病例：

患者，女，29歲。

主因進(jìn)行性痛經(jīng)4年，正常性生活，未避孕未孕2年就診。

現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，4年前因意外妊娠行人流手術(shù)。手術(shù)后，她的經(jīng)期延長至7～8天方可徹底干凈，月經(jīng)前2～3天開始出現(xiàn)下腹隱痛，行經(jīng)時(shí)疼痛最明顯，尤以經(jīng)期前3天為甚，經(jīng)期過后疼痛可明顯緩解。同房時(shí)亦有下腹痛癥狀。2年來未避孕一直未孕。性生活正常。無陰道不規(guī)則出血及其余不適。

患者自發(fā)病以來體重?zé)o明顯變化，大小便正常。

既往史：健康。

月經(jīng)婚育史：14歲初潮，月經(jīng)尚規(guī)律，3～5天/26～30天，輕微痛經(jīng)，可忍。22歲結(jié)婚，丈夫身體健康，G1PO，未避孕。家族史無特殊。

婦科檢查：外陰：已婚未產(chǎn)式；陰道：通暢，軟，少量白色分泌物；宮頸：光滑；宮體：捫及不滿意；附件：左側(cè)附件區(qū)可觸及7cm×6cm囊性包塊，右側(cè)附件區(qū)可觸及4.5cm×5.5cm囊性包塊，活動性均較差，與子宮界限不清。

輔助檢查：

婦科彩超：子宮后位，大小7.2cm×5.5cm×3.2cm，回聲均勻，左側(cè)附件區(qū)可探及7cm×6cm無回聲區(qū)，右側(cè)附件區(qū)可探及5cm×6cm囊性包塊，內(nèi)見密集光點(diǎn)。CA125：86mIU/L。

血常規(guī)、CRP正常。

思考問題：

1、該患者的初步診斷是什么？

2、治療方案是什么？后續(xù)如何處理？

●該患者的病例特點(diǎn)：

（1）29歲女性患者，主訴“進(jìn)行性痛經(jīng)4年，正常性生活，未避孕未孕2年”；

（2）4年前曾行人工流產(chǎn)術(shù)；

（3）術(shù)后發(fā)生月經(jīng)改變，痛經(jīng)加重；

（4）出現(xiàn)性交痛；

（5）婦科檢查：左側(cè)附件區(qū)可觸及7cm×6cm囊性包塊，右側(cè)附件區(qū)可觸及4.5cm×5.5cm囊性包塊，活動性均較差，與子宮界限不清；

（6）婦科彩超：左側(cè)附件區(qū)可探及7cm×6cm無回聲區(qū)，右側(cè)附件區(qū)可探及5cm×6cm囊性包塊，內(nèi)見密集光點(diǎn)。CA125：86mIU/L。

●初步診斷：

1、子宮內(nèi)膜異位癥:

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫

盆腔子宮內(nèi)膜異位？

2、繼發(fā)不孕

●痛經(jīng)的治療原則：

（1）合并不孕或附件包塊者，首選手術(shù)治療；
（2）未合并不孕及無附件包塊者，首選藥物治療；
（3）藥物治療無效可考慮手術(shù)治療。

因此，該患者的治療方案為:腹腔鏡探查+輸卵管通液術(shù)。

術(shù)中所見如圖：

術(shù)中行雙側(cè)囊腫剝除+輸卵管通液+盆腔內(nèi)異癥電灼術(shù)。通液顯示雙側(cè)輸卵管通暢。術(shù)后病理示：雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔子宮內(nèi)膜異位。

此患者的ASRM評分是102分，EFI標(biāo)準(zhǔn)評分是5分。

手術(shù)后的處理：參考子宮內(nèi)膜異位癥的診治流程，考慮該患者為IV期子宮內(nèi)膜異位癥。建議：使用GnRH-a預(yù)處理3～6個(gè)月后IUI，積極試孕。

但實(shí)際情況是：與患者充分溝通后，患者希望自然受孕，故予以GnRH-a治療3個(gè)月。之后積極試孕。試孕1年后未果，來院復(fù)診。復(fù)查婦科超聲，提示：左側(cè)附件區(qū)一4cm×5cm囊腫，內(nèi)見密集光點(diǎn)，考慮巧克力囊腫（見下圖）。診斷考慮卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)。

由于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除手術(shù)，不可避免地造成卵巢組織的丟失，內(nèi)異癥本身對卵巢功能的破壞以及手術(shù)后卵巢創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)等，都會造成術(shù)后卵巢儲備功能的降低。故不孕患者腹腔鏡手術(shù)前，應(yīng)全面評估考慮手術(shù)對卵巢儲備功能的影響。對于復(fù)發(fā)性囊腫，綜合檢查情況考慮惡性可能性不大的前提下，不建議反復(fù)手術(shù)，首選輔助生殖技術(shù)治療。研究顯示，再次手術(shù)后妊娠率僅為初治的1/2，故建議首選囊腫穿刺術(shù)及輔助生殖技術(shù)治療。而輔助生殖技術(shù)治療：包括超促排卵（COH）-宮腔內(nèi)人工授精（IUI）、IVF-ET，具體方案需根據(jù)患者的具體情況選擇。輔助生殖治療之前建議評估卵巢功能，卵巢功能好的建議IUI ，卵巢功能不好則建議IVF-ET。

該患者的實(shí)際處理是：囊腫穿刺后IVF-ET。之后順利宮內(nèi)妊娠。