有很好的診斷價(jià)值。可清楚地顯示狹窄的部位、范圍、狹窄的嚴(yán)重程度，已經(jīng)成為評(píng)價(jià)腰椎管狹窄的重要方法之一。

三、治療

(一)針灸治療

腰椎管狹窄癥癥狀輕而又無(wú)特殊體征者，針灸治療可收到一定療效。本病腰部及下肢部的癥狀表現(xiàn)多與足太陽(yáng)經(jīng)和足少陽(yáng)經(jīng)關(guān)係密切，選穴時(shí)應(yīng)局部取穴與循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合。針灸治療本病，當(dāng)以補(bǔ)腎強(qiáng)腰，通經(jīng)活絡(luò)，散瘀止痛為法。

1.取穴。(1)主穴：腎俞、氣海俞、腰陽(yáng)關(guān)、次髎、命門、白環(huán)俞、環(huán)跳、委中。(2)配穴：阿是穴、上髎、秩邊、承扶、陽(yáng)陵泉、承山。

2.操作。每次選3~5穴，每日針治1次。腎俞用補(bǔ)法，其馀穴位用中等刺激或強(qiáng)刺激。腎俞穴直刺并微斜向椎體，深1~1.5寸。腰陽(yáng)關(guān)直刺0.5~1寸，使局部及下肢酸、沉、脹。環(huán)跳穴直刺，針尖向外生殖器方向，深3~3.5寸，使局部酸脹，并向下肢放射。

(二)推拿治療

適用于輕度椎管狹窄的患者，根據(jù)其腰痛及腿痛情況，可選用點(diǎn)穴舒筋、腰部三扳法、抖腰法等手法，但手法應(yīng)和緩，且不可粗暴，以免加重?fù)p傷，對(duì)于脊椎滑脫患者應(yīng)慎用此手法治療。推拿治療腰椎椎管狹窄癥可以舒筋活絡(luò)、疏散瘀血、松解粘連，使癥狀得以緩解或消失。

(1)掌按揉法。①患者取俯臥位，醫(yī)者立于患者一側(cè)，在腰骶部施掌根按揉法或揉法，沿膀胱經(jīng)而下，經(jīng)臀部、大腿后部、膕窩、直至小腿后部，上下往返2-3次。然后點(diǎn)按腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、大腸俞、次髎、環(huán)跳、委中、承扶、殷門、承山等穴。彈撥骶部?jī)蓚?cè)的豎背肌及揉拿腰腿部?？蓪慈喾ㄅc點(diǎn)按穴位交替使用，若雙下肢均有病痛，則需雙側(cè)治療。②患者取仰臥位，醫(yī)者用掌揉法自大腿前、小腿外側(cè)直至足背上下往返2-3次，再點(diǎn)按髀關(guān)、伏兔、血海、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、足三裡、絕骨、解溪等穴，拿委中、昆侖等。

(2)腰部按抖法。助手握住患者腋下，一助手握住患者兩踝部，兩人對(duì)抗?fàn)恳ａt(yī)者兩手交疊在一起置于患者第4、5腰椎外行按壓抖動(dòng)。一般要求抖動(dòng)20-30次。

(3)坐位直腿屈腰法?；颊邇赏壬熘倍俗诖采?，兩足朝向床頭端，醫(yī)者面對(duì)患者兩足底部，然后以兩手握住患者的兩手或前臂，用力將患者拉向自己，再放鬆回到原位。一拉一松，迅速操作，重複8-12次。最后屈伸和搓動(dòng)患者下肢，結(jié)束手法。

(三)、中藥內(nèi)服治療 

中藥內(nèi)治法是治療本病的主要方法。在急性期，主要表現(xiàn)為風(fēng)、寒、濕、邪內(nèi)侵后引致痹證，或外傷后引致瘀血癥。法當(dāng)祛邪為主。慢性期，則當(dāng)治本為要。辨證應(yīng)抓住間歇性跛行這一特點(diǎn)，同時(shí)應(yīng)注意其病理環(huán)節(jié)為腎氣虛衰，肝腎不足。

1.急性期

(1)風(fēng)寒濕盛型。慢性下腰腿痛，間歇性跛行。癥狀突然加重，腰部冷痛，陰雨天加重，得溫則減。舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。治法：祛風(fēng)散寒除濕。方藥：活絡(luò)通痹湯。組方：獨(dú)活15g，續(xù)斷15g，川烏6g，草烏6g，熟地黃15g，桑寄生20g，丹參20g，黃芪20g，細(xì)辛3g，牛膝9g，地龍9g，烏藥9g，炙甘草9g，土鼈蟲6g。水煎服，日一劑、分二次服。

(2)氣滯血瘀型。慢性下腰腿痛，間歇性跛行，突然腰痛劇烈、拒按，活動(dòng)受限。舌紫暗，脈弦。治法：行氣活血，化瘀止痛。方藥：身痛逐瘀湯加減。組方：秦艽15g，川芎12g，紅花12g，當(dāng)歸10g，桃仁10g，香附12g，甘草6g，五靈脂6g，羌活8g，沒(méi)藥8g，牛膝10g，地龍10g。水煎服，日一劑、分二次服。

(3)風(fēng)邪入絡(luò)型。慢性下腰痛，間歇性跛行，下肢感覺(jué)麻木，有時(shí)感覺(jué)有蟻行走感，舌淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)。治法：祛風(fēng)勝濕止痛。方藥：羌活勝濕湯加味。組方：羌活、獨(dú)活各12g，藁本、防風(fēng)、甘草、川芎各9g，蔓荊子12g，續(xù)斷12g，杜仲12g，桑寄生15g。若濕邪偏重者，可加生薏苡仁30g，萆薢12g。水煎服，日一劑、分二次服。

2.緩解期

(1)肝腎虧虛型。腰腿酸痛，喜按摩，疲倦乏力，纏綿難愈，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。治法：調(diào)補(bǔ)肝腎，通絡(luò)止痛。方藥：壯腰補(bǔ)筋湯。組方：杜仲12g，續(xù)斷12g，當(dāng)歸12g，牛膝12g，枸杞子10g，威靈仙12g，桑寄生15g，女貞子9g，墨早蓮12g。水煎服，日一劑、分二次服。

(2)任督失調(diào)型。腰腿疼痛，尿頻或失禁，大便困難，陽(yáng)痿，馬鞍區(qū)麻木，舌淡少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，調(diào)理二便。方藥：八味腎氣丸加減。組方：肉桂3g，制附子6g，山藥15g，山茱萸15g，牡丹皮10g，茯苓12g，龜板20g，肉蓯蓉、熟地黃各15g，鹿角膠12g，白芥子6g，杜仲12g，牛膝12g，益智仁12g，狗脊10g。水煎服，日一劑、分二次服。

四、典型病例

黃某某，男，68歲。2019年3月19日就診。

主訴：右下肢放射疼痛及麻木1年余，加重3個(gè)月。

 病史：患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢放射疼痛伴有麻木，休息后可緩解，未予重視。隨后癥狀反復(fù)發(fā)作，近3月來(lái)，患者感癥狀加重，間歇性跛行明顯，疼痛可由右臀部放射至大腿及小腿外側(cè)，夜間疼痛加甚。經(jīng)保守治療后，癥狀無(wú)明顯緩解。經(jīng)MRI檢查可見(jiàn)：腰4-5雙側(cè)神經(jīng)根受壓，腰4-5相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄。?？茩z查：患者步態(tài)跛行。腰椎屈伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，腰椎棘突及椎旁壓痛、叩擊痛（+），疼痛無(wú)放散。左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)45°（+），雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(-)。左側(cè)小腿外側(cè)、足底部淺感覺(jué)減弱。伴有四肢無(wú)力，夜尿3-4次，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)。

診斷：中醫(yī)：痹証。西醫(yī)：腰椎椎管狹窄癥。

辨證：肝腎虧虛、氣滯血瘀。

治則：調(diào)補(bǔ)肝腎、活血化瘀。

治療：

(1)針灸治療：主穴：腎俞、氣海俞、腰陽(yáng)關(guān)、次髎、環(huán)跳、委中。配穴：阿是穴、秩邊、承扶、陽(yáng)陵泉、承山。操作：每次選用3~5穴，隔日1次，均取患側(cè)，各穴用強(qiáng)刺激或中等刺激，使傳感向遠(yuǎn)端放射。

(2)推拿治療：先用掌按揉患側(cè)腰臀腿部3-5分鐘。用點(diǎn)穴法點(diǎn)按腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、大腸俞、次髎、環(huán)跳、委中、承扶、殷門、承山等穴。彈撥骶部?jī)蓚?cè)的豎背肌及揉拿腰腿部?？蓪慈喾ㄅc點(diǎn)按穴位交替使用。再用腰部按抖法抖動(dòng)20次。最后用直腿屈腰法結(jié)束手法。隔日進(jìn)行。

(3)內(nèi)服中藥：服用調(diào)補(bǔ)肝腎、活血化瘀的中藥，方用壯腰補(bǔ)筋湯。組方：杜仲12g，續(xù)斷12g，當(dāng)歸12g，牛膝12g，枸杞子10g，威靈仙12g，桑寄生15g，女貞子12g，墨早蓮15g，川芎12g，紅花12g，桃仁10g。7劑，日1劑，水煎服，分二次服。隨后復(fù)診時(shí)，視其癥狀的變化，進(jìn)行辨証加減。

    經(jīng)過(guò)10次的治療，右下肢放射疼痛明顯減輕，麻木程度亦減輕，間歇性跛行改善。經(jīng)過(guò)20次治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，右下肢放射疼痛消失，麻木程度明顯減輕，無(wú)間歇性跛行現(xiàn)象。半年后隨電話隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

五、經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)

腰椎管狹窄癥，是指各種原因引起椎管各徑線縮短，壓迫硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根，從而導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的一類疾病。它是導(dǎo)致腰痛及腰腿痛等常見(jiàn)腰椎病的病因之一，又稱腰椎管狹窄綜合征，多發(fā)于40歲以上的中年人。靜或休息時(shí)常無(wú)癥狀，行走一段距離后出現(xiàn)下肢痛、麻木、無(wú)力等癥狀，需蹲下或坐下休息一段時(shí)間后，方能繼續(xù)行走。隨著病情加重，行走的距離越來(lái)越短，需休息的時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)。本病屬于中醫(yī)「痹証」及「腰腿痛」的范疇，病機(jī)是腎氣不足，氣血虛弱，以及風(fēng)寒濕邪痹阻，瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)氣血不通。因此治療以調(diào)補(bǔ)腎氣、活血化瘀、舒筋通絡(luò)為主。

1.針刺治療方面：(1)補(bǔ)腎是治療腰椎管狹窄癥的治本之法本病屬于脊柱的病變，與腎有密切的關(guān)係，因?yàn)樽闵訇幠I經(jīng)貫脊內(nèi)，足少陰經(jīng)筋循脊內(nèi)挾膂上至項(xiàng)，所以腎虛可導(dǎo)致脊柱發(fā)病。補(bǔ)腎的主要穴位：腎俞、關(guān)元俞、太溪。(2)督脈經(jīng)穴和夾脊穴是治療本病的主要穴位本病屬于脊柱的病變，隸屬于督脈，督脈“并于脊裡”，督脈絡(luò)“挾膂上項(xiàng)”，故督脈的穴位和夾脊穴是治療本病的主穴。主要穴位：命門、腰陽(yáng)關(guān)、十七椎、腰部夾脊穴。臨床上常用腰4、5夾脊穴，因?yàn)樽倒塥M窄常發(fā)生在這個(gè)部位。針刺手法均採(cǎi)用龍虎交戰(zhàn)法，補(bǔ)瀉兼施。針夾脊穴的深度在25~40mm之間，得氣后有脹感、電麻感向臀部和下肢擴(kuò)散，然后行龍虎交戰(zhàn)手法，手法不宜過(guò)強(qiáng)。

2.推拿方面：①腰椎管狹窄癥急性期應(yīng)臥床休息，一般2~3周。癥狀嚴(yán)重者可採(cǎi)用屈曲型支架固定，減少腰骶后伸。治療期間注意休息，加強(qiáng)局部保暖，可用腰圍保護(hù)。②囑患者鍛煉腹肌、腰背肌，恢復(fù)正常腰部姿勢(shì)，防止骨盆傾斜，以利于椎管靜脈回流。③推拿可與針灸等療法綜合使用。④對(duì)本病的治療手技療法以充分而柔和的手法為主，切忌腰部強(qiáng)力后伸、斜扳擠壓等不恰當(dāng)?shù)氖址ê瓦^(guò)猛的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。⑤經(jīng)保守治療無(wú)效，病程較長(zhǎng)，而且臨床癥狀逐步加重，行動(dòng)困難、二便失禁等影響工作和生活者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

3.中藥內(nèi)服方面：臨床上分急性期及緩解期二大類進(jìn)行治療，其中急性期按三種辨証分型：(1)風(fēng)寒濕盛型。(2)氣滯血瘀型。(3)風(fēng)邪入絡(luò)型進(jìn)行治療。緩解期按二種辨証分型：(1)肝腎虧虛型。(2)任督失調(diào)型進(jìn)行治療。臨床上以緩解期的患者為多見(jiàn)，証型方面以肝腎虧虛型及氣滯血瘀型為多見(jiàn)。因此治法以活血化瘀，疏經(jīng)通絡(luò)為主。

4.預(yù)防方面：腰椎管狹窄癥的預(yù)防實(shí)際上是腰椎退行性病變的預(yù)防。(1)腰的保護(hù)。睡床要軟硬適中；避免腰部受到風(fēng)寒侵襲；避免腰部長(zhǎng)時(shí)間處于一種姿勢(shì)。(2)腰的應(yīng)用。正確用腰，搬抬重物時(shí)應(yīng)先下蹲，用腰時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)應(yīng)改變腰的姿勢(shì)，多做腰部活動(dòng)，防止逐漸發(fā)生勞損，(3)腰部保健運(yùn)動(dòng)。堅(jiān)持腰的保健運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常進(jìn)行腰椎各方向的活動(dòng)。