急性肺栓塞的診斷與治療

一. 什么是肺栓塞?

肺動(dòng)脈栓塞簡(jiǎn)稱(chēng)肺栓塞，是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，75%血栓來(lái)源于下肢或盆腔的深靜脈系統(tǒng)。肺栓塞在西方國(guó)家的發(fā)生率約為1‰和0.5‰，是歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家最常見(jiàn)致死性急癥，在美國(guó)的肺栓塞死亡率僅次于惡性腫瘤和心肌梗死而排在第3位，每年至少65萬(wàn)病人死于肺栓塞。在美國(guó)尸體解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達(dá)70%。國(guó)內(nèi)阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實(shí)肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0%，肺栓塞占肺血管病的第一位，提示臨床醫(yī)師對(duì)此重視不夠。國(guó)外報(bào)道未經(jīng)治療的肺栓塞死亡率大約30%，但經(jīng)過(guò)充分治療后，病死率可降至2%-8%，由此可見(jiàn)肺栓塞是高發(fā)病率和致死率的一類(lèi)疾病。深圳市人民醫(yī)院心臟大血管外科鄭奇軍

二．肺栓塞的危險(xiǎn)因素有哪些?

    肺動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)因素包括下肢深靜脈血栓(DVT)、近期外科手術(shù)、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、肥胖、分娩、高齡及慢性心肺疾病、深靜脈炎(如靜脈注射毒品)、栓塞病史等，其中DVT 是肺栓塞 的主要病因，而高脂血癥和肥胖被認(rèn)為是DVT 的危險(xiǎn)因素。根據(jù)栓塞時(shí)間分為急性及慢性肺栓塞，急性期的病人其肺動(dòng)脈壓經(jīng)過(guò)1月方能達(dá)到穩(wěn)定水平，提示超過(guò)1月考慮為慢性肺栓塞。

三. 急性肺栓塞病人有哪些表現(xiàn)?

急性肺動(dòng)脈栓塞的典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血，稱(chēng)為肺梗死三聯(lián)征。呼吸困難發(fā)生率高達(dá)60%，多表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。胸痛發(fā)生率也較高，多為胸膜痛，為肺梗死累及到胸膜所致。當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可引起一時(shí)性腦缺血，表現(xiàn)為暈厥，可為肺梗死的首發(fā)癥狀。另外，還可表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速和血壓下降，危重者可發(fā)生猝死。肺栓塞、急性心肌梗死、夾層主動(dòng)脈瘤，都可表現(xiàn)為劇烈胸痛，并稱(chēng)為胸痛三聯(lián)征,在診斷上要注意鑒別,同時(shí)避免漏診和誤診。

四. 如何判斷是肺動(dòng)脈栓塞?

尸體解剖研究表明，肺栓塞誤診率高達(dá)70%。為提高急性肺栓塞的診斷率，便于及早治療，降低死亡率，國(guó)際上急性肺栓塞診療程序的新觀念和新思維：對(duì)于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺栓塞，只有這樣才能減少漏診和誤診。

1. CT肺動(dòng)脈造影（CTA）：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性和特異性均在95%以上，目前對(duì)急性肺栓塞可疑病例列為首選，并在就診24h內(nèi)完成。

2．下肢血管超聲檢查：肺栓塞的栓子主要來(lái)源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。因此，下肢深靜脈血栓形成對(duì)診斷肺栓塞有重要意義。

3．對(duì)血漿D-二聚體（D-Dimer）：如D-Dimer低于500μg/L，可排除急性肺栓塞診斷。D-Dimer是交聯(lián)的纖維蛋白代謝產(chǎn)物，急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加，敏感性高，但特異性不強(qiáng)。

4．超聲心動(dòng)圖檢查：經(jīng)胸或食管二維超聲心動(dòng)圖檢查能間接或直接提示肺栓塞的存在，是有價(jià)值的檢查方法。

五. 肺動(dòng)脈栓塞如何治療?

    肺栓塞治療原則：搶救生命，穩(wěn)定病情，使肺血管再通。

 1．溶栓治療
（1）主要應(yīng)用于急性肺動(dòng)脈栓塞的早期1周內(nèi)，越早越好。溶栓治療可以快速溶解栓子，迅速改善肺灌注，恢復(fù)血流通氣比例，增加有效氣體交換，最終減少肺栓塞的病死率。目前經(jīng)美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)可以用于肺栓塞治療的溶栓藥物有鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原活化劑(rt-PA)。但溶栓治療的重要并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，危及生命。
（2）溶栓治療的絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性?xún)?nèi)出血及近期顱內(nèi)自發(fā)出血。相對(duì)禁忌包括：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科及眼科手術(shù)；難于控制的高血壓(>180／110 mmHg)；近期心肺復(fù)蘇史；血小板計(jì)數(shù)<100×109／L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。

 2．手術(shù)治療

（1）急性肺栓塞手術(shù)治療主要是肺栓子取出術(shù)。手術(shù)指征：肺掃描和肺動(dòng)脈造影明確的大塊肺栓塞。致死性肺栓塞十分兇險(xiǎn)，特別是大塊肺栓塞，病死率高達(dá)70%以上，但如果搶救及時(shí)，明確手術(shù)指征后積極手術(shù)治療，病死率可控制在20%左右。

（2）肺栓塞后可有導(dǎo)致慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓（CTPH），與肺栓塞的病理過(guò)程關(guān)系密切，肺動(dòng)脈壓超過(guò)30mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，5 年存活率為30%，如果肺動(dòng)脈壓超過(guò)50mmHg，5 年存活率僅有10%。肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（PTE）對(duì)于近段肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫可以大大降低肺動(dòng)脈壓，減少呼吸功能不全，改善右心狀況，是治療慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的主要措施。PTE 的開(kāi)展及該手術(shù)的死亡率降低，較大地改變了慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者的預(yù)后。

3．抗凝治療：肺栓塞患者通常有凝血機(jī)制或功能異常，因此需要終生抗凝治療，如肝素、低分子肝素或華法林。

六. 外科手術(shù)治療肺動(dòng)脈栓塞效果如何?

（1）致死性肺栓塞十分兇險(xiǎn)，特別是大塊肺栓塞，病死率高達(dá)70%以上。如果及時(shí)`行急性肺栓塞栓子取出術(shù)，病死率可控制在20%左右。

（2）可以防止急性肺動(dòng)脈栓塞演變?yōu)槁匝ㄐ苑蝿?dòng)脈高壓。

（3）肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓的較為確切的、主要的治療方法，可以降低肺動(dòng)脈壓，減少呼吸功能不全，較大地改變了慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者的預(yù)后。

七. 目前國(guó)內(nèi)肺栓塞的診斷誤區(qū)

誤區(qū)1．肺栓塞的發(fā)生率很低：

   肺栓塞的癥狀與體征缺乏特異性，極易誤診其它疾病如：冠心病、胸腔積液、肺部感染等，減少誤診、漏診的首要條件是提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)：對(duì)于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺栓塞。國(guó)外報(bào)告生前確診率僅10%～30%，凡能及時(shí)作出診斷及治療的肺栓塞患者只有7%死亡，而沒(méi)有被診斷的肺栓塞60%死亡，其中33%在發(fā)病后第6小時(shí)內(nèi)迅速的死亡。因此，肺栓塞的早期正確診斷十分重要。應(yīng)提高對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，使肺栓塞患者能得到及時(shí)診斷、早期正確治療。

誤區(qū)2．肺栓塞的診斷很困難：

   在我國(guó)隨著醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)提高以及診斷手段提高，確診病例亦明顯提高。CT肺動(dòng)脈造影（CTA）：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性和特異性均在95%以上，同時(shí)具有無(wú)創(chuàng)性，目前對(duì)急性肺栓塞可疑病例列為首選，并在就診24h內(nèi)完成。

八. 目前國(guó)內(nèi)肺栓塞的治療誤區(qū)

誤區(qū)1．所有的肺栓塞病人都要溶栓治療

目前溶栓治療是治療急性PE的重要而有效的措施，傳統(tǒng)的溶栓指征是：大塊肺栓塞或肺栓塞伴循環(huán)衰竭者。但近年來(lái)，許多學(xué)者對(duì)這個(gè)指征存有爭(zhēng)議，認(rèn)為溶栓與肝素抗凝比較，并不能降低大塊肺栓塞患者的復(fù)發(fā)率和病死率，且可增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),溶栓治療有絕對(duì)和相對(duì)禁忌癥。

誤區(qū)2．外科治療病死率高。

     傳統(tǒng)上，伴有休克的大塊肺栓塞、患者處在不穩(wěn)定狀態(tài)下、內(nèi)科治療失敗或有溶栓禁忌證不宜內(nèi)科治療者，才考慮外科血栓清除術(shù)。這也是急性肺栓塞外科手術(shù)病死率居高不下的主要原因。實(shí)際上，目前體外循環(huán)技術(shù)已經(jīng)十分成熟，外科手術(shù)能將左、右肺動(dòng)脈主干及大的分支內(nèi)的血栓及時(shí)有效的清除，清除率可以達(dá)到80%，甚至100%，結(jié)合輔助呼吸，目前手術(shù)成功率可以達(dá)到80%。外科手術(shù)可以迅速改善肺灌注，恢復(fù)血流通氣比例，增加有效氣體交換；同時(shí)可以防止血管慢性阻塞，減少肺高壓的危險(xiǎn)。對(duì)于主肺動(dòng)脈或左、右肺動(dòng)脈主干有大塊血栓的急性肺栓塞患者，只要沒(méi)外科手術(shù)禁忌癥，目前都主張?bào)w外循環(huán)下行外科血栓清除術(shù)。

誤區(qū)3．肺栓塞病人一次性治愈，以后也沒(méi)事了。

    首先，無(wú)論是溶栓還是手術(shù)治療后，患者均應(yīng)該終生抗凝治療。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)肺栓塞預(yù)防的意義更重于治療，只有提高對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)程度，積極預(yù)防，才會(huì)明顯降低該病對(duì)病人造成的損害，其中，必要的抗凝治療是預(yù)防的關(guān)鍵。

八. 西心血管外科肺動(dòng)脈栓塞手術(shù)大概需要多少費(fèi)用? 如何聯(lián)系住院?

    西心血管外科肺動(dòng)脈栓塞手術(shù)治療的住院總費(fèi)用大約6萬(wàn)元（包括手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)等），住院總時(shí)間12天左右。

   西心血管外科肺動(dòng)脈栓塞手術(shù)治療有專(zhuān)門(mén)的精英團(tuán)隊(duì)，包括王紅兵教授、鄭奇軍副教授和多名醫(yī)學(xué)博士組成，成員80%有國(guó)外留學(xué)經(jīng)歷。目前臨床治療由鄭奇軍副教授和程亮博士具體負(fù)責(zé)，如果您需要咨詢(xún)，請(qǐng)通過(guò)以下方式和我們聯(lián)系：

鄭奇軍副教授 每周一下午門(mén)診13：00--16：00

程亮博士 每周五下午門(mén)診13：00--16：00

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