劉本勇1、2， 龐 秀 3指導(dǎo)：馮興華1(1．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院風(fēng)濕病科，北京 100053 ；2．北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3．山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院風(fēng)濕病科，濟(jì)寧 272600)通信作者：馮興華 ，Tel：(010) 88001132，E·mail：fxh2188@ sina．com

【摘要】馮興華教授認(rèn)為陰液不足、臟腑器官失其濡養(yǎng)是干燥綜合征(ss) 的主要病機(jī)，燥熱、熱毒是其病程中的一個(gè)重要病機(jī)，甚至貫穿該病始終 ；氣虛與 ss 發(fā)病關(guān)系密切 ，久病傷及血分致瘀血內(nèi)生 ，故滋陰潤(rùn)燥、清熱解毒、補(bǔ)中益氣、疏肝解郁、活血化瘀，是辨治 ss 的幾種治療方法 ，臨床以玄麥甘桔湯為主治療 ，但又強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療 ，不固守一方。

【關(guān)鍵詞】馮興華；干燥綜合征 ；老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

干燥綜合征 (Sjsgren ’s syndrom e ，SS ) ，是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。由于其免疫性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細(xì)胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床以唾液腺 和淚腺受損而出現(xiàn)口干 、眼干為主要特點(diǎn) ，除此之外尚有其他外分泌腺及其他器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。在我國(guó)人群的患病率因不 同的診斷而標(biāo)準(zhǔn)不同，為 0．29 ％ 一0．77 ％E1]，在老年人群中患病率為 3％ ～4％。本病女性多見(jiàn)，男女比為1：10 ～l：20。發(fā)病年齡多在 4O ～50 歲，也可見(jiàn)于兒童。該病起病隱匿，初期癥狀不明顯，或誤診或被診斷為其他疾病，往往到確診為 ss 時(shí)病程已有數(shù)年 ，有調(diào)查顯示 ：有 16．1％ 的患者曾長(zhǎng)期被誤診為其他疾病，高達(dá) 63．8％患者未被及時(shí)診斷。近年來(lái)中醫(yī)的辨證論治顯示 出了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。SS 屬于中醫(yī)學(xué) “燥痹”的范疇，而古代醫(yī)籍對(duì)其論述則多見(jiàn)于 “燥 證” “渴證 ” “痹 證” 等篇章中，如 《素問(wèn) ·至真要大論》云：“燥淫所勝，則霜霧清瞑??燥勝則干?！?/p>

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院馮興華教授 ，是國(guó)家級(jí)著名中醫(yī)風(fēng)濕病專家，從事風(fēng)濕病的臨床、科研、教學(xué) 40 余載，學(xué)識(shí)、經(jīng)驗(yàn)豐富。在治療 ss方面，馮教授用藥巧妙 ，方法靈活，并且中西融會(huì)貫通，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。筆者有幸跟隨左右學(xué)習(xí)，現(xiàn)將馮教授辨治 SS 的經(jīng)驗(yàn)概述如下。

1 滋陰潤(rùn)燥 ，復(fù)陰之不足。

馮教授從 SS 的主要 臨床表現(xiàn)分析，認(rèn)為陰液不足、臟腑器官失其濡養(yǎng)是該病的主要病機(jī)，屬于“燥證”的范疇?！额愖C治裁》說(shuō)：“燥有外因，有內(nèi)因。因乎外者，天氣肅而燥勝 ，或風(fēng)熱致氣分 ，則津液不 騰 ?? 因于內(nèi)者 ，精血奪而燥生 ，或服餌偏助陽(yáng)火 ，則化源日涸?！笨梢?jiàn) “燥證 ” 的原因有內(nèi)外之分 ：外者主要有外感燥邪 、火熱之邪，或風(fēng)寒濕邪日久化熱，燥熱損傷陰液；內(nèi)者主要因先天不足 、臟腑虛損 、情志過(guò)激化火 、過(guò)食辛溫燥熱之品等耗傷陰液，或因外傷、汗吐下過(guò)度等造成陰液亡失。

馮教授認(rèn)為，Ss 和五臟密切相關(guān) ，應(yīng)根據(jù)不同的臨床表現(xiàn) ，運(yùn)用不同的養(yǎng)陰之法 ，即采 用個(gè)體化治療。肺、脾胃陰虛者，當(dāng)養(yǎng)肺、脾胃之陰。脾胃，作為人體后天之本，運(yùn)化五谷精微以養(yǎng)全身 ；脾能升清 ，將水谷精微輸布至頭面諸竅 ；脾開(kāi)竅于口，其華在唇 ，在液為涎。若脾胃陰 虛 ，其臨床表現(xiàn)主要有口干少津、吞咽干食困難 、舌紅少苔或無(wú)苔?！胺螢樗显础?“肺主行水”，肺開(kāi)竅于鼻，肺臟通過(guò)宣發(fā)肅降的功能通調(diào)水道，將水液宣發(fā)散布于周身，同樣可以肅降水液走大腸，保證大便通暢。若肺陰虛，其臨床表現(xiàn)主要有鼻干、咽干 ，干咳少痰 ，舌紅少苔或無(wú)苔。脾胃屬土 ，肺為金 ，土生金 ，故久病勢(shì)必母病及子或者子病及母，故臨床治療應(yīng)當(dāng)母子兼顧。針對(duì)這類患 者 ，馮 教授以沙參麥冬湯、百合知母湯為主。

肝腎陰虛者 ，當(dāng)調(diào)補(bǔ)肝腎之陰。肝開(kāi)竅于目，肝陰不足 ，則淚液少 ，目失濡潤(rùn)。 “腎者 ，水臟 ，主津液”( 《素問(wèn) ·逆調(diào)論》)，若腎陰虛，必然影響津液代謝，尤其是唾液。齒為骨之余 ，腎主骨，若腎陰不足，牙齒失養(yǎng)，久則出現(xiàn)牙齒脫落。故肝腎陰虛的臨床表現(xiàn)主要有眼干少淚或無(wú)淚、耳鳴、腰膝酸軟 、牙齒片狀脫落 、脫發(fā)等癥狀。因肝腎同源 ，治療上應(yīng)兼顧 。針對(duì)這 類患者 ，馮教授以滋水清肝飲(熟地 15 g，當(dāng)歸 15 g，白芍 10 g，山萸 肉 10 g，茯苓 15 g，山藥 15 g ，柴胡 10 g ，山桅 10 g，丹皮 10 g等)、二至丸為主。

對(duì)于養(yǎng)陰潤(rùn)燥 ，以上方法可以某法為主 ，或相互結(jié)合，要根據(jù)病情實(shí)際靈活變通，不可拘泥于一隅。

2 清熱解毒 ，去邪之有余。

馮教授認(rèn)為 ，燥熱 、熱毒是 ss 病程 中的另一重要病機(jī)環(huán)節(jié)，甚至貫穿該病始終。人體精血、津液屬陰，陰虛則陽(yáng)盛，“陽(yáng)盛則熱”(《素問(wèn)陰陽(yáng)陰陽(yáng)應(yīng)象大論》)，故陰虛常常伴有不同程度的內(nèi)熱。如果病程日久，或久病失治誤治，或復(fù)感燥熱邪氣 ，內(nèi)熱之象更加明顯 ，最終導(dǎo)致 “燥盛成毒 ”的虛實(shí)夾雜局面。這里 的 “毒” 是指邪氣侵襲人體或內(nèi)生后不能及時(shí)解除的毒物，如果毒物淤積過(guò)多 ，邪氣如火上 澆油 ，亢盛之極 ，造成發(fā)頤(腮腺腫大)、瘰疬(淋巴結(jié)腫大)、毛發(fā)肌肉枯槁 、猖獗齲齒等嚴(yán)重癥狀 。所以清熱解毒是治療SS 的重要方法。

玄麥甘桔湯(玄參 10 g，麥冬 15 g，桔梗 10 g ，生母草 10 g等) 是馮教授治療 ss 的常用方劑，方中玄參 ，性苦、微寒，具有清熱滋陰、涼血解毒之功效；麥冬，微苦、微寒，可養(yǎng)陰生津；桔梗，性苦，可宣肺、祛痰、利咽；生甘草，性微寒，可清熱解毒 、祛痰。總此四味 ，共 奏滋陰潤(rùn)燥 、清熱解毒之功效 ，用于 SS 之 陰虛燥熱證 ，方證相符 。該方中藥味以苦寒為主 ，突出了清熱解毒在治療 SS 中的重要作用 。另外 ，肺胃熱盛者 ，佐以百合知母湯，加黃柏、黃連、桑白皮、薄荷等；肝經(jīng)熱盛者，佐以滋水清肝飲、密蒙花散；腮腺腫大等燥毒較盛者，應(yīng)當(dāng)遵循 “急則治其標(biāo)”的原則，運(yùn)用普濟(jì)消毒飲以清熱解毒。

3 補(bǔ)中益氣 。扶正以祛邪

馮教授指出，氣 虛與 SS 發(fā)病關(guān)系密切。原因如下：(1) “邪之所湊，其氣必虛”( 《素問(wèn) ·評(píng)熱病論》)，ss 發(fā)病過(guò)程中，氣虛必然存在。(2)李東垣在 《脾胃論》 日：“氣少作燥，甚則口中無(wú)涎。淚也津液，賴氣之升提敷布，使能達(dá)其所，溢其竅。今氣虛津不供奉 ，則淚液少也 ，口眼干燥之癥作矣?！奔礆馓摬荒茌敳冀蛞?，孔竅失養(yǎng)，出現(xiàn)干燥。(3) 津液匱乏，津液不能載氣；津血同源 ，津液受損血液同樣受損 ，血為氣之母 ，血虛不能載氣，故津血虧虛必然導(dǎo)致氣虛。所以氣虛關(guān)系到 SS 的發(fā)生以及發(fā)展。

《素問(wèn) ·經(jīng)脈別論》云： “飲入于胃，游溢精氣 ，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布 ，五經(jīng)并行 ，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！笨梢?jiàn)脾胃在水液代謝、輸轉(zhuǎn)方面起重要作用，脾氣虛弱則津液、血液生化不足 ，脾氣虛不能升散津液 ，最終均導(dǎo)致孔竅失養(yǎng) ，故健脾益氣也是治療 SS 的重要方法之一。

臨床中，很多患者來(lái)診時(shí)干燥癥狀不甚明顯，甚至沒(méi)有干燥癥狀，但多表現(xiàn)為乏力明顯。西醫(yī)檢查可能伴有白細(xì)胞減少 、貧血 、低鉀血癥、腎小管酸中毒等。對(duì)于這類患者 ，補(bǔ)氣不可或缺 。馮教授在臨證時(shí)予補(bǔ)中益氣湯或四君子湯加減。

4 疏肝解郁。從肝論治

馮教授強(qiáng)調(diào) ，七情過(guò)激致病會(huì)直接傷及五臟，導(dǎo)致臟器功能失調(diào) ，不能發(fā)揮正常的調(diào)節(jié)功能 ，亦會(huì)導(dǎo)致或加重 SS。如過(guò)思傷脾 ，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，脾不能正常地升清降濁，津液不能濡養(yǎng)五臟六腑；又如過(guò)怒傷肝，過(guò)怒致肝氣逆亂，或上升太過(guò)，或郁滯不行，肝主疏泄調(diào)達(dá)的機(jī)能喪失，則身體水液輸布不利，不能氤氳而滋養(yǎng)孔竅、皮毛 ，亦會(huì)出現(xiàn)口咽干燥等癥狀 ；過(guò)悲傷肺 ，悲則氣消 ，久之肺氣消耗 ，則乏力 、倦怠 ，氣短喘息。

情志由肝所主 ，肝 的疏泄作用是情志調(diào)暢的重要保障。結(jié)合臨床 ，馮教授創(chuàng)新性地提出 “痹病從肝論治”的理論，為 ss 的治療添加了新的思路。治療上，根據(jù)需要以柴胡舒肝散 、逍遙散加減 。

5 活血化瘀 。助津液通調(diào)

馮教授認(rèn)為，久病傷及血分 ，導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。本病發(fā)展至后期必然傷及血分 ，主要原因有 ：(1) 《醫(yī)學(xué)入門(mén)》云：“蓋燥則血澀而氣液為之凝滯 ，潤(rùn)則血旺而氣液為之流通。”津液虧損 ，而津血同源 ，血液漸漸耗損 ，血液艱澀難行 ，導(dǎo)致血脈不暢，《臨證指南醫(yī)案 ·燥》中 “燥為干澀不通之疾” 亦是此理。(2 ) 久病耗氣 ，氣虛則血行無(wú)力。(3 ) 久病 及 腎 ，腎 陽(yáng)不 足 ，溫化 能力減弱 ，陽(yáng)虛血凝。相反，血瘀同樣可以化燥，如 《血證論》講：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升 ”。說(shuō)明燥證不僅由陰液干涸導(dǎo)致 ，也可由血瘀所致 。故該病常呈現(xiàn) “不榮” “不通”共存的局 面。所以治療本病亦常養(yǎng)陰和活血同用，虛實(shí)同調(diào)。另外 ，ss 在病理上表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大以及淋巴細(xì)胞的大量聚集 ，唾液腺導(dǎo)管阻塞 ，馮教授認(rèn) 為此屬于 中醫(yī) “結(jié)聚” 的范疇 ，多因熱毒淤久所 致 ，故臨證治以清熱散結(jié)消腫 、活血化瘀為要 ，臨證 中馮教授主張以四物湯或桃 紅四物湯加減治療。

6 結(jié)語(yǔ)

馮教授認(rèn) 為 ，SS 病 機(jī) 復(fù) 雜 ，但 以陰虛燥熱 、氣陰兩虛、氣滯血瘀為主，治療上確立滋陰潤(rùn)燥、清熱解毒為本病的基本治法，選方以兼有養(yǎng)陰清熱之功效的玄麥甘桔湯為主。但強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，不固守一方，應(yīng)根據(jù)病情不同辨證用藥；同時(shí)注重藥物的現(xiàn)代藥理學(xué)研究，將傳統(tǒng)和現(xiàn)代相結(jié)合，擇優(yōu)選藥。馮教授強(qiáng)調(diào)在繼承先輩學(xué)術(shù)遺產(chǎn)的基礎(chǔ)上 ，融會(huì)貫通 ，舉一反三 ，發(fā)展理 論 ；同時(shí)反對(duì)將中西醫(yī)對(duì)立，主張相互借鑒，取長(zhǎng)補(bǔ)短。

參考文獻(xiàn)

[1] Strickland RW ，Tesar JT ，Berne BH ，et a1．The prevalenceof Sj~Jgren ’S syndrom e and associated rheum atic dis—easesin all elderly population (abstr) ．A rthritis R heum ，1984 ，27 ：s4 5 ．

[2] 張卓 莉 ．干燥綜 合征 [J]．中國(guó)當(dāng)代 醫(yī)學(xué)，2000 ，6(10 ) ：58-6 1．

[3] 何菁 ，劉栩，賈園，等 ．原發(fā)性干燥綜合征患者就醫(yī)及診斷延誤情況調(diào)查 [J]．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009(20)：47 99 4 80 o ．

作者簡(jiǎn)介：劉本勇，男，28 歲，博士研究生在讀。研究方向：風(fēng)濕病的 中醫(yī)藥治療。

(收稿 日期 ：2013-08-08)